自身免疫性肝炎诊治PPT
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肝腺泡
肝静脉终末支 (terminal hepatic venule)
2019/9/2
7
HE染色的正常肝小叶
2019/9/2
汇管区 portal area
肝静脉终末支 THV
8
特征性AIH组织学表现
界面性肝炎
玫瑰花环
典型AIH 病理表现
浆细胞浸润
2019/9/2
9
界面性肝炎示意图
Plasm cell infiltration
2019/9/2
36
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗： • 第1周泼尼松60mg／d； • 第2周40mg／d； • 第3周30mg／d； • 第4周30mg／d • 第5周及以后20mg／d 维持治疗
2019/9/2
37
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
• 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者 （如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺 乏的患者；
• 有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高 血压患者
• 已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。
2019/9/2
35
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
自身抗体系列 及
自身免疫性肝病确认试验（9项）
2019/9/2
18
2019/9/2
19
2019/9/2
20
核包膜结构
核板 核膜 核孔复合物组成
核孔复合物 （由80～100种不同的蛋白质组成）
2019/9/2
21
抗核抗体
• 抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核 成分相同的物质发生反应的抗体。
• 联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首 选二者联用）：
• 第1周泼尼松30mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第2周泼尼松20mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第3周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第4周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第5周及以后泼尼松10mg／d + 硫唑嘌呤50mg／
炎；
• 满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹； • 甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。 • 合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。
2019/9/2
15
AIH 分型
2019/9/2
16
重叠综合征 Overlap Syndromes
2019/9/2
源自文库
Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:58187-598
2019/9/2
13
临床表现 Clinical Manifestations
• 约有1／3的病例发病后类似急性病毒性肝 炎；
• 近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝 炎表现。
• 少数患者可发展为肝衰竭
2019/9/2
14
临床表现 Clinical Manifestations
• 肝外表现： • 持续发热伴急性、复发性、游走性大关节
2019/9/2
28
1999年国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG ）修订的评分系统
2019/9/2
Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for29
diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929– 38.
2. 转氨酶显著异常；
3. 高球蛋白血症，γ球蛋白>正常上限1.5倍；
2019/9/2
27
诊断依据
Diagnosis of AIH
4. 血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK1抗体滴度≥1：80(儿童1：20)；
5. 肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细 胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变；
6. 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质 激素治疗有效。
相对适应症： • 具有乏力、关节痛 、黄疸的患者； • 血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准； • 组织学显示界面性肝炎的患者； • 骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血
细胞减少症患者；
2019/9/2
34
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
禁忌症： • 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者； • 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；
2019/9/2
24
提示 Ⅱ 型自身免疫性肝炎抗体
抗肝肾微粒体-1型抗体（LKM-1） 抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)
2019/9/2
25
提示 Ⅲ 型自身免疫性肝炎抗体
抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）
2019/9/2
26
诊断 Diagnosis of AIH
1. 排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质 的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；
30
治疗 Treatment
2019/9/2
31
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
2019/9/2 Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases. 32 Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.
• 细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、 非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化 学物质。
• 细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的 多样性，构成抗核抗体谱。
2019/9/2
22
提示原发性胆汁性肝硬化抗体
抗线粒体抗体2型抗体（AMA-M2） 抗重组M2融合蛋白抗体（3E/BPO)
核点型靶抗原蛋白（SP100）（抗核点抗体 ） 在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%； 在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。
d 维持治
2019/9/2
40
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
• 优先选择联合治疗的患者包括： 绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病； 肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患 者。
2019/9/2
41
预后
（Prognosis）
桥接样坏死
82% progress to cirrhosis in 5 years
10 year mortality 90%
2019/9/2
43
预后
（Prognosis）
6 month mortality 40% 3 year mortality 50%
AST < 5 ULN IgG < 2ULN
82% progress to cirrhosis in 5 years
5 year mortality 58%
10 year mortality 90%
55% progress to cirrhosis
15 year mortality 10%
2019/9/2
44
优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治 疗的患者包括： 血细胞减少症； 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者； 孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。
2019/9/2
38
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
2019/9/2
39
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
非感染肝病诊疗中心 主治医师 医学博士 孙颖
2019/9/2
1
自身免疫性肝病 （Autoimmune Liver Diseases, ALD）
ALD
AIH
2019/9/2
PBC
PSC
2
自身免疫性肝炎概述 (Autoimmune Hepatitis，AIH)
2019/9/2
1 多见于女性 2 高免疫球蛋白血症、自身抗体
2019/9/2
10
Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.
不是AIH的特异性病理表现
2019/9/2
11
Fig. 2. 浆细胞浸润（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 400
2019/9/2
12
Fig. 3. 玫瑰花结（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，
组织学上出现界面性肝炎 3 及汇管区浆细胞浸润
常同时合并肝外自身免疫性疾病 4 免疫抑制剂治疗有效
3
病因及发病机制
1
遗传易感性
2
触发因素
2019/9/2
4
细菌/ 病毒感染
2019/9/2
AIH
丧失对自身抗原 的免疫耐受能力
药物
遗传易感性
环境
5
组织学 Histology
2019/9/2
6
肝小叶示意图
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
绝对适应症： • 适用于AST≥10ULN； • AST ≥ 5倍正常值，且γ球蛋白≥ 2ULN; • 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死； • 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应
权衡治疗风险；
2019/9/2
33
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
5 year mortality 58%
2019/9/2
42
预后
（Prognosis）
6 month mortality 40% 3 year mortality 50%
82% progress to cirrhosis in 5 years
炎症程度G 3-4
5 year mortality 58%
核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（抗核点抗体 ） 90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体
核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（核包膜 蛋白抗体 ）
2019/9/2
23
提示 I 型自身免疫性肝炎抗体
抗核抗体(anti-ANA) 抗平滑肌抗体（anti-SMA)
2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准
2019/9/2
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria
for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176
肝静脉终末支 (terminal hepatic venule)
2019/9/2
7
HE染色的正常肝小叶
2019/9/2
汇管区 portal area
肝静脉终末支 THV
8
特征性AIH组织学表现
界面性肝炎
玫瑰花环
典型AIH 病理表现
浆细胞浸润
2019/9/2
9
界面性肝炎示意图
Plasm cell infiltration
2019/9/2
36
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗： • 第1周泼尼松60mg／d； • 第2周40mg／d； • 第3周30mg／d； • 第4周30mg／d • 第5周及以后20mg／d 维持治疗
2019/9/2
37
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
• 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者 （如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺 乏的患者；
• 有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高 血压患者
• 已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。
2019/9/2
35
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略
自身抗体系列 及
自身免疫性肝病确认试验（9项）
2019/9/2
18
2019/9/2
19
2019/9/2
20
核包膜结构
核板 核膜 核孔复合物组成
核孔复合物 （由80～100种不同的蛋白质组成）
2019/9/2
21
抗核抗体
• 抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核 成分相同的物质发生反应的抗体。
• 联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首 选二者联用）：
• 第1周泼尼松30mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第2周泼尼松20mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第3周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第4周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； • 第5周及以后泼尼松10mg／d + 硫唑嘌呤50mg／
炎；
• 满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹； • 甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。 • 合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。
2019/9/2
15
AIH 分型
2019/9/2
16
重叠综合征 Overlap Syndromes
2019/9/2
源自文库
Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:58187-598
2019/9/2
13
临床表现 Clinical Manifestations
• 约有1／3的病例发病后类似急性病毒性肝 炎；
• 近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝 炎表现。
• 少数患者可发展为肝衰竭
2019/9/2
14
临床表现 Clinical Manifestations
• 肝外表现： • 持续发热伴急性、复发性、游走性大关节
2019/9/2
28
1999年国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG ）修订的评分系统
2019/9/2
Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for29
diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929– 38.
2. 转氨酶显著异常；
3. 高球蛋白血症，γ球蛋白>正常上限1.5倍；
2019/9/2
27
诊断依据
Diagnosis of AIH
4. 血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK1抗体滴度≥1：80(儿童1：20)；
5. 肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细 胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变；
6. 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质 激素治疗有效。
相对适应症： • 具有乏力、关节痛 、黄疸的患者； • 血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准； • 组织学显示界面性肝炎的患者； • 骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血
细胞减少症患者；
2019/9/2
34
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
禁忌症： • 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者； • 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；
2019/9/2
24
提示 Ⅱ 型自身免疫性肝炎抗体
抗肝肾微粒体-1型抗体（LKM-1） 抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)
2019/9/2
25
提示 Ⅲ 型自身免疫性肝炎抗体
抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）
2019/9/2
26
诊断 Diagnosis of AIH
1. 排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质 的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；
30
治疗 Treatment
2019/9/2
31
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
2019/9/2 Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases. 32 Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.
• 细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、 非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化 学物质。
• 细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的 多样性，构成抗核抗体谱。
2019/9/2
22
提示原发性胆汁性肝硬化抗体
抗线粒体抗体2型抗体（AMA-M2） 抗重组M2融合蛋白抗体（3E/BPO)
核点型靶抗原蛋白（SP100）（抗核点抗体 ） 在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%； 在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。
d 维持治
2019/9/2
40
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
• 优先选择联合治疗的患者包括： 绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病； 肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患 者。
2019/9/2
41
预后
（Prognosis）
桥接样坏死
82% progress to cirrhosis in 5 years
10 year mortality 90%
2019/9/2
43
预后
（Prognosis）
6 month mortality 40% 3 year mortality 50%
AST < 5 ULN IgG < 2ULN
82% progress to cirrhosis in 5 years
5 year mortality 58%
10 year mortality 90%
55% progress to cirrhosis
15 year mortality 10%
2019/9/2
44
优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治 疗的患者包括： 血细胞减少症； 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者； 孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。
2019/9/2
38
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
2019/9/2
39
2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略
非感染肝病诊疗中心 主治医师 医学博士 孙颖
2019/9/2
1
自身免疫性肝病 （Autoimmune Liver Diseases, ALD）
ALD
AIH
2019/9/2
PBC
PSC
2
自身免疫性肝炎概述 (Autoimmune Hepatitis，AIH)
2019/9/2
1 多见于女性 2 高免疫球蛋白血症、自身抗体
2019/9/2
10
Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.
不是AIH的特异性病理表现
2019/9/2
11
Fig. 2. 浆细胞浸润（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 400
2019/9/2
12
Fig. 3. 玫瑰花结（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，
组织学上出现界面性肝炎 3 及汇管区浆细胞浸润
常同时合并肝外自身免疫性疾病 4 免疫抑制剂治疗有效
3
病因及发病机制
1
遗传易感性
2
触发因素
2019/9/2
4
细菌/ 病毒感染
2019/9/2
AIH
丧失对自身抗原 的免疫耐受能力
药物
遗传易感性
环境
5
组织学 Histology
2019/9/2
6
肝小叶示意图
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
绝对适应症： • 适用于AST≥10ULN； • AST ≥ 5倍正常值，且γ球蛋白≥ 2ULN; • 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死； • 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应
权衡治疗风险；
2019/9/2
33
2010美国肝脏病研究协会（AASLD） 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略
5 year mortality 58%
2019/9/2
42
预后
（Prognosis）
6 month mortality 40% 3 year mortality 50%
82% progress to cirrhosis in 5 years
炎症程度G 3-4
5 year mortality 58%
核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（抗核点抗体 ） 90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体
核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（核包膜 蛋白抗体 ）
2019/9/2
23
提示 I 型自身免疫性肝炎抗体
抗核抗体(anti-ANA) 抗平滑肌抗体（anti-SMA)
2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准
2019/9/2
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria
for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176