学生心理健康状况排查表
学校学生心理健康状况排查表
学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。
本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。
在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。
在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。
总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。
其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。
针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。
同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。
最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。
班主任XXX签字。
学生心理健康状况表
1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。
2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。
3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。
4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。
5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。
6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。
7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。
8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。
9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。
10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
中小学生心理健康状况普查表
中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。
本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。
(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。
学生心理健康状况排查表
学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。
为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。
2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。
3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。
3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。
4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。
5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。
相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。
6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。
以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。
---（800字）---。
学生心理健康总体状况排查月报表
学生人数
男生
女生
城镇学生
农村学生
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
学院学生心理健康总体状况
心理教育工作记录
本月对心理普查中筛选出的心理问题学生，有心理/精神疾病家族史、诊疗史，以往出现过心理危机，日常需定期关注等重点学生进行排查后，
心理问题严重学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等）
相关家族史、疾病史、诊疗史、服药史
干预措施
效果评估
注：须在本表后附本月心理问题严重学生谈话记录。
填表人：主管领导：学院公章：
四年级小学生心理健康排查表
系统脱敏训练
通过导入式或自我想象的方式让该生去想象犯错误后的后果,这样多次的反复后,自觉地对自己的言行加以控制,降低犯错率。
第三阶段
提供学习榜样
提供可模仿的老师,同学的榜样示范来增强行为的认知.如把该生跟优秀学生编在一起坐,编在一个学习活动小组。
教育效果
从结果来看，矫治基本上是成功的，当然对其教育与帮助还将持续下去。家庭、学校、环境教育对青少年的影响的确是非常大的，提高家长的文化素质和我们教师自身的各方面素质尤为重要。
第三阶段
参与各项管理，不断自信自强。
在班级中，我们提倡“值日班长”，让学生充分自主，不断自律、自信、自强。她在每一次轮值时都非常认真地完成工作，同学们都觉得她是个认真的学生，同时她对自己、对同学、对事情的看法有了明显的变化，她不再沉沦在自卑之中，更多展现出来的是一种自信、自强。
教育效果
进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，课堂作业能按时有质量的完成了，上课时也开始举手发言了，在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，现在有了朋友，下课经常和朋友一起做游戏，人开朗了很多。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映她在家也活泼了很多。
第二阶段：
进行多元评价，促进其自信。
开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短。让她通过自评、小组评，在评价中她从他人的肯定中得到了满足，获得了自信；在自我批评中，学会反省，逐步完善自己。为了调动她的自我教育意识，每个月都给她以正确的评价，把她突出的进步告诉她的父母，使其家长对她更有信心，同时从家庭方面给与正确积极的评价。这样充分调动了她的积极性，使她在评价中自我激励，迸发个人力量，不断自律、自信、自强。
小屯小学学生情绪健康状况排查表
小屯小学学生情绪健康状况排查表
目的：
本表格旨在了解小屯小学学生的情绪健康状况，以帮助学校采取相应的措施促进学生的心理健康发展。
填写须知：
1. 请家长根据实际情况如实填写以下问题。
2. 调查结果将仅用于学校相关工作，保密处理。
3. 请如实填写，不需要写上学生的姓名。
问卷内容：
1. 学生的整体情绪状态如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
2. 请简要描述学生的情绪状况，例如是否经常焦虑、抑郁等。
（填写文本）
3. 学生在家庭环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
4. 请简要描述学生在家庭环境下的情绪特点。
（填写文本）
5. 学生在学校环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
6. 学生在学校环境下是否遭受欺凌或其他不良行为？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 如果回答上一题是，学生是否通知过老师或学校相关人员？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 学生是否正在接受心理健康辅导或治疗？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 如果回答上一题是，学生正在接受何种心理健康辅导或治疗？（填写文本）
10. 请提供其他您认为重要的关于学生情绪健康方面的信息。
（填写文本）
感谢您的配合与支持！。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
11.中小学心理健康排查表
排查时间：年月日排查人：
排查事项排查要点Βιβλιοθήκη 排查出的隐患采取的措施
学习心理
1、学业成绩不理想，压力大；2、有弱科，持续不能进步；3、缺少学习方法。
同学关系
1、矛盾隐患；2、早恋倾向；3、持强凌弱；4、带餐带物。
家庭矛盾
1、家庭逆反矛盾；2、离异家庭；3、家长缺乏教育方法；4、管理过于严格。
青 春 期
1、生理变化；2、逆反心理；
疫后综合征
1、心理脆弱，生命健康忧虑；
2、不适应学校生活。
师生矛盾
1、纪律管理；2、作业3、其他矛盾隐患。
社会矛盾
1、校外人员交往；
2、财务安全。
其他矛盾