护理风险评估及常用评估量表应用精选ppt
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临床常用护理评分PPT课件
常用的跌倒风险评分工具
Morse跌倒评估量表
01
通过评估患者的病史、症状、体征等多方面因素，预测患者跌
倒的风险级别。
Hendrich跌倒风险评估模型
02
该模型包括意识状态、既往跌倒史、排泄、活动能力、药物使
用等多个评估项目。
平衡功能评估
03
通过观察患者的平衡能力，如站立、行走等动作，评估其跌倒
风险。
跌倒风险评分的临床应用
筛查高风险患者
利用评分工具对患者进行初步筛查，识别出跌倒高风险患者。
制定个性化护理计划
根据患者的评分结果，制定针对性的护理计划，包括加强巡视、 提供辅助器具等。
监测跌倒发生率
通过定期评估患者的跌倒风险，监测跌倒发生率的变化，评价护 理效果。
跌倒风险评分的预防措施
01
02
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生率。
护理评分在病情监测中的应用
动态监测病情变化
通过定期对患者进行护理评分，医护人员可以动态监测患者的病 情变化，及时调整治疗方案和护理措施。
评估治疗效果
护理评分的变化可以反映患者的治疗效果，为医护人员提供客观的 评估依据。
及时发现并处理护理问题
在病情监测过程中，医护人员可以通过护理评分及时发现并处理潜 在的护理问题，确保患者的安全。
普通病房
用于对普通病房患者进行 定期评估，及时发现患者 病情恶化的迹象。
早期预警评分的注意事项和干预措施
注意事项
评分时应确保数据的准确性和可靠性， 避免主观臆断和误判；对于不同年龄段 、不同病情的患者应采用相应的评分工 具进行评估。
VS
干预措施
根据评分结果采取相应的干预措施，如加 强监测、调整治疗方案、进行必要的检查 等；对于评分较高的患者应及时向上级医 生汇报并采取更加积极的救治措施。
护理风险评估及填写要求_PPT课件
不能分期压疮
• 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂 皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后 才能确定。但不要移除足跟处作为“皮肤天然保 护层”的结痂。
常用压疮评估表
• 临床护理实践指南（2011版） • 1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005） • (沃特洛 ) • 2.Norton压疮危险因素评估表 • (诺顿 ) • 3.Braden压疮危险因素评估表 • (布雷登）
护理风险评估
• 什么是护理风险？ • 存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均
可直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切 不安全事件
护理风险评估方法
• （1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等 感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本 方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人 住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估 都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
护理评估
• 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病 人资料的过程，是整个护理程序的基础。同时也 是最为关键的步骤，如果估计不正确，将导致护 理问题和计划的错误以及预期目标失败。
护理评估的主要内容
护理评估内容主要包括生理的、心理的、社会 文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体 护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面 的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以 帮助其达到最佳健康状况。
护理风险评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 • 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 • 无形的：各类评估量表：格拉斯哥昏迷评分
(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评 分、跌倒坠床风险评分等。
评估量表
• 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对 事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因 此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量 尺度。
医院护理常用评估量表的使用PPT课件
32
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
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Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
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穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。
10分：可独立完成。 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
控制大便：10分：可控制大便 5分：偶尔失控，或需要他人提示
0分：完全失控
控制小便：10分：可控制小便 5分：偶尔失控，或需要他人提示
0分：完全失控，或留置尿管
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活动：15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助
5分：需极大帮助
0分：完全依赖他人
上下楼梯：10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
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43
Barthel指数评定细则
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
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42
如厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程
10分：可独立完成 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
转移： 15分：可独立完成 10分：需部分帮助 5分：需极大帮助
0分：完全依赖他人
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护理评估表的应用PPT课件
. 2021/5/30
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七体检
生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
. 2021/5/30
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根源分析
环 境
护士的工作得 不到患者的认 可部分责任医生不愿与责
任护士就患者问题进行 交流
临床护理工作繁 忙
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者有无跌 倒的风险.
表一：年龄、跌 倒史、意识状态、 活动状态、身体 平衡、步态、合 作程度 表二：疾病、症 状、复方用药
逐项评估，表一 +表二得分为危 险因素得分，结 果小于25分存在 危险因素，需要 每班续评。
1.是否存在危险 因素？ 2.哪项内容存在 危险因素？ 3.该项内容能否 改善？ 4.护理措施有哪 些？
肢体活动范围及 对抗外力的能力
0-5级
1.0-4级是否存 在压疮的风险 （低垂部位、骨 隆突出部位、小 腿、脚趾等） 2.需要肢体功能 锻炼，提供健康 指导 3.是否存在跌倒 坠床等危险
. 2021/5/30
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7.非计划性拔管评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者是否存 在拔管的危险， 保证置管安全
4.Glasgow昏迷评分量表
评估进行评估
睁眼反应 语言反应 运动反应
1.14-15分为 正常 2.8-13分为 中度意识障碍 3.≤7分为浅 昏迷 4.3分为深昏 迷
1.是否存在坠床 的危险 2.是否存在压疮 的危险 3.患者营养摄入 是否受影响 4.是否存在拔管 的风险
《护理风险评估》课件
02
风险评估工具与技术
风险评估量表
压疮风险评估量表
导管滑脱风险评估量表
用于评估患者发生压疮的风险，包括 评分标准和预防措施。
评估患者导管滑脱的风险，包括评分 标准和预防措施。
跌倒风险评估量表
评估患者发生跌倒的风险，包括评分 标准和预防措施。
风险因素分析
01
02
03
年龄
不同年龄段的患者风险因 素不同，需根据年龄特点 进行分析。
加强与其他科室、部门的沟通 与协作，共同应对风险。
优化护理流程
通过优化流程降低操作环节中 的风险，提高护理安全性。
THANKS
感谢观看
风险评估的流程
总结词
护理风险评估的流程包括风险识别、风险评估和风险 控制三个阶段。
详细描述
在风险识别阶段，需要对护理工作中可能出现的风险 因素进行全面了解和分析，包括病人病情、护理操作 、环境设施等方面。在风险评估阶段，根据识别出的 风险因素，对每个因素进行量化和定性评估，确定其 可能对病人造成的影响程度和发生的可能性。在风险 控制阶段，根据评估结果，制定相应的预防和控制措 施，降低或消除风险因素，保障病人的安全和健康。
《护理风险评估》PPT课件
目录
• 护理风险评估概述 • 风险评估工具与技术 • 常见风险评估实践 • 风险评估结果的应用 • 护理风险管理的挑战与展望
01
护理风险评估概述
定义与概念
总结词
护理风险评估是对护理工作中潜在的风险因素进行识别、评估和预防的过程。
详细描述
护理风险评估是护理管理中的一项重要工作，通过对护理工作中可能出现的风险因素进行系统性的评估，识别出 可能对病人造成不良影响的风险，并采取相应的措施进行预防和控制，从而降低护理风险的发生率，提高护理工 作的安全性和质量。
护理风险评估PPT课件
在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动 大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶
尔会滑下来。 不存在问题---3分：能依靠自己的能力在床和椅子上移
不明确分期
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐 色或黑色）
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、 褐红色，或导致充血的水疱。
可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深
度不明确 可能有潜行和隧道
Ⅳ期压疮
全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某
些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
剪切力
概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦 力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋 膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位， 产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损 害皮肤血供。
尔会滑下来。 不存在问题---3分：能依靠自己的能力在床和椅子上移
不明确分期
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐 色或黑色）
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、 褐红色，或导致充血的水疱。
可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深
度不明确 可能有潜行和隧道
Ⅳ期压疮
全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某
些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
剪切力
概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦 力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋 膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位， 产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损 害皮肤血供。
护理风险评估ppt课件
Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体指数，依据 Barthel指数来判断病人是否需要给予生活帮助。
Barthel指数评定细则
1. 进食：0分：需依赖他人；5分：需要帮助（如夹、.盛饭、切面包等）； 10分：能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立进食。
2. 洗澡：0分：依赖他人；5分：自理。
• .5长期卧床 有报道，患者卧床超过2周，身体虚弱，起床后出现眩晕可能性 增高，易发生跌倒。
• 6心理因素 这与老年人心理特点有关，一方面很多老年人不能正确评估自己 的体力，对危险性认识不足，存在不服老心理，另一方面，老年人大多有不 愿意麻烦别人心理，什么事都要亲力亲为。不服老、不愿麻烦别人，遵医行 为差，强迫自己做力所不及之事，独自入厕或起身取物等，易导致发生意外。
LOREM IPSUM DOLOR
• 2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的 交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史， 就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查 房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可 能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。
• 3.2心血管系统 心律失常、心功能不全、心绞痛患者因突发性头晕或体 力不支易发生跌倒。
• 3.3视感系统 据报道：视力减退、白内障、弱视、复视、内耳眩晕症等 患者易发生跌倒/坠床。
• .3.4骨骼及肌肉 患有严重关节疾病、老年人骨骼肌肉功能发生退化，髋 关节、膝关节、踝关节因退行性变，导致关节稳定性降低容易发生跌倒
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7
护理风险评估量表 ppt课件
4
二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
ppt课件 5
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
ppt课件
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一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ppt课件
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评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
护理风险评估及常用评估量表应用
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风 险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响 着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、 符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认 识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险 管理措施。
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变
护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
• 4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄入2份或以下的 蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉 输入大于5天（每份蛋白质为25克）
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失
为完整或破溃的血泡。
部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
护理风险评估 ppt课件
3 工作态度 责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发
现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇
报，不处理。存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能
少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对
患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患
21
者治疗或抢救。
4 工作经验 低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力， 面对病情复杂的患者，易产生工作失误。
核心工作制度是确保病人安全的防御系统，而 病人安全是护理质量的前提，是护理质量的底 线，不能失守。
三个最基本制度： 分级护理制度 交接班制度 查对制度
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护理管理者要反思之一.二
1、分级护理制度落实了吗？床头标志明显 吗？几个一 级护理知道吗？病人对你巡视病房质量认可吗？
2、上下夜交接班----能确保病人安全吗？ 护士状态：朦胧状态 病人状态：睡眠状态 床边交接：叫醒病人 高峰期：病情易变化
护理风险评估
1
题纲
何为护理风险评估 护理风险的识别 护理风险类别 护理安全分析 以确保病人的十大安全
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是
否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，
报告医生
静推10%葡萄糖酸钙20ml
静滴25%葡萄糖60-100ml 静滴5%SB100-200ml 监测
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法律提示、安全提示
违法： 不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度
41
2008年卫生部推出 “十项患者安全目标”
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确
相关主题
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痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准
该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即
从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤
潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项
护理风险评估及评估量表 应用
安岳县中医医院外二科 叶艳华
内容提要
• 护理风险评估、护理风险管理概念 • 护理风险管理基本流程 • 常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
为完整或破溃的血泡。
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
活动能力 躯体活动能力
• 1分 卧床不起：限制在床上 • 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐
上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大部分时间在床上或椅子上度过。
• 4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行 走1次。
2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。
3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。
4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
• 压疮Braden评分量表 • 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 • 日常生活能力评定量表 • 疼痛评定量表 • 格拉斯哥昏迷评分量表 • 新生儿评分表
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变
护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
护理风险评估
风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风 险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
护理风险评估
指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能 会给医院带来额外资源消耗的事件。
是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有 组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护 理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理不良事件的发生，保证护理安全。
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出 护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成 果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决 策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护 理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严 重程度采取相应的护理风险管理措施。
பைடு நூலகம்
护理评估量表—压疮Braden评分量表
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织
受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
• 1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。
• 2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常 的或显者的躯体位置变动。
• 3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度 不大。
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险 的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或 者缺乏应有的针对性、有效性。
1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
• 4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天 能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）
• 1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
• 2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。
• 3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 • 4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准
该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即
从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤
潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项
护理风险评估及评估量表 应用
安岳县中医医院外二科 叶艳华
内容提要
• 护理风险评估、护理风险管理概念 • 护理风险管理基本流程 • 常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
为完整或破溃的血泡。
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
活动能力 躯体活动能力
• 1分 卧床不起：限制在床上 • 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐
上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大部分时间在床上或椅子上度过。
• 4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行 走1次。
2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。
3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。
4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
• 压疮Braden评分量表 • 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 • 日常生活能力评定量表 • 疼痛评定量表 • 格拉斯哥昏迷评分量表 • 新生儿评分表
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变
护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
护理风险评估
风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风 险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
护理风险评估
指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能 会给医院带来额外资源消耗的事件。
是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有 组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护 理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理不良事件的发生，保证护理安全。
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出 护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成 果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决 策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护 理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严 重程度采取相应的护理风险管理措施。
பைடு நூலகம்
护理评估量表—压疮Braden评分量表
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织
受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
• 1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。
• 2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常 的或显者的躯体位置变动。
• 3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度 不大。
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险 的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或 者缺乏应有的针对性、有效性。
1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
• 4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天 能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）
• 1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
• 2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。
• 3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 • 4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
护理评估量表—压疮Braden评分量表