内分泌科病例分析教学
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糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么
Β-羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮 草酰乙酸
该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸 1.0mmol/l， 可排除以下哪种疾病
急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、 急性胃肠炎等
右侧肺炎、急性心梗
应该立即进行哪些检验？
静脉血糖
血气分析 血常规
尿常规
电解质、肾功能
淀粉酶
甲状腺功能
末 梢 血 糖
大便常规
心肌标志物
肝 功 能
应该立即进行哪些检查？
心电图
全胸片
肺部CT
腹部B超
头颅CT
头颅MRI
该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病
……………………
体温36.8℃ 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸
还需补充哪些病史
无怕热、多汗，无心慌，无手抖 无高血压病史。平时不监测血压 今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力 无头痛，无喷射性呕吐 否认饮酒史，否认服用其他药物史
补钾的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正电解质失调
积极补钾
补钾应根据血钾和尿量
定期监测血钾和尿量
血钾正常或降低，尿量＞40ml/h， 立即补钾
血钾高于正常或尿量＜30ml/h， 暂缓补钾
DKA纠正后常规口服补钾数天
还应注意什么？
糖尿病酮症中毒
处理诱发病和防治并发症
休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 预防吸入性肺炎
渗透性利尿
厌食、呕吐
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 患者肾功能异常原因是什么
严重失水 血容量减少 微循环障碍 肾灌注量减少
内分泌科病例讨论
2016.5
• 患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳 差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力， 纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。
还需补充哪些病史
1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。 近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。 腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。 无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。 否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。
补碱的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正酸碱平衡失调
慎重补碱 补碱指征：pH ＜ 7.1，HCO3－＜ 5 mmol/L
补碱不易过多、过快 补碱过多、过快，可产生不利影响，包括
脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重， 血钾下降和反跳性碱中毒
补碱方法
等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加 注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次
补液的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
补液
先快后慢
1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算 失水量的1/3，余下24小时补入
先盐后糖 先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖
补液量 按体重的10%估计 补充胶体 有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液
注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案
胰岛素治疗的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
胰岛素治疗
种类 短效胰岛素 初始剂量 0.1U/kg/h 使用方法 持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量10～20U短效胰
岛素
血糖下降速度 每小时3.9 ～6.1mmol/L为宜
胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖
鉴别诊断
昏迷鉴别
其他类型糖尿病昏迷
低血糖昏迷----- 血糖低于2.8mmol/l
高渗高血糖综合征----
无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达 到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压
≥320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性
乳酸酸中毒--- 往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、
饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类 病史，血乳酸＞5mmol/l，阴离子间隙＞ 18mmol/l
糖尿病酮症中毒
护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节
糖尿病酮症中毒
治疗小结
密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
谢 谢.
知识回顾 Knowledge Review
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷来自百度文库
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种 疾病
糖尿病酮症酸中毒
高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者酸中毒严重程度如何？
糖尿病酮症酸中毒
DKA分度
轻度：PH<7.3,和/或碳酸氢根<15mmol/l 中度：PH<7.2,和/或碳酸氢根<10mmol/l 重度：PH<7.1,和/或碳酸氢根<5mmol/l
该患者治疗原则是什么？
糖尿病酮症酸中毒
尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低 病死率
其他疾病所致昏迷 （尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）
需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能
有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖
阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l
腹痛鉴别
…………
体格检查应该注意什么
皮肤呈脱水貌 无颈项强直 咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常 腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 无神经定位体征
…………
该患者还可能有的典型体征是什么？ 呼吸烂苹果味
初步诊断
糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病
呼吸道感染
临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能
该患者血常规示WBC 11.1×109, N 85%，是否一定 提示感染
是 否
进一步诊断
• 糖尿病酮症酸中毒昏迷 • 1型糖尿病 • 电解质紊乱 • 急性肾功能不全 • 呼吸道感染
根据实验室结果，DKA诊断依据是什么
• 如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血 PH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/l， 可诊断为DKA
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 以下哪个不是患者高钾原因
血液浓缩
肾功能减退时K+滞留 酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外 胰岛素作用不足
该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么
Β-羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮 草酰乙酸
该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸 1.0mmol/l， 可排除以下哪种疾病
急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、 急性胃肠炎等
右侧肺炎、急性心梗
应该立即进行哪些检验？
静脉血糖
血气分析 血常规
尿常规
电解质、肾功能
淀粉酶
甲状腺功能
末 梢 血 糖
大便常规
心肌标志物
肝 功 能
应该立即进行哪些检查？
心电图
全胸片
肺部CT
腹部B超
头颅CT
头颅MRI
该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病
……………………
体温36.8℃ 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸
还需补充哪些病史
无怕热、多汗，无心慌，无手抖 无高血压病史。平时不监测血压 今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力 无头痛，无喷射性呕吐 否认饮酒史，否认服用其他药物史
补钾的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正电解质失调
积极补钾
补钾应根据血钾和尿量
定期监测血钾和尿量
血钾正常或降低，尿量＞40ml/h， 立即补钾
血钾高于正常或尿量＜30ml/h， 暂缓补钾
DKA纠正后常规口服补钾数天
还应注意什么？
糖尿病酮症中毒
处理诱发病和防治并发症
休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 预防吸入性肺炎
渗透性利尿
厌食、呕吐
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 患者肾功能异常原因是什么
严重失水 血容量减少 微循环障碍 肾灌注量减少
内分泌科病例讨论
2016.5
• 患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳 差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力， 纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。
还需补充哪些病史
1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。 近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。 腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。 无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。 否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。
补碱的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正酸碱平衡失调
慎重补碱 补碱指征：pH ＜ 7.1，HCO3－＜ 5 mmol/L
补碱不易过多、过快 补碱过多、过快，可产生不利影响，包括
脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重， 血钾下降和反跳性碱中毒
补碱方法
等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加 注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次
补液的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
补液
先快后慢
1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算 失水量的1/3，余下24小时补入
先盐后糖 先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖
补液量 按体重的10%估计 补充胶体 有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液
注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案
胰岛素治疗的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
胰岛素治疗
种类 短效胰岛素 初始剂量 0.1U/kg/h 使用方法 持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量10～20U短效胰
岛素
血糖下降速度 每小时3.9 ～6.1mmol/L为宜
胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖
鉴别诊断
昏迷鉴别
其他类型糖尿病昏迷
低血糖昏迷----- 血糖低于2.8mmol/l
高渗高血糖综合征----
无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达 到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压
≥320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性
乳酸酸中毒--- 往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、
饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类 病史，血乳酸＞5mmol/l，阴离子间隙＞ 18mmol/l
糖尿病酮症中毒
护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节
糖尿病酮症中毒
治疗小结
密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
谢 谢.
知识回顾 Knowledge Review
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷来自百度文库
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种 疾病
糖尿病酮症酸中毒
高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者酸中毒严重程度如何？
糖尿病酮症酸中毒
DKA分度
轻度：PH<7.3,和/或碳酸氢根<15mmol/l 中度：PH<7.2,和/或碳酸氢根<10mmol/l 重度：PH<7.1,和/或碳酸氢根<5mmol/l
该患者治疗原则是什么？
糖尿病酮症酸中毒
尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低 病死率
其他疾病所致昏迷 （尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）
需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能
有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖
阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l
腹痛鉴别
…………
体格检查应该注意什么
皮肤呈脱水貌 无颈项强直 咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常 腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 无神经定位体征
…………
该患者还可能有的典型体征是什么？ 呼吸烂苹果味
初步诊断
糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病
呼吸道感染
临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能
该患者血常规示WBC 11.1×109, N 85%，是否一定 提示感染
是 否
进一步诊断
• 糖尿病酮症酸中毒昏迷 • 1型糖尿病 • 电解质紊乱 • 急性肾功能不全 • 呼吸道感染
根据实验室结果，DKA诊断依据是什么
• 如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血 PH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/l， 可诊断为DKA
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 以下哪个不是患者高钾原因
血液浓缩
肾功能减退时K+滞留 酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外 胰岛素作用不足