腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断

压迫该侧的脊神经根，致受压的脊神经根变扁， 产生炎性水肿，变性，甚至与突出的椎间盘产生粘 连，出现相应的神经根支配区放射性疼痛、感觉和 功能障碍等神经受压症状。纤维环破裂，髄核突出 后，椎体间位置改变，椎间隙变窄，椎间韧带松弛， 致使椎间小关节错缝，引起小关节炎从而又加重腰 痛症状。
【临床表现与诊断】
脊柱结核的MRI图片
脊柱结核伴脓肿MRI图片
4. 脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别
4.1. 脊柱血管瘤
骨血管瘤为起源于血管的良性骨肿瘤，脊 柱是骨血管瘤好发部位。脊柱血管瘤在脊柱肿 瘤中约占2％～3％。脊柱血管瘤发病部位以胸 椎多见，腰椎次之，颈椎及骶椎最少。病例中 以中年女性多见。
椎管内按病灶位置可分为硬膜外肿瘤、 髓外硬膜内肿瘤、髓内肿瘤。硬膜外肿瘤以 脂肪瘤、血管瘤多见；髓外硬膜内肿瘤主要 有神经纤维瘤、神经鞘瘤；髓内肿瘤主要以 室管膜瘤多见。
5.1. 终丝脂肪瘤
椎管内脂肪瘤少见，约占椎管内肿瘤的1％， 多见于儿童及青少年。而发生于腰骶管终丝 的脂肪瘤更少。
【临床表现与诊断】
反复发作的腰痛伴坐骨神经痛是本病的主要症 状。20～40岁男性多见。
80％～90％患者脊柱有明显的“S”形侧弯； 椎旁压痛，用力按压或叩击时疼痛向患侧下肢 放射甚至到足跟部； 直腿抬高试验（＋）、直腿抬高加强试验（＋ ）、曲颈试验（＋）、仰卧挺腹闭气试验（＋）、 腘神经牵拉试验（＋）、股神经牵拉试验（＋）、 坐位伸膝试验（＋）；
腰椎多个神经纤维瘤MRI图片
5.3. 神经鞘瘤
神经鞘瘤好发年龄为20～50岁，好发部 位包括头、颈、四肢屈侧面、躯干、纵膈和 后腹膜的软组织，较典型的病例为发生于脊 神经后根的神经鞘瘤，产生一系列感觉、功 能异常。
【临床表现与诊断】
椎管内神经鞘瘤的首发症状为疼痛，多为神经 根性疼痛，持续于病的全过程，劳累及咳嗽时加重； 除肿瘤所致的局部腰痛外，多伴有马尾神经支配区 放射性疼痛，发病早期疼痛向一侧下肢放射，当肿 瘤增大累及多处马尾神经时，疼痛向两下肢放射， 若肿瘤位于马尾下部，疼痛则向会阴部放射；椎管 内神经鞘瘤病程缓慢，体息或其它物理治疗不能使 症状缓解，有持续加重趋势；夜间疼痛加剧、不能 平卧，半卧位或下地活动后可能减轻。
４).寒性脓肿 应仔细检查，如怀疑可作穿 刺。
MRI表现：常发生于相邻两个椎体；椎体发生楔 形变；当冷脓肿形成时在T1加权像上为低信号，在 T2加权像上为高信号：当钙化形成时在T1加权像上 为等信号，在T2加权像上为低信号；常可见冷脓肿 压迫硬膜囊。
脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别要点
症状与体征
辅助检查
非典型血管瘤指肿瘤几乎占据整个椎体，受 累椎体因重力而压缩变扁，典型的栅栏状表 现不存在，代之以信号相对均匀的占位，肿 瘤边缘模糊不清，受累椎体前后径变宽，可 突入椎管而压迫脊髓或马尾，在T2加权像上， 椎体占位的信号TE的延长而逐渐增高。
颈4椎体血管瘤MRI图片
4.2. 脊柱转移癌
任何恶性肿瘤，不论癌或肉瘤均可转移 至骨，以癌为多见。转移性骨肿瘤在恶性骨 肿瘤中甚为常见。有时由于原发性肿瘤非常 隐蔽，转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现。 转移的途径有：直接侵犯、血行转移和淋巴 转移。脊柱转移以脊柱静脉型转移为主。
【临床表现与诊断】
患者既往有肿瘤病史，或机体其他部位患 有未发现者肿瘤 ；
有胸腹部 无缓解。 束带感或 受累神经 肌肉萎缩。
提 示 有 特 提示有脊 征 性 肿 瘤 柱破坏等 征象。 肿瘤征象。
无胸腹部 缓解。 束带感或 受累神经 肌肉萎缩。
多示正常。 无脊柱破 坏征象。
5、椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别
椎管内肿瘤是引起腰腿痛的原因之一，临 床上并非少见。胸腰段的肿瘤症状和体征与 腰椎盘突出症极为相似。
提示有椎体 破坏征象或 合并有椎旁 脓肿。
腰椎间盘 多数表现为 突出症 精神不佳，
而无全身中 毒症状。
“S”形侧弯。 椎旁压痛， 多示正 用力按压或 常。 叩击时疼痛 向患侧下肢 放射甚至到 足跟部；无 静息痛表现； 腿痛重于腰 痛。
无椎体破 提示无椎体 坏征象； 破坏征象或 腰椎侧弯、 合并有椎旁 病变部位 脓肿；而有 椎间隙可 椎间盘突出 能变窄、 或膨出征象。 腰部生理 弧度发生 变化。
神经纤维瘤病II型诊断标准：1.两侧性听神 经瘤；2.一级亲属患有此病加上单侧听神经 瘤，或加上以下两种肿瘤如雪旺细胞瘤、神 经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤等。
神经纤维瘤病II型MRI表现：最常见是听神 经雪旺细胞瘤，其次是三叉神经瘤及其它脑 神经瘤。听神经瘤在T1加权像上呈低信号， 在T2加权像上呈中高信号，增强扫描呈不均 匀强化。
脂肪瘤伴脊髓栓系MRI图片
5.2. 神经纤维瘤病
神经纤维瘤病是神经皮肤综合症中最常 见的一种疾病，它可分为两个亚型，即I型和 II型。
【临床表现与诊断】
神经纤维瘤病I型诊断标准（符合2条或2 条以上即可）：1.6个或超过5mm大的牛奶咖 啡斑。2.一个丛状神经纤维瘤，或2个或更多 神经纤维瘤。3.2个或更多色素沉着性虹膜错 构瘤。4.腋部或腹股沟区斑。5.视神经胶质瘤。 6.一级亲属患有神经纤维瘤病I型。7.特征性 骨病变，如叠骨大翼发育不全、假关节等。
X线检查有时可见腰椎侧弯、病变部位椎间隙 可能变窄、腰部生理弧度发生变化。
大多数患者有上述表现，但也有不典型者，CT 或MRI检查有进一步确诊意义。
MRI表现为：在T1加权像上，椎间盘突出表现 为局部性后突，信号强度常与无变性的椎间盘中央 部分相同；在T2加权像及质子密度加权像上，椎间 盘为中等偏高信号；椎间盘突出或者轻度变性时， 椎间盘则可能表现为中等或低信号。
腰椎、骶椎转移瘤MRI图片
脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点
临床表现
辅助检查
疼痛感 神经症状 神 经 阻 滞 血液检查 MRI 是否缓解 疼痛
脊柱肿瘤
疼痛日轻 夜重；有 静息痛； 疼痛以腰 痛重于腿 痛。
腰椎间盘突 出症
无疼痛日 轻夜重及 静息痛表 现；疼痛 以腿痛重 于腰痛。
腰椎简易解剖结构图
腰椎间盘突出症MRI表现
3. 脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别
脊柱结核是骨关节最为常见的疾病之一， 发病部位以腰椎最为多见，胸椎次之，颈椎 较为少见，骶尾部很少见。因为临床表现， 容易误诊为腰椎间盘突出症。
【临床表现与诊断】
全身症状 早期无明显症状，活动期则 出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中 毒症状。
今天我们主要对脊柱结核、脊柱肿瘤与腰 椎间盘突出症的鉴别诊断进行探讨。
2. 腰椎间盘突出症
又名腰椎间盘纤维环破裂、髄核突出症。 指腰椎间盘发生退行性变，再因某种原因纤 维环部分或完全破裂，连同髄核一并向外膨 出，并压迫神经或脊髓，主要特征为腰痛伴 一侧或双侧坐骨神经放射性疼痛，本症为腰 痛的常见原因之一。
转移灶出现的时间与原发肿瘤的性质不同 而长短不一，肿瘤恶性程度越高，年龄越小， 发生转移越早；
脊柱转移的主要临床表现为疼痛。病初多 为局部间歇性胸背痛，继而逐渐变为持续性 剧痛，夜间尤甚。
MRI表现：椎体转移灶延长了T1、T2弛 豫时间，转移灶在T1加权像上的信号比正常 骨髓低，在质子密度加权像上呈中等信号， 在T2加权像上呈高或中等信号；脊柱破坏常 伴附件骨质破坏；椎旁肿块；脊柱转移不侵 及椎间盘；脊柱转移常引起脊髓压迫；脊髓 的髄内转移是相当少见的，脊髓转移常伴脊 髓空洞症。
【临床表现与诊断】
小的脊柱血管瘤多无症状。随着肿瘤的 增大，疼痛为最早出现的症状。发生压缩性 骨折或向椎管扩张的血管瘤，由于造成对脊 髓或神经根的压迫，可表现有轻至重度的脊 髓神经功能障碍，包括神经根疼痛，感觉、 运动障碍，大小便失禁等，甚至截瘫。
MRI表现：典型血管瘤表现为横断面T1加权像上 累及椎体一侧或整个椎体的不均匀占位，椎体外形 正常或轻度膨胀，低信号区可见代表增粗骨小梁的 多个更低的点状信号，在横断面上成网络状，矢状 面病变层面可见受累椎体有纵行排列的栅栏状异常 信号区，低信号的骨小梁与高信号的脂肪平行相隔；
单纯腰骶管内脂肪瘤，如不伴终丝马尾浸润、 牵拉，一般无明显临床症状。绝大多数脂肪 瘤合并有栓系综合症（脂肪瘤型脊髓栓系综 合症），临床表现较为复杂，有腰骶部皮肤 凹陷，多毛发、腰背部疼痛、马蹄足、会阴 区疼痛、脊柱侧弯等，都是常见的表现。大 小便失禁，说明脂肪瘤已侵犯到圆锥。
MRI表现：在T1加权像和T2加权像上均表 现为腰椎管内均匀高信号的占位，高信号的 椎管脂肪瘤通过椎板裂与腰骶部皮下脂肪形 成瘤柄连接，椎管内脂肪瘤组织分别包绕圆 锥或马尾终丝，脂肪瘤与脊髓、马尾之间无 明确界线，在矢状面T1加权像上可清晰显示 脂肪瘤引起的脊髓低位，横断面上可显示通 过椎板裂的脂肪瘤柄连接椎管内、腰骶部皮 肤下的脂肪。
痛。随着影像学的高度发展，临床医生对其产 生过分依赖，而忽视了病史的询问和临床症状、 体征的仔细检查，容易对与腰椎间盘突出症具 有相似症状的脊柱病变产生误诊。查阅99年至 今的132篇有关此类文献，容易误诊病变有骶 髂关节疾病、盆腔出口综合征、犁状肌综合征、 L3横突综合征、腹膜后肿瘤、股骨头缺血性坏 死、椎管狭窄、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊 柱肿瘤等15种疾患，其中有6篇文章报道了32 例脊柱结核患者误诊为腰椎间盘突出症，有 128篇文章报道了717例脊柱肿瘤患者误诊为椎 间盘突出症。
腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断
成都体育学院附属体育医院 叶锐彬
1. 前言
腰椎间盘突出症是指腰椎部位的椎间盘突 出椎管或椎间孔，压迫神经根或马尾，引起 腰痛，下肢放射痛或间隙性跛行，双下肢无 力、疼痛等一系列症状的骨科常见病。腰腿 痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，其临 床体征主要包括腰腿痛，且腿痛重于腰痛， 腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛，按 神经分布区域的皮肤感觉麻木，直腿抬高较 正常减少50％，并兼或有好腿抬高试验阳性； 而脊柱病变则多见腰痛重于腿痛、腰部静息
全身表现
脊柱结核
早期无明显 症状，活动 期则出现食 欲不振、消 瘦、午后潮 热、盗汗等 中毒症状。
脊柱外形 疼痛 血象
形成角状后 突畸形。
局 部 痛 为 主 ，血沉增 患 处 可 有 压 快。 痛、叩击痛 及放射痛； 有夜间疼痛 加重及静息 痛表现；腰 痛重于腿痛。
X线检查 CT或MRI
有椎体破 坏征象， 椎间隙变 窄。
局部症状和体征 １).Hale Waihona Puke Baidu痛 局部痛为主，于劳动、咳嗽时加 重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。 ２).脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后，形成 角状后突畸形。为脊柱结核所特有。
３).肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎 结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时 明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故 拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、 屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾 地上的东西。
MRI表现：在T1加权像上呈低或中等信号， 在T2加权像上呈不均匀的高信号。
神经纤维瘤病I型MRI表现：最常见的中枢神经 系统肿瘤是视神经胶质瘤，约占15％，可累及一侧 或两侧，通常延长至视交叉，大多数是低级星形细 胞瘤。其在T1加权像上呈低或中等信号；在T2加权 像上呈高等信号；增强扫描绝大多数无强化，或轻
度强化，偶尔也可明显强化。丛状神经纤维瘤是神 经纤维瘤病I型的特征性表现，约见于1／3患者，表 现为多发性扭曲、蠕虫样肿块，通常沿周围神经轴 分布。其在T1加权像上呈相对于肌肉的等信号；在 T2加权像上呈明显高信号；增强扫描明显强化。80 ％患者颅内非肿瘤性的错构瘤病变，主要位于基底 节、视辐射、脑干等。位于基底节的病变在T1加权 像上呈明显高信号。
【病因病理】
从20～30岁开始，椎间盘逐渐产生退行 性变。轻微损伤不断作用于椎间盘，在椎间 盘退行性变的基础上，加上某次腰部外伤， 即可使纤维环破裂而发病。在早期突出物较 小，仅使后纵韧带隆起增加其张力造成腰痛。 到后期，突出物逐渐增大，经后纵韧带的一 侧或两侧突入椎管，而此处也为脊神经穿出 椎间孔的部位，突出的椎间盘组织刺激或压