临床常用的评估量表
简述临床常用心理评定量表
简述临床常用心理评定量表
1. 90项症状自评量表（SCL-90）：用于测量各种常见心理症状，如焦虑、抑郁、人际关系等。
2. 焦虑自评量表（SAS）：专门用于评估焦虑情绪及其严重程度。
3. 抑郁自评量表（SDS）：专门用于评估抑郁情绪及其严重程度。
4. 康奈尔医学指数（CPI）：用于全面了解个体的生理及心理健康状况，识别常见的健康问题。
5. 社会功能缺陷评定量表（SDSS）：用于评定社会功能缺陷程度，适用于精神分裂症等精神疾病。
6. 抑郁量表（D）：测量情绪低落、焦虑的问题。
7. 癔病量表（D）：反映对心身症状的关注和敏感、自我中心等特点。
8. 病态人格量表（Pd）：测量社会行为，反映被试冲动、社会适应差、无视法规和权威，敌意和攻击性的倾向。
9. 男性—女性倾向量表（Mf）：测量男性或女性气质差异及同性恋倾向。
10. 妄想量表（Pa）：测量异常思维特征，如怀疑，甚至妄想。
11. 精神衰弱量表（Pt）：测量强迫恐怖等神经症等特点。
12. 精神分裂症量表（Sc）：测量怪异思维和行为等精神分裂症的特点。
临床常用评估量表及施测
15:32:0312SCL-90的统计指标
1.单项分：90个项目的评分值。 2.总分：90个项目评分之和。 3.总均分：90个项目的平均得分。 4.阳性项目数：单项分≥2的项目数，表示病人在
多少项目上呈现“有症状”。 5.阴性项目数：单项分=1的项目数，表示病人
“无症状”的项目有多少。 6.阳性症状均分：阳性项目总分/阳性项目数。 7.因子分：10个因子，因子包含项目的平均得分。
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SCL-90的内容和结构
本量表共有90个条目，分9个症状因子和1个 无法命名的因子；
本量表包含了丰富的症状条目，从感觉、思 维、意识、行为至到生活习惯、人际关系、 饮食睡眠等，均有涉及；
本量表10个因子的名称为：躯体化、强迫、 人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、 精神病性和其它。
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SCL-90常模
统计指标
总分 总均分 阳性项目数 阴性项目数 阳性均分
15:32:03
X±S
129.96 ±38.76 1.44 ±0.43
24.92 ±18.41 65.08 ±18.33
2.60 ±0.59
因子分
躯体化 强迫
人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执
精神病性 其它
（5）焦虑(anxiety, A)：反映与焦虑有关的精神和躯体性焦虑，包 括烦躁，坐立不安，神经过敏，紧张以及产生的躯体表现， 如震颤等；
X±S
1.37 ±0.48 1.62 ±0.58 1.65 ±0.51 1.50 ±0.59 1.39 ±0.43 1.48 ±0.56 1.23 ±0.41 1.43 ±0.57 1.29 ±0.42
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SCL-90的划界分
临床总体印象量表
临床总体印象量表
临床总体印象量表（CGI）是一种评估病人疗效的工具，以下是具体的评估指标：
1.病情严重程度：根据病人的症状和表现，评估病情的严重程度。
评估结果分为七个等级，从无病到极重。
2.疗效评估：评估治疗后病人的疗效。
评估结果分为七个等级，从未评到严重恶化。
3.疗效指数：综合治疗效果和治疗引起的副反应等因素，给出疗效指数。
疗效指数分为四个等级，从显效到无变化或恶化。
4.副反应分级：评估治疗引起的副反应的严重程度。
副反应分为四个等级，从无到重。
根据上述指标，评估人员可以对病人的疗效进行评估，得出相应的疗效指数。
评估人员需要在指定的时间内完成评估，并填写相应的表格。
评估结果将作为病人治疗的参考依据。
需要注意的是，评估人员需要严格按照评估指标进行评估，避免主观因素的干扰。
同时，评估人员需要对病人的隐私进行保护，确保评估结果不会泄露病人的个人信息。
临床护理常用评估量表_2022年学习资料
Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预 压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙 无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长 曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施 动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上 秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上 行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身 位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施
临床常用的高脂血症评估量表
临床常用的高脂血症评估量表高脂血症是指血液中的胆固醇和甘油三酯含量过高，是导致心血管疾病和冠心病的主要因素之一。
因此，对高脂血症进行评估是非常必要的。
本文将分步骤介绍一些常用的高脂血症评估量表。
步骤一：身体质量指数（BMI）身体质量指数是一个简单的衡量身体肥胖程度的指标。
它是以身高和体重为基础计算的，其公式为BMI = 体重（kg）/身高²（m²）。
根据世界卫生组织的分类标准，BMI值在18.5以下为偏瘦，18.5-24.9为正常，25.0-29.9为超重，30.0以上为肥胖。
BMI值越高，患高脂血症的风险就越高。
步骤二：腰围腰围是另一个常用的高脂血症评估指标。
一般认为腰围超过男性90厘米和女性80厘米，就是腰部肥胖。
腰部肥胖是高脂血症的一个很好的风险因素。
腰围是可以通过简单的测量即可获得的。
步骤三：总胆固醇（TC）总胆固醇是指人体血液中所有胆固醇的总量。
高总胆固醇水平与心血管疾病的发生率有关。
根据医学研究显示，健康人的总胆固醇应低于200毫克/分升。
当总胆固醇值超过这个范围时，患高脂血症的风险会增加。
步骤四：甘油三酯（TG）甘油三酯是一种脂肪酸，是人体内能量来源之一。
当甘油三酯水平过高时，往往伴随着其他危险因素，例如高血脂、胰岛素抵抗等。
健康的甘油三酯范围在150毫克/分升以下，而标准的高甘油三酯范围为200毫克/分升以上。
步骤五：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C是与高脂血症发生率相关的最具有代表性的脂蛋白。
它被称为“坏胆固醇”，因为它会在动脉内形成沉积物，影响血管健康。
健康人的LDL-C水平应在100毫克/分升以下。
综上所述，身体质量指数、腰围、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇是衡量高脂血症的重要指标。
定期进行评估可以帮助你保持良好的健康状态，并及时发现可能存在的异常情况。
如果患有高脂血症，请及时就医获得良好的治疗。
临床常用的womac量表评定
临床常用的womac量表评定摘要：1.WOMAC 量表的定义和作用2.WOMAC 量表的评定标准3.WOMAC 量表的应用范围4.WOMAC 量表的优点和不足5.总结正文：一、WOMAC 量表的定义和作用WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities）量表是一种常用的临床评定量表，主要用于评估膝关节疼痛、功能障碍和生活质量。
该量表由加拿大的研究人员开发，具有较高的可靠性和有效性，广泛应用于临床研究和临床实践。
二、WOMAC 量表的评定标准WOMAC 量表包含三个方面，分别是疼痛、功能障碍和生活质量，每个方面包含5 个问题，共计15 个问题。
评估者根据过去一周内的情况，对每个问题进行评分。
评分标准为：0 分（无疼痛/无功能障碍/生活质量良好），1 分（轻度疼痛/轻度功能障碍/生活质量受影响），2 分（中度疼痛/中度功能障碍/生活质量明显受影响），3 分（重度疼痛/重度功能障碍/生活质量非常受影响）。
三、WOMAC 量表的应用范围WOMAC 量表主要应用于膝关节疼痛和功能障碍的评估，也可用于评估其他关节和疾病的生活质量。
适用于临床研究、临床实践、疗效评估和患者教育等场景。
四、WOMAC 量表的优点和不足优点：1.WOMAC 量表具有较高的可靠性和有效性，广泛应用于临床研究和临床实践。
2.简单易懂，评估者可以根据自己的情况进行评分。
3.可以全面评估疼痛、功能障碍和生活质量，为临床治疗提供多方面的参考。
不足：1.WOMAC 量表的评分可能受到评估者主观因素的影响，导致评分偏差。
2.对于某些特殊人群（如文化程度较低、语言不通等），WOMAC 量表的评估可能存在困难。
3.WOMAC 量表主要针对膝关节，对其他关节和疾病的评估可能不够敏感和特异。
五、总结WOMAC 量表是一种常用的临床评定量表，主要用于评估膝关节疼痛、功能障碍和生活质量。
具有较高的可靠性和有效性，广泛应用于临床研究和临床实践。
护士临床综合能力评价表(考官版)
评分细则
得 分
扣分及说明
按照护理程序护理患者45分
护理评估
15分
现病史2分
基本情况分
风险评估4分
专科评估6分
护理要点及措施落实
30分
护理问题10分
护理措施10分
健康宣教10分
操作技能
40分
根据患者情况考核1项专科操作
评分标准参照操作标准（百分制评分标准按照40分折算）
应变能力及其他
10分
1.对应急问题的处理能力4分
2.整体性、计划性、条理性及组织能力3分
3.人际沟通能力3分
素质修养
5分
1.仪表、行为举止1分
2.对病人、家属及老师的态度1分
3.语言亲切，通俗易懂3分
总得分
护士临床综合能力评价表（考官版）
科室：姓名：考核时间：
监考老师签名：
老年痴呆临床常用评估量表
老年痴呆临床常用评估量表老年痴呆是一种常见的神经退行性疾病，临床上常用的评估量表有多种，主要包括以下几种：1. Mini-Mental State Examination (MMSE)，MMSE是一种广泛使用的评估老年痴呆和认知功能的常用量表。
它包括一系列简短的测试，涉及记忆、定向力、注意力和语言等方面，总分为30分，分数越低表示认知功能受损程度越严重。
2. Montreal Cognitive Assessment (MoCA)，MoCA是另一种评估认知功能的常用量表，与MMSE相比，MoCA在注意力、执行功能和抽象思维等方面的评估更加全面，总分为30分，也被广泛用于评估轻度认知障碍和早期老年痴呆。
3. Clinical Dementia Rating (CDR)，CDR是一种临床评估量表，通常由医生或临床评估员完成。
它通过对患者日常生活能力、认知能力和行为进行评估，分为0、0.5、1、2、3五个等级，用于评估老年痴呆的严重程度。
4. Alzheimer's Disease Assessment Scale-CognitiveSubscale (ADAS-Cog)，ADAS-Cog是一种专门用于评估阿尔茨海默病患者认知功能的量表，包括记忆、定向力、执行功能等多个方面的测试，广泛用于临床研究和药物临床试验中。
除了上述常用的评估量表外，还有一些其他的评估工具，如Geriatric Depression Scale (GDS)用于评估老年抑郁症状，Neuropsychiatric Inventory (NPI)用于评估老年痴呆患者的精神行为症状等。
综合使用这些评估量表可以更全面地评估老年痴呆患者的认知功能、心理状态和日常生活能力，有助于制定个性化的治疗和护理计划。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
临床常用的womac量表评定
临床常用的womac量表评定一、引言在临床工作中，疼痛和功能障碍的评价是至关重要的。
为了更好地评估患者的病情，医生们研发了众多评估工具。
其中，WOMAC量表已成为全球范围内广泛应用于关节炎患者病情评估的常用工具。
本文将对WOMAC量表进行详细介绍，包括其发展背景、量表构成、评估范围、临床应用、优点与局限性，以及在中国的研究现状和应用案例。
二、WOMAC量表简介1.发展背景WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index）量表是由加拿大的研究者Z帛洪（Zachary D.closest）和Lawrence W.own等于1980年代研发的。
该量表主要用于评估关节炎患者的疼痛、僵硬和功能障碍程度，以便为临床治疗和科研提供有力支持。
2.量表构成WOMAC量表包括三个主要部分：疼痛、僵硬和功能障碍。
其中，疼痛部分包括5个条目，僵硬部分包括2个条目，功能障碍部分包括17个条目。
每个条目采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，总分范围为0-240分。
得分越高，表示疼痛、僵硬和功能障碍程度越严重。
3.评估范围WOMAC量表适用于各类关节炎患者，如骨关节炎、类风湿关节炎等。
此外，该量表还可用于评估其他慢性疼痛性疾病患者的生活质量。
三、WOMAC量表的临床应用1.应用领域WOMAC量表广泛应用于关节炎患者的病情评估、治疗效果监测和科研调查。
此外，该量表还可用于评估其他慢性疼痛性疾病患者的生活质量。
2.评估方法患者在接受评估时，需根据自身感受在相应条目上选择合适的分数。
评估完成后，医生可通过计算总分了解患者的疼痛、僵硬和功能障碍程度，从而为临床治疗提供依据。
3.结果解读WOMAC量表总分越高，表示患者的疼痛、僵硬和功能障碍越严重。
在治疗过程中，医生可密切关注患者的WOMAC评分变化，以评估治疗效果。
四、WOMAC量表的优点与局限性1.优点（1）信度和效度较高：WOMAC量表经过多次修订，具有较高的信度和效度，能够准确反映患者的病情。
临床常用量表
P量表： 正向计分：10、14、22、31、39 反向计分：2、6、18、26、28、35、43 E量表： 正向计分：3、7、11、15、19、23、32、 36、41、44、48、 反向计分：27
艾森克人格问卷（Eysenck
personality questionnaire，EPQ）
N量表： 正向计分：1、5、9、13、17、21、25、 30、34、38、42、46 反向计分：无 L量表： 正向计分：4、16、45 反向计分：8、12、20、24、29、33、37、 40、47
临床评定量表
临床评定量表是临床心理评估和研究的常用方法. 评定量表具有条目简单、内容较全面、客观、数量化、 可进行比较的特点。
评定量表按照评定者的性质，可以分为：自评量表和他评 量表。
按评定量表内容，临床常用有： （1）心理卫生综合评定 （2）生活质量主观幸福感评定。 （3）应激及相关评定 （4）家庭功能与家庭关系评定 （5）人际信任以及对人性态度评定。 （6）抑郁以及相关评定 （7）焦虑以及相关评定
艾森克人格问卷（Eysenck personality
questionnaire，EPQ） 4、全部题目答完后，计算出各量表原始分，根据常模 换算成T分。首先判断L量表是否大于70，如果超过则 测验无效。 P量表＞61.5者为显著精神质, ＜56.7属正 常,56.7—61.5为偏向精神质. E量表 ＜38.5者为内向,38.5-43.3者为偏内 向,43.4-56.6者为中间型56.7—61.5为偏外向, ＞ 61.5者为外向.N量表类推.
测量的是你是否在人际关系上有不自在、不适应的问 题。这些问题包括与他人的关系不融洽、相处时有自 卑感等。这些问题的出现与个体在人际交往中比较关 注自己，尤其是关注自己的消极感受有关，因此成为 人际关系敏感。
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
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评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
临床常用评估量表及施测
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注意事项
1. 在开始评定前，先由工作人员把总的评分方法和 要求向被试交代清楚，然后让其做出独立的不 受任何人影响的自我评定。
2. 对于文化程度低的自评者，可由工作人员逐项念 给他听，并以中性的、不带任何暗示和偏向方 式把问题本身的意思告诉他。
3. 评定的时间范围是“现在”或是“最近一个星期” 的实际感觉。
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2.各项目等量齐观
在多数测验或量表中，把每个项目对某心 理品质或症状的重要性等量齐观，不考虑 每个项目的贡献大小。如在用BPRS评定 精神分裂症时，躯体主诉和思维联想障碍 的重要性相同，韦氏智力量表中，木块图 和数字符号的重要性相同。
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3. 只见分数不见“人”
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SCL-90常模
统计指标
总分 总均分 阳性项目数 阴性项目数 阳性均分
15:32:03
X±S
129.96 ±38.76 1.44 ±0.43
24.92 ±18.41 65.08 ±18.33
2.60 ±0.59
因子分
躯体化 强迫
人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执
精神病性 其它
各因子分的意义
（1）躯体化(somatization, Sm)：反映病人各系统主观的躯体不适 感，包括心血管、呼吸道、胃肠道系统主诉的不适，以及头 痛、背痛、肌肉酸痛及其它躯体表现；
（2）强迫症状(obsessive compulsive, Oc)：主要反映病人的强迫 思维和行为，包括那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意 义的思想、冲动和行为；
（10）其它(additional items, Ad)：主要反映睡眠及饮食情况。
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、 Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
RAPS分值 REMS分值 病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%
RAPS和REMS（RAPS － 评价院前或住院病人转运风险；REMS － 预测急诊病人的病死危险性） 评分注意事项： 参数取同一时间点 动态评分24小时最差值是指总分的最差值 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定
RAPS和REMS评分与病死危险性对应表
临床意义
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。
日常生活能力评估常用量表
日常生活能力评估常用量表
常用的日常生活能力评估量表包括：
1. 亨氏评定量表（Harris Hip Score）：评估关节功能和疼痛程度，主要用于评价髋关节置换术后患者的康复情况。
2. 康奈尔医疗功能评估（CMS）：评估老年患者的生活能力，包括行走、站立、技能、情感和认知等方面。
3. 巴索系列功能量表（Barthel Index）：评估患者自理能力，
包括进食、个人卫生、穿着、洗澡、上厕所、行走、上下楼梯等方面。
4. 基本日常生活活动量表（ADL）：评估老年人的自理能力，包括进食、穿衣、沐浴、上厕所、控制大小便等方面。
5. 仪式日常生活活动量表（IADL）：评估老年人的高级自理
能力，包括购物、烹饪、使用电话、管理金融、参与社交活动等方面。
6. 简易智能状态检查（MMSE）：评估老年人的认知功能，包括记忆、注意力、语言能力等方面。
以上量表只是常见的一些日常生活能力评估量表，根据不同的评估对象和需求，还有其他适用的量表可供选择。
各种评估量表的使用
参考文献：外科学 第7版
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
RASS镇静程度评估表
描述 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
定义 有暴力行为 试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南
住院患者管道护理风险评估表
意识
年龄： 情绪： 活动：
约束具的使用： 管道个数： 管道分类： 管道材质： 固定方式： 健康宣教： 疼痛： 病人及家属的配 合： 家属陪护： 拔管史
昏迷（0分)
昏睡（1分）
无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
1
参考文献：外科学 第7版
Glasgow评分应用案例
1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
睁眼反应 计分 言语反应 计分
可能缺乏：
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
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临床常用的评估量表
1.格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale)
分数评分标准
5分恢复良好，能完全独立生活
4分中残，有一定的智力和神经功能损害
3分重残，神志清楚，生活需要照料
2分植物生存
1分死亡
2.格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含糊不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应 1 肢体过伸 2
无反应 1
3.语言障碍程度分级评估
分数评分标准
1级正常
2级可沟通意志及理解语言，但有时混乱
3级有时可沟通意志及理解语言，但多半不可能
4级完全不能沟通意志及理解语言
4. 运动功能障碍程度评估
分数上肢下肢
1级正常正常
2级远端关节活动(包括腕关节及手指各关节) 远端关节可活动(包括踝关节及足趾各关节
3级臂可上举，肘可屈伸腿可上举，膝可屈伸
4级只能在床上屈伸只能在床上屈伸
5级完全不能活动完全不能活动
5. 远期生活质量评估(Karnofasky Performance Scale)
分数评分标准
100 正常，无任何病症
90 可以正常活动，仅有轻微的病症
80 可以正常活动，但略感吃力
70 生活可以自理，但不能正常工作
60 偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理
50 经常需要帮助和护理
40 绝大部分日常活动需要帮助和护理
30 卧床不起，需住院治疗，但无生命危险
20 病情严重，必须住院治疗
10 病情危重，随时有生命危险
0 死亡。