小儿呼吸及循环系统疾病诊疗常规

呼吸系统疾病诊疗常规第一节小儿急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称上感，是指鼻、鼻窦、咽、喉部的原发感染，病毒所引起者占90%以上，为小儿最常见的疾病。

[诊断依据]（一）病史：病前常有护理不周、受凉或者接触上感病人的历史。

（二）症状、体征：1.一般类型上感：多于受凉后1~3天出现鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适、咽痛、轻咳。

重者可有高热、头痛、胃纳差、乏力。

婴幼儿可有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。

部分患儿发病早期可有脐周阵痛。

体检可见咽部充血、扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。

2.两种特殊类型的上感：（1）疱疹性咽峡炎：急起高热，咽痛，咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有2~4cm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。

病程1周左右。

病原体为柯萨奇A病毒，好发于夏秋季。

（2）咽结合膜热：以发热、咽炎、结合膜炎为特征，多呈高热、咽痛、眼部刺痛，结膜充血、咽充血，颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。

病程1~2周。

病原体为腺病毒，常于夏秋季散发或局限性流行。

（三）应注意与流行性感冒及急性传染病早期相鉴别。

[治疗原则]（一）全身治疗：饮食宜清淡、易消化而富营养。

不适当应用解热镇痛药，如阿司匹林等，3岁以下常佐以镇静剂。

可予抗病毒药物，如病毒唑，10~20mg每4~6小时1次；针剂10~15mg/(kg·d)肌注或静滴。

疗程3~5天。

中药银翘散、板蓝根冲剂、大青叶合剂等有一定疗效。

对病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，可选用一种抗生素，如青霉素或磺胺药，疗程3~5天。

若证实为溶血性链球菌感染或既往有风湿热、肾炎者，青霉素疗程宜7~10天或更长。

（二）局部治疗：1%氯麻液或0.5%病毒唑滴鼻，每日3~4次。

忌用鼻眼净，因其对新生儿及婴儿可致心动过缓、血压下降等危险。

第二节小儿支气管哮喘支气管哮喘是小儿呼吸道的变态反应性疾病，病因包括特异体质的内因和引起变态反应的外因（多种过敏原或变应原）。

临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、肺部哮鸣音，其气道具有对刺激物的高反应性。

[诊断依据]（一）病史：常有哮喘家族史，家庭及个人过敏史。

哮喘发作多与接触变应原、病毒感染、运动和某些刺激物有关。

（二）症状、体征：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，重者烦躁不安、面色苍白、鼻翼扇动、口唇紫绀、三凹征阳性，肺部听诊两肺闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。

上述症状可经治疗或自行缓解，少数病例可呈哮喘持续状态。

（三）实验室及其他检查：1.外周血白细胞计数、分类及嗜酸性粒细胞计数：嗜酸性粒细胞显著增高。

2.血液免疫学检查：（1）免疫球蛋白测定：IgE显著升高。

（2）T细胞亚群：平衡失调，抑制性T细胞（Ts）数目减少，功能降低。

3.肺功能检查：第一秒时间肺活量（FEV1）或峰流速值（PEF）降低，PEF变异率增大。

支气管激发试验：气道呈高反应性。

4.胸部X检查：反复发作者可呈肺气肿。

[检查计划]（一）外周血白细胞计数、分类，嗜酸性粒细胞计数。

（二）血液免疫学检查：T细胞亚群、IgE测定、红细胞免疫等。

（三）酌情做胸部X线检查、血气分析。

[治疗原则]（一）避免过敏原：回避过敏因子，增强免疫耐受。

（二）特异性免疫治疗：有明确过敏原不能避免，一般治疗无效时，可考虑应用。

如花粉或尘螨提取液的减敏治疗，但应注意制剂的标准化。

（三）自我管理教育：将防治知识教给家长及患儿，调动其抗病积极性。

（四）药物治疗：治疗必须个体化，吸入治疗是最好的方法。

1.β2激动剂：（1）沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁）：①0.5%舒喘灵溶液：每次0.01~0.03ml/kg，最大不超过1 ml，用2~3ml生理盐水稀释雾化吸入。

②舒喘灵定量型雾化（MDI）：100μg/揿，每次1~2揿，每日3~4次。

③舒喘灵片：每片2.4mg，＜5岁每次0.5~1mg，5~14岁2mg，每日3~4次。

（2）喘康速：MDI250μg/揿，每次1~2揿，每日3~4次。

（3）特布他林（博利康尼）：每片2.5mg，3~5岁每次1/3~2/3片，6~14岁每次2/3~1片，每日3次。

其他有美喘清、氨哮素等可酌情选用。

2.茶碱类：（1）氨茶碱：每次4~5mg/Kg，每6~8小时口服1次。

（2）缓释茶碱片：（0.1g/片）或茶喘平胶囊（125mg/粒），每次8~10mg/Kg，每12小时1次。

3.色甘酸钠：MDI每揿1mg或5mg，每次2揿，每日3~4次。

干粉（每个胶囊20mg）吸入，每次20mg，每日3~4次。

4.酮替芬：每片1mg，大于3岁每次1mg，每日1~2次。

5.激素类：（1）吸入：应强调激素吸入的优点，用于吸入的制剂有二种，即丙酸培氯松及地丁去炎松，借MDI或干粉吸入，每次50~100mg，每次2~4次。

（2）口服：对急性发作病情较重者，可予强的松短程口服，剂量1~2mg/(kg·d)，每日最大剂量不超过40mg，疗程3~5日。

6.中药治疗。

7.其他：可用免疫调节剂，如胸腺肽、死卡介苗、哮喘菌苗、核酪等。

哮喘是慢性疾病，一般中、重症患儿维持无症状3个月或更长时间，才考虑减少β2激动剂剂量，而激素吸入剂则在症状控制后半年~1年，逐渐减量停药。

（五）哮喘持续状态处理：联合应用氧疗、β2激动剂雾化吸入、静脉注射激素及氨茶碱，多数患儿症状可缓解，极少数病情持续恶化者，酌情予气管插管及人工机械通气治疗。

第三节小儿肺炎肺炎系由于不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，为儿科常见病，至今尚无理想的分类方法，通常以病理分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎；以病因分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎等；以病种又分为急性、迁延性及慢性肺炎。

支气管肺炎占小儿肺炎的90%以上，本节重点讨论支气管肺炎。

[诊断依据]（一）急性起病，一般在上感数日后发病，多见于婴幼儿。

（二）症状：表现为发热、咳嗽、气促，重者可明显喘憋、烦躁不安、面色苍白、食欲下降、吐泻、腹胀等。

（三）体征：早期可无明显体征，随病情加重出现呼吸急促、鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸、唇周发绀、三凹症。

肺部听到较固定的中、细湿罗音，背部多。

叩诊正常，若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。

重症肺炎由于严重缺氧及毒血症，常有全身中毒症状及其他系统受累的临床表现。

常见者为尽力衰竭。

肺炎并心力衰竭诊断要点：①呼吸突然加快，超过60次/min。

②心率突然加快，超过180次/min。

③肝脏迅速增大。

④突然极度烦躁不安，明显发绀、面色苍白。

⑤心音低钝或有奔马律。

⑥尿少、颜面、眼睑、下肢水肿。

若出现前5项即可诊断。

并应注意有无其他并发症发生，如脓胸、脓气胸、肺大疱等。

（四）实验室及其他检查1．外周血白细胞计数及分类：病毒性肺炎白细胞大多正常或降低，细胞性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。

2．病原学检查：（1）病毒病原学检查：①病毒快速诊断：以免疫荧光或免疫酶标法直接测定标本中的抗原，亦可用IgM抗体捕获法测定特异性IgM抗体，以判定抗原。

②病毒分离和鉴定：阳性率高，但需时间较长。

（2）细菌病原学检查：取气管分泌物、胸水等作细菌培养，可提示肺炎病原体。

3.X线检查：胸部透视或摄片。

早期示肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带居多，并可伴肺气肿或肺不张。

[检查计划]（一）查血常规。

（二）病原学检查：病毒快速诊断、细菌培养等。

（三）胸部X检查：对诊断不够明确或有并发症时，可配合X 线检查。

[治疗原则]（一）一般治疗：加强护理，室内空气宜新鲜、流通。

及时清除鼻腔分泌物，经常翻身以减少肺部淤血。

给予营养丰富、易消化的食物及适量液体。

（二）病原治疗：1.抗生素：用于各种细菌性肺炎、支原体肺炎及有继发感染的病毒性肺炎。

使用原则为：①疾病的严重程度。

②病原菌或可能的病原菌。

③给药途径。

④早治、足量、足疗程。

如轻症，病原体未明者，可选用青霉素；年龄小或病情重，选用两种广谱抗生素联合应用，静脉给药；如金葡菌肺炎首选邻氯青霉素或新型青霉素Ⅱ，次选先锋霉素；流感或大肠杆菌肺炎首选氨苄青霉素、庆大霉素或丁胺卡那霉素；支原体肺炎首选红霉素等。

2.抗病毒治疗：可用病毒唑、干扰素或聚肌胞。

（三）对症治疗：1.氧疗：对具有低氧血症者，如呼吸困难、口唇发绀、面色苍灰、烦躁不安者，应立即输氧。

2.保持呼吸道通畅：可使用祛痰剂、雾化吸入，喘憋严重者酌情用支气管解痉剂。

3.心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，增加心搏出量。

（1）洋地黄制剂：①西地兰：饱和量2岁以下：0.003~0.004mg/kg，2岁以上为0.002~0.003mg/kg，首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每4~6小时1次，依病情肌注或加入10%葡萄糖溶液10~20ml静滴。

②毒毛旋花子苷K：剂量为0.007mg/kg，加入莫氏管内静滴，依病情6~12小时后可重复使用。

一般不需要用维持量，伴有先心病者，常需地高辛维持。

应用洋地黄制剂时，不宜同时静脉给钙剂。

（2）血管扩张剂：常用酚妥拉明，每次剂量为0.3~0.5mg/kg，最大量不超过10mg，加入10%葡萄糖溶液20ml中静滴，依病情2~6小时给药1次。

（四）肾上腺皮质激素的应用：其适应症为：①中毒症状明显。

②严重喘憋。

③合并脑水肿、中毒性脑病、感染性休克等。

常用地塞米松，每次2~5mg，每日2次，疗程3~5日。

（四）物理疗法：用于病程长、肺内罗音吸收慢者，如超短波治疗、松节油（稀释为1:8）敷胸等。

第四节小儿肺结核小儿肺结核是由结核分支杆菌引起的肺部慢性感染性疾病，主要由呼吸道传染。

原发型肺结核（包括原发综合征与支气管淋巴结结核）是小儿肺结核的主要类型，少数严重者可发展为急性粟粒性肺结核。

[诊断依据]（一）病史：应详细询问有无卡介苗接种史及结核病接触史，应检查患儿双上臂有无卡介苗瘢痕。

（二）症状：起病可急可缓，可有长期不规则低热或高热，食欲不振、体重下降或不增，盗汗、乏力等结核中毒症状；肿大淋巴结压迫支气管可有阵发性痉挛性咳嗽或呼吸急促、喘鸣、口唇紫绀等。

（三）体征：肺部体征常不明显，重者病灶周围浸润范围大，叩诊呈浊音；听诊呼吸音减低，少量干湿性罗音；淋巴结轻度或中度肿大；有结节性红斑或疱疹性结膜炎者活动性结核病可能性大。

（四）实验室及其他检查：1.结核菌素试验：小儿受结核菌感染后4~8周后呈阳性反应，常用的抗原制品有两种，旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍化物（PPD），前者更常用。

2.血沉：活动期血沉可加快，但血沉正常亦不能否定病灶的活动性。

3.结核菌：从痰液、胃液、或浆膜腔液中找结核菌是重要的确认手段。

清晨抽取呼吸道分泌物或胃液，采用厚片法或荧光染色法查结核菌，其阳性率高。

亦可进行结核菌培养。

4.免疫学诊断及生物基因诊断：（1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测患儿血清、脑脊液中折抗结核抗体（PPD—IgG、PPD—IgM）。