自身免疫性肝炎综述

自身免疫性肝炎综述

自身免疫性肝炎是一个以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。病理改变为以汇管区淋巴细胞性碎屑坏死为基本特点的慢性活动性肝炎。在鉴别诊断上常需结合患者的临床症状、自身抗体和肝穿病理进行综合判断。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis．AIH）与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis．PBC），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis．AIC）统称为自身免疫性肝病[１]，原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎被称为自身免疫性肝病的局外综合征（outlier syndrome）。当自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎合并存在时，称为重叠综合征(overlap syndrome)。局外综合征和重叠综合征共占自身免疫性肝病的18%[２]。自身免疫性肝炎也常伴发其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、溃疡性结肠炎、甲状腺炎和硬皮病等[3]。

一、临床表现

自身免疫性肝炎70％以上为女性。可见于各年龄段，发病高峰14一60岁，多呈慢性迁延性病程。长期疲劳是病人最多的主诉，乏力、低热、厌食、厌油腻等类似病毒性肝炎的症状较为普遍，有时伴有右上腹隐痛，不伴有皮肤搔痒，一些病例早期因仅表现有关节痛和皮疹就诊于骨科和皮肤科[4]。

体格检查一般情况尚可，80％病例存在黄疸，肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等较普遍。后期进展为肝硬化时出现巨脾、腹水、腹壁浅表静脉曲张等。

二、实验室检查

1.肝酶检查

血清转氨酶ALT、AST水平明显升高，而血清γ一谷氨酸转肽酶（γ－GT）与碱性磷酸酶（AKP）正常或仅轻度升高。

2免疫学检查

高γ一球蛋白血症几乎见于每例患者，以lgG升高最为明显，血清中多种非特异性自身抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM—1）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。肝特异性自身抗体阳性，抗可溶性肝抗原抗体（SLA）、去唾液酸糖蛋白受体抗体等[5,6]。

根据自身抗体阳性的不同，将AIH分为三型，其中最常见

并伴有抗核抗体（ANA）和／或抗平滑肌抗体（SMA）阳性者为I型；血清中抗肝肾微粒体（LKM－l）抗体阳性而ANA 及SMA均为阴性者为II型，此型儿童多见；血中存在可溶性肝抗原抗体（SLA），而ANA．SMA和抗LKM—1抗体均为阴性者为III型[7]。

ANA和SMA是AIH最常见的抗体，其次为抗SLA，相对于其他抗体而言对AIH更特异。HLA-B8和HLA-DR3（＋）的患者更易见于低年龄组，炎性反应更重，且强地松疗效更差，肝移植机率更高。HLA-DR4（＋）易见于年龄更大的女性患者[8]，伴发其他自身免疫性疾病的机率更高，强地松治疗反应较好。

3.病理

自身免疫性肝炎的基本病理改变是淋巴细胞性碎屑坏死，伴有明显的淋巴细胞浸润、除汇管区和隔旁炎性细胞浸润外，还可见肝细胞气球样变和细胞凋亡、存活的肝细胞呈花环状排列，可见胆小管增生及结缔**沉着。随着损伤的进展，由汇管区周围进展至间隔分区。

肝活检对诊断是必须的，汇管区炎症（碎屑坏死或界面坏死）意味着5年存活率的高低和17%的肝硬化率，桥接坏死或多小叶坏死标志着5年死亡率为45％，5年内发生肝硬化的机率为82％[9]。

在激素和免疫抑制剂治疗后常可见碎屑坏死可逆性转为汇

管性肝炎，但也可自发性出现。如果碎屑坏死发展成为桥状坏死并形成纤维隔，病变则不可逆转，肝硬化形成之后，碎屑坏死仍可持续存在形成活动性肝硬化。

四、诊断[10,11]

1992年国际AIH小组会议制定的诊断标准，

1.肝炎病毒感染指标阴性、无过度饮酒及肝损伤药物服用史。

2.ANA、SMA阳性或LKM—1抗体滴度1:80阳性。

3.γ一球蛋、IgG升高超过正常值1.5倍，IgG正常者可做出AIH除外的诊断。

4.ALT升高。

5.病理可见碎屑坏死或可伴小叶性肝炎。

6.无胆系病变，肉芽肿、铁铜沉积症等其它表现。

1999年国际AIH小组进一步修订AIH的诊断积分系统

1.治疗前大于15分，治疗后大于17分者可确定为AIH。

2.治疗前为10—15分，治疗后为12—17分者可能是AIH。

五、鉴别诊断

AIH应与其他原因引起的慢性肝病如乙型、丙型肝炎病毒和巨细胞病毒以及药物性肝炎相鉴别，需要特别注意的是具有病毒性肝炎指标的病例并不能排除AIH，因为病毒性

肝炎可能是AIH的诱因，诊断时不但需结合病史，还要参考血清病原学标志物检测和免疫指标。

许多系统性自身免疫性疾病如SLE、原发性SS、硬皮病等均能引起肝损害，肝脏病变可以是首发表现，肝脏的损害有时相当严重的[12]，ANA、SMA也均可阳性，过去曾认为自身免疫性肝病可能与某种系统性自身免疫性疾病有关，如自身免疫性肝炎曾被称为“狼疮样肝炎”，认为是SLE 的一个变种。但SLE常为多系统病变，同时累及皮肤、肾脏、神经系统等，肝损害常与其它系统损害平行，且与疾病活动性有关。AIH则以肝实质损害为主要表现，肝外损害相对较轻[7]。的确，自身免疫性肝病与其他自身免疫性疾病常合并存在，如AIH与SLE、SS、UC、甲状腺炎等，但随着免疫学、**细胞学、生物化学的不断发展，研究表明细胞免疫是AIH发病的主要免疫机制，肝脏的T淋巴细胞浸润和碎屑样坏死为主要病理特点，这与SLE的以B淋巴细胞活跃为特点的体液免疫机制以及循环免疫复合物沉积造成的小血管炎有着本质的区别[13]，特别是具有肝特异性的自身抗原如去唾液酸糖蛋白受体（asialoglycoprotein receptor,ASGP-R）抗原决定簇的分离，对确定AIH特异性免疫学的标记起了决定性的意义[14]。越来越多的证据表明，自身免疫性肝病是一组独立的自身免疫性疾病。对于既符合SLE诊断标准又同时具有