三甲评审实施细则：用药安全课件

三甲评审实施细则（护理版） 解读
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主要内容 ▪ 一、条款3.5.1.1-3.5.2.1 ▪ 二、条款5.3.6.1 ▪ 三、条款4.15.3.3
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一、条款3.5.1.1-3.5.2.1
▪ 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊管理药品的使用与管理规章制度。
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近期督导检查存在问题
▪ 5、注射、服用药品后护士未主动观察了解用药 后的反应。
▪ 6、药品相关知识及制度掌握欠缺。 ▪ 7、科室未建立常备药品使用手册。 ▪ 8、自备药的管理不规范，未统一建本（包括病
人信息，药品来源、使用动态 交接班签名） 。
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整改措施
▪ 1.科室建立口服药本，严格执行口服药发放流程。
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一、条款3.5.1.1-3.5.2.1
▪ 3、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
▪ 4、有静脉用药调配与使用操作规范及输液 反应应急预案。
▪ 5、正确执行核对程序≥90%。
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二、条款5.3.6.1
▪ 5.3.6.1为患者提供符合规范的治疗、给药质量 改进。
▪ 【C】
▪ 1、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行 给药医嘱。
▪ 2、用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误 ，并有转抄者签名。
▪ 3、有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱 给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品 效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
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三、条款4.15.3.3
▪ 3、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 注：科内对包装相似、看似 药品应分区间放置， 应掌握各种警示标识。
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一、条款3.5.1.1-3.5.2.1
▪ 3.5.1.2有高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 的药品贮存与识别要求。
▪ 【Ｃ】 ▪ 1、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易
混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 ▪ 2、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或
▪ 2、掌握医嘱执行制度、医嘱澄清制度、口头医 嘱执行制度与流程（护理工作制度与职责 P154—157页）。
▪ 3、熟练掌握输液反应的应急预案。
▪ 4、掌握病人用药与治疗反应观察处置制度、预 防给药错误措施（护理工作制度与职责P170— 172页）。
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三、条款4.15.3.3
▪ 5、掌握药物不良反应管理制度、重点药 物观察制度、药物过敏试验管理制度（护 理工作制度与职责P174—175页）。
▪ 1、关于医嘱落实科室护士长及质检员加强 督导。
▪ 2、医嘱相关制度科内加强培训。 ▪ 3、护理部与医务科共同沟通，加大对口头
医嘱执行的监管。 ▪ 4、医院尽快完善信息化 。
▪ 3、特殊治疗本转抄不规范，部分科室未建立 特殊治疗本(写在公示栏上)。
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近期督导检查存在问题
▪ 4、输液卡双核对双签字执行率不高。 ▪ 5、治疗操作时存在未核对腕带 。 ▪ 6、访谈护士仍存在非抢救病人情况下医
生下达口头医嘱。 ▪ 7、访谈护士相关制度掌握欠缺。
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整改措施
▪ 【Ｃ】 ▪ 1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、
医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药 品的使用管理制度（相关制度在医院工作制度手 册中,需要大家熟知内容）。
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一、条款3.5.1.1-3.5.2.1
▪ 2、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品 的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
▪ 【C】 ▪ 1、有医嘱核对与处理流程。 ▪ 2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理
服务，有记录。
▪ 3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的 制度与流程。
▪ 4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
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三、条款4.15.3.3
▪ 4.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱 应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
▪ 2.建立常备药品使用手册，组织科内护士培训。
▪ 3.冰箱类药品与外贴标识布局相符。
▪ 4.危化品管理将领用收据张贴在另一本内，真实 登记使用动态。
▪ 5.护理部统一制定自备药本及相关管理规定，麻 醉药及一类精神药品统一双锁管理。
▪ 6、医院尽快统一各科自备药品种及标识，统一 布局，常备药及高危药统一位置放置。
▪ 4、护士在给药前后应当观察患者用药过程 中的反应，发生异常应及时与医师或药师 沟通。
▪ 5、有特殊情况使用患者自带药品的相关规 定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学 部门供应，一般不得使用患者自带药品。 确需使用应符合规定。
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三、条款4.15.3.3
注：
▪ 1、要掌握医嘱执行查对制度，服药、注射、输 液查对制度（护理工作制度与职责P2页）。
▪ 6、掌握冷藏药品冰箱管理制度、冷藏药 品冰箱安全管理措施、病人自带药品护理 管理制度（护理工作制度与职责P178— 179页）。
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近期督导检查存在问题
▪ 1、医嘱单执行时间： ①术前针术前半小时未真正按医嘱落实。 ②医嘱执行签字的及时性(术中使用抗生素)。
▪ 2、治疗本转抄规范： ①未执行双签字或代签 。 ②转抄药名简化不规范及字迹潦草。
多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。
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近期督导检查存在问题
▪ 1、药品存放种类数量过多，未统一规范放置，标 识未统一。
▪ 2、冰箱类药品未纳入常备药品管理，冰箱外药 品放置平面图未及时更新。
▪ 3、危化品管理不规范，使用登记不真实。 ▪ 4、口服药管理不规范，科内备用太多，未做到
看服到口，存在护士自己摆药，部分科室无口服 药本。
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一、条款3.5.1.1-3.5.2.1
▪ 3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的 核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
▪ 【Ｃ】 ▪ 1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的
核对程序，并有转抄和执行者签字。
▪ 2、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住 院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆 药，护士按照规范发药，确保给药安全。