颅内动脉瘤

病因
• 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄 弱而又承受血流冲击力最大有关。 • 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤； 占10%～18%。 • ３.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～ 2.0%。 • ４.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。
血管造影
• （1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以 便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴 发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。 • （2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。 • （3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤 较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉 挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。
并发症
• 1.脑血管痉挛 • 2.动脉瘤破裂出血 • 3.颅内压增高
脑血管痉挛
• 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重 并发症之一，发生率占约30%~50%。发生 率与出血后的临床病情呈正相关。常发生 于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后 发生，持续10~15d消退
临床表现
• 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑 功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重， 昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化 时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外， 脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD （经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血 流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对 脑血管痉挛的诊断也有帮助。
治疗
• ①3H疗法:扩容、升压、血液稀释 扩容:CVP 7~10cmH2O 升压:比正常血压升高40~60mmHg 血液稀释:HCT30%~35% • ②钙离子拮抗剂:尼莫地平
动脉瘤破裂出血
• 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再 出血。死亡率为40%~65%。为防止再出血，对病 情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗； 对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治 疗是目前认为较有效的方法。
血管内栓塞术
概念
• 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或 颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入 微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管 送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将 动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。
介入治疗颅内动脉瘤方法
• • • • • 1、动脉瘤直接囊内栓塞 2、支架辅助治疗 3、球囊辅助治疗 4、微导管辅助治疗 5、载瘤动脉闭塞
• 女,64岁
• 右颈内动脉海绵窦瘘
• 女，54岁
• 左颈内动脉瘤，右颈内巨大动脉瘤 • 行左颈内动脉瘤栓塞术+右颈内动脉闭塞术
• 女，65岁
• 左颈内动脉重度狭窄，左颈内后交通动脉 瘤 • 左侧颈总/颈内动脉重度狭窄球囊扩张支架 置入术+颅内动脉瘤栓塞术
临床表现
• 1.出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的 原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐， 意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。 亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。
临床表现
• 2.非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多 与动脉瘤的体积和部位有关。 (1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹， 眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤 见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出 血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体 束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。
颅内动脉瘤简介
• •
北京友谊医院平谷医院 神经外科 张云鹏
概述
• 颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分， 是引起自发性蛛网膜 下腔出血的最常见原 因。病因尚不甚清楚， 但以先天性动脉瘤占 大部分。任何年龄可 发病，30－60岁常见。 ８０％发生于脑底动 脉环前半部。
脑底动脉环 （Willis环）
支架(Stent) +线圈(Coil)
宽颈、宽基底动脉瘤
Stent + coils
介入治疗优点
• 1.微创、损伤小。
• 2.手术时间短，康复快
• 3.可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤，可同 时治疗伴有狭窄的动脉瘤
我科神经介入发展
• 我科于2014.9月由沈俊岩主任带领开展神经 介入。 • 全脑血管造影230余例 • 颅内动脉瘤栓塞68例 • 颅内血管支架植入术23例
影像学表现
CT表现
• 在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内 出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部 位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多； 后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤 则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大 动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动 脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈 边界光滑的均匀一致增强。
治疗
• 手术治疗
• 介入治疗
目的
• ①防止或减少动脉瘤出血的机会； • ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能保碍。
手术方式
分直接手术与间接手术两类：
• ①直接手术：动脉瘤颈夹闭术
• ②间接手术：指结扎颈部动脉的手术 •
颅 内 动 脉 瘤 术 中 模 拟 图
颅内动脉瘤术前和术后 DSA
Hunt分级：
• Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。
• Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显， 可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。
• Ⅲ 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统 障碍和颅内压增高表现。 • Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、 浅昏迷和颅内压增高表现。 • Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳 孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。
颅内压增高
• 颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高， 有下列情况时亦可引起颅内压增高。 （1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞 （2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。 （3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连 而导致交通性脑积水时。 （4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。 (5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊 液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增 高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一。
• 女,65岁。
• 右侧脉络膜前动脉动脉瘤，左侧颈内动脉 后交通段动脉瘤
• 女,53岁。
• 前交通动脉宽颈动脉瘤
• 女,67岁。
• 双侧颈内动脉起始部闭塞，基底动脉分叉 处宽颈动脉瘤
• 男,59岁

• 基底动脉宽颈动脉瘤，约6×6×3mm大小 ，左侧椎动脉汇入动脉瘤内。
Willis环
• 连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合
• 组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈 内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、双侧大脑后动 脉近侧段
Willis环
• 在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及 第三脑 室下方，围绕垂体柄和乳头体; • Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完 整
完整Willis环
• 1右侧大脑前动脉A1 • 2左侧大脑前动脉A1 • 3前交通动脉 • 4右侧后交通动脉 • 5左侧后交通动脉 • 6右侧大脑后动脉P1 • 7左侧大脑后动脉P1 • 8基底动脉顶端
形态和大小
• 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏 斗形）梭形及壁间动脉瘤。 • 大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm