PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究

郑州大学自考本科毕业论文

专业护理

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论文题目 PDCA管理模式在脊髓损伤

患者膀胱功能训练中的效果研究

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目录

摘要、关键词、正文 (4)

1. 资料与方法 (4)

1.1临床资料 (4)

1.2护理方法 (4)

1.3评定疗效 (7)

1.4统计学处理 (7)

2. 结果 (7)

3. 讨论 (7)

3.1SCI 后膀胱功能的改变 (7)

3.2SCI 后膀胱功能障碍对患者的影响 (8)

3.3PDCA 管理模式的应用及疗效 (8)

参考文献 (9)

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PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究

【摘要】目的：探讨PDCA管理模式在脊髓损伤（SCI）患者膀胱功能训练中的应用及其临床效果。方法：将60例SCI患者随机分为对照组和实验组各32例。对照组给予常规护理，实验组运用PDCA管理模式进行护理。比较两组膀胱功能康复训练效果、日常生活活动能力（ADL）评分、尿路感染发生率。结果：实验组膀胱功能康复训练效果、ADL评分、尿路感染发生率均优于对照组（P<0.05，P<0.01）。结论：PDCA管理模式可降低SCI患者尿路感染率，恢复膀胱功能，提高ADL，对提高病人生活质量促进恢复患者健康，具有很好的效果。

【关键词】PDCA管理模式；脊髓损伤；膀胱；功能训练

PDCA循环，也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明（W、E、Deming）首先提出，并应用到质量管理工作上，主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action），及八个步骤，八个步骤是四个阶段的具体化。脊髓损伤( spinal cord injury, SCI) 是指脊髓遭受严重损害并使它的主要功能（感觉、运动、反射）出现障碍的一类严重损伤。常可引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神经系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍, 其中最常见的是膀胧功能障碍。表现为膀胱平滑肌和排尿反射消失, 导致尿潴留, 溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍, 出现尿潴留或尿路感染, 而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流, 又逆向损害肾功能, 即神经源性膀胱, 最终导致肾衰竭。从而引起尿路感染, 甚至导致死亡, 其中泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫病人晚期死亡的第1 位原因[1] 。因此, 对SCI 患者做好膀胧功能的康复护理具有重要意义。近年来我科运用PDCA( P 评估制定目标、D 计划、C 组织实施、A 总结评估) 管理模式对脊髓损伤病人实施膀胱功能训练，并对不同患者施行不同的护理方案, 取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1临床资料：选择自2011 年1 月至2014年1 月我科收治的60例脊髓损伤患者，均经X 线、CT、MRI 检查确诊, 所有患者均存在不同程度的膀胱功能障碍。将患者随机分为观察组与对照组，每组30 例。观察组中男性19例，女性11 例；年龄22～78 岁，平均（40±5）岁；病程14～112 d，平均（44±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤5例，胸脊髓损伤8例，腰脊髓损伤12例，马尾损伤5例；完全性损伤23 例，不完全性损伤7 例。对照组中男性22 例，女性8例；年龄21～78岁，平均（39±5）岁；病程13～84 d，平均（45±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤3 例，胸脊髓损伤7 例，腰脊髓损伤18例，马尾损伤2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除严重脏器疾病、生命体征不稳定、水电解质紊乱、四肢骨折及关节异位者。

1.2 护理方法：观察组患者施行PDCA管理模式进行护理,为术后2周～1个月入院

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进行康复治疗;对照组采用常规护理方法,为术后3个月～6个月方入院进行康复治疗。两组病人均接受临床正规康复治疗及康复指导, 时间为3个月。具体操作为: ①启动PDCA管理模式，评定临床护理决策模式。患者入院检查包括肛门张力与反射、冰水试验、球海绵体反射、膀胱功能动态分析，了解患者损伤后膀胱类型。根据检查结果制定个体化膀胱训练计划并实施。②建立档案。针对患者训练情况建立个人护理档案，以便评估训练结果。填写脊髓损伤诊断卡：运动: 肌力减弱、瘫痪( 四肢、躯干) ；感觉: 感觉异常, 感觉丧失( 四肢躯干)；失禁: 尿、便失禁；体表症状: 擦伤、裂伤、畸形( 头颈部、脊柱)；疼痛: 脊柱压痛。③康复护理。患者入院时进行病例采集，根据患者具体情况制定不同的个体化康复护理方案，并能做到在康复护理实施过程中随时调整，直至患者出院回归社会。尿动力学评估和监测：确定膀胱容量、叩耻骨上区后的尿流率( 轻叩耻骨上区扳机点处诱发反射性排尿) 、残余尿量、膀胱内压力；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；了解有无逼尿肌外括约协同性和内括约协同性( 影像尿动力学检查)；除外下尿路梗阻。④分期护理。脊髓损伤致截瘫患者早期为脊髓休克期，此时膀胧逼尿肌完全性麻痹,失去收缩能力, 尿道括约肌张力也降低, 但不完全丧失, 致使尿道阻力仍高于膀胧能力, 因而患者出现尿漪留。脊髓休克期一般约为3至4 周, 适宜开放留置尿管, 既可以防止膀胧过度膨胀, 又可以观察尿量。为避免膀胱挛缩，损伤后1 周膀胱残余尿量控制在500 ～ 600 ml以内［2］。当尿量达标时采取间断引流方法，嘱患者培养规律排尿习惯，定期进行尿细菌学检查［3，4］。亚急性期(损伤后4周～8周) 护理：训练前要仔细评估病人情况, 检查病人肛门反射、肛门张力、球海绵体反射、冰水试验及动态膀胱功能分析(膀胱压、尿道括约肌肌电图、尿道压力检查),以了解损伤后膀胱的特性与类型。判断是上位损伤型(即核上型损伤)或下位损伤型(即核下型损伤)膀胱。尿流动力学测定。通过膀胱内压力测定、残余尿量、尿道、膀胱造影及肾功能检查,以观察恢复情况。根据残余尿量和膀胱内压力大小制定膀胱功能的训练计划。上位损伤型即高压性膀胱有反射性尿失禁的病人。采用激发技术的训练方法:定时对病人的排尿扳机点(排尿感觉的触发点)进行不同方法的刺激,促进排尿功能的恢复。轻轻敲打耻骨上区,牵拉阴毛,摩擦大腿内侧,捏掐腹股沟,听流水声等辅助措施,叩击下腹部的膀胱区,找到一个敏感的刺激点。训练到可以构成原始反射,形成周期性排尿。一般在导尿前20min叩击10min～20min。摩擦大腿内侧,牵拉阴毛,挤压龟头,扩张肛门促发出现自发性排尿反射。当病人是尿潴留导致的充盈性尿失禁的可以采用valsalva屏气法: 病人采取坐位,身体前倾腹部放松,训练病人收缩腹肌,增加膀胱及骨盆底部的压力,促使尿液排泄。当病人出现自主排尿后,常因不能排尽尿液而仍需实行间歇导尿,但次数不宜多。间歇导尿的次数必须按照膀胱在自主排尿后,再导出的尿量及测量的膀胱内残余尿量来决定:当膀胱充盈

期膀胱压力超过40cmH

2O或排尿期压力超过60cmH

2

O,将会损害上尿路功能,尤其是

伴有逼尿肌外括约肌协同失调者,膀胱压力大,危险性大,应采取反射性排尿。当

充盈期膀胱压力超过40cmH

2

O,病人处于膀胱安全容量期时应采取间歇导尿。每4h 导尿1次,导尿量保持在300mL～500mL当储尿期膀胱容量(300mL,膀胱内压力

(40cmH

2

O,膀胱安全容量为300mL以下,间歇导尿每次导尿量不超过300mL；当膀胱

容量100mL,膀胱内压力(40cmH

2

2O,过小膀胱安全容量,要保持上尿路安全,病人

5 则需要频繁导尿。当膀胱安全容量为300mL时,出现膀胱输尿管反流,尽管膀胱内