ICU抗真菌治疗

• Candida infections are associated with a high crude mortality of 46% to 75%, reflecting the severe underlying illnesses of the infected patients .
Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):133-63.
ICU患者IFI的高危因素
1. ICU患者病情危重且复杂； 2. 侵入性监测和治疗手段的广泛应用； 3. 应用广谱抗菌药物； 4. 常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； 5. 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；
6. 器官移植广泛开展；
7. 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；
重症患者IFI的诊断
• 重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊 断、拟诊。 • IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病 理学仍是诊断的“金标准”。
确 诊（proven）
宿主因素
临床特征
微生物学 检查
组织病理学
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）
Pfaller MA etal.J Clin Microbiol. 2007;45(6):1735-45.
常用抗真菌药物敏感性比较
菌属 白色念珠菌
热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠
氟康唑 S
S S S-DD至 R R S
伊曲康唑 S
S S S-DD至R S-DD至R S
伏立康唑 S
可选治疗：伏立康唑的使用推荐
8、对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂质体（35mg/kg/d） （强推荐；低级别证据）
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
9、给予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可有效治疗念珠菌血 症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；中级别证据）。伏立康唑口服制剂被推荐为 由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强推荐；低级别证据）
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
1、棘白菌素类推荐作为初始治疗（强推荐，高级别证据）
8. ICU诊治手段不断提高，重症患者生存时间和ICU住院时间延长
ICU真菌感染率
EPIC (Euro, 1992): 17个国家，1417个ICU，10038名患者 44.8%的ICU患者有感染，20.6%的患者有ICU获得性感染 17.1%为全身性真菌感染 居5位 50％的真菌感染患者接受抗真菌治疗
作用机制
-(1,6)-葡聚糖
真菌细胞壁
真菌细胞膜 磷脂双分子层 -(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂
Kartsonis NA. Presented at the April 24-27, 2002. Milan, Italy. 12th
-(1,3)-D-葡聚糖 细胞核 麦角甾醇
多烯 氮唑类
彭佳等 中华医院感染学杂志 2006;11,1289-90 黄海霞等 中华医院感染学杂志 2006;7:825-827 胡云建等 中华医院感染学杂志 2007;6:729-731 王倩等 中华医院感 染学杂志 2007;4:472-474
3年监测美国49家医院的>10,000例血行感染病例
死亡 率%
Vincent et al. JAMA 1995;274:639-44
• 美国的资料
– 2.5%-10%的住院患者发生院内感染 – 10%的院内感染为血流感染（bloodstream infection ，BSI） – 8%的院内血流感染由念珠菌引起
Pfaller MA etal.Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):133-63.
S S S-DD至R S S
泊沙康唑 S
S S S-DD至R S S
氟胞嘧啶 S
S S S I至R S
两性霉素B S
S S S至I S至I S至R
棘白菌素类 S
S S-R* S S S
S：敏感；I：中度敏感；R：耐药；S-DD：呈剂量依赖性敏感。
*棘白菌素类药物耐药现象在近平滑念珠菌分离菌株中少见。
10、所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者在诊断后的一周内都应该进行详细的眼科检查，最好 由一名眼科医师来执行（强推荐；低级别证据）
可选治疗：伏立康唑的使用推荐 11 、血培养应该每天进行或隔日进行，以确定念珠菌血症被终止治疗的时间点（强推荐；低级别证据 ）
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
可选治疗：伏立康唑的使用推荐
33、经验性抗真菌治疗4-5天无临床改善，开始经验性治疗后没有发现侵袭性真菌病的证据，或非培 养的方法为阴性结果且具有高的阴性预测值，应当考虑停止抗真菌治疗（强推荐；低级别证据）。
VI ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？
34、氟康唑首剂800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用于ICU中具有侵袭性念珠 菌病较高的发生率（＞5%）的高风险患者（弱推荐；中等级别证据）。
I C U 抗 真 菌 治 疗
邵逸夫医院危重医学科
浙江大学医学院 附属邵逸夫医院
中国首家通过国际医院 （ JCI ）评审的公立医院
张舸
中国医疗机构 最 佳 雇 主 邵逸夫医院 下 沙 院 区
前言
• 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI）
•
OR
• 侵袭性真菌病（invasive fungal diseases， IFD）
V 经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位
31、如果其他抗真菌药物不能耐受，两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一种替代治疗方案（强推荐
；低级别证据）。
32、对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病的患者，推荐的经验性抗真菌治疗时间为 2周，与念珠菌血 症相同（弱推荐；低级别证据）。
40%
25%
念珠菌性 血流感染患者
细菌性（非念珠菌）血流感 染患者
Edmond MB. Clin Infect Dis. 1999 Aug;29(2):239-44.
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
百 分 比 %
凝固酶阴性 葡萄球菌 金黄色葡 萄球菌 肠球菌 念珠菌
Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103-10
临床诊断(probable)
宿主因素
+
临床特征
+
微生物学检查
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）
拟 诊
临床特征
宿主因素
+
或
微生物学检查
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）
治疗的概念
预防性治疗（高危患者且免疫抑制）
经验性治疗
抢先治疗 确诊治疗
常用抗真菌药分类
种类 多烯类 三唑类 棘白菌素类 氟胞嘧啶 常用抗真菌药 AmB-d、L-AmB、两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、两性霉素 B胶质分散体(ABCD) 氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑 卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净 氟胞嘧啶
12、推荐无明显的转移性并发症念珠菌血症治疗时间为2周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于 念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；中级别证据）
可选治疗：伏立康唑的使用推荐
II 非中性粒细胞减少念珠菌菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？
13、念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中心静脉导管应该 尽早拔除；但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐；中级别证据）
V 经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位
28、具有侵袭性念珠菌血症的高危风险的危重患者，无其他已知原因引起发热，应该根据临床危险 因素和侵袭性念珠菌病的标志物和（或）无菌部位的培养结果，考虑经验性治疗（强推荐；中级别 证据）。 对具有上述危险因素和脓毒性休克临床症状的患者，经验性抗真菌治疗应该尽早开始（强推荐；中级
6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（3-5mg/kg/d）是 一个合理的选择（强推荐；高级别证据）
7、使用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳定，且在抗真 菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推荐；高级别证据）
棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂Baidu Nhomakorabea70 mg，随后50 mg/d
米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d
2、静脉注射或者口服氟康唑[负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg）]是可以接受的、替代 棘白菌素类药物进行初始治疗的方案，但限于非危重症患者和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌菌株感染患者 （强推荐；高级别证据）
核苷类似物
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
常见病原真菌
• 以念珠菌为主的酵母样真菌（91.4%）和以曲霉为主 的丝状真菌（5.9%）是最常见的病原菌
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
3、推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘 白菌素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应进行棘白菌素类药敏检测（
强推荐；低级别证据）。
4、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重 复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在5-7天内） （强推荐；中级别证据
别证据）。
29、ICU非中性粒细胞缺乏患者怀疑念珠菌病，首选的经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：首 剂70mg，维持剂量50mg/d；米卡芬净：100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，维持剂量100mg） （强
推荐；中等级别证据）。
可选治疗：伏立康唑的使用推荐
30、对于近期没有使用唑类药物和没有耐唑类念珠菌定植的患者，氟康唑首剂800mg（12mg/kg）， 维持剂量400mg/d（6mg/kg）是一种可接受的替代方案（强推荐；中等级别证据）。
IFI定义
• 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液， 并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍 和炎症反应的病理改变及病理生理过程。
前言
• 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌 感染(invasive fungal infections, IFI) 的高发人群。
• IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因 之一。
）。
可选治疗：伏立康唑的使用推荐 5 、光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高 剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据 ）
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
致病性念珠菌
• 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念 珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌 、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。 • 作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损 时才会引起疾病。
侵袭性念珠菌病（前五位）
• • • • • 白念珠菌（ C. albicans ） 光滑念珠菌（ C. glabrata ） 热带念珠菌（ C. tropicalis ） 近平滑念珠菌（ C. parapsilosis ） 克柔念珠菌（ C. krusei ）
念珠菌血症（中国）
医院
时间
血培养阳性
真菌
念珠菌*
西南医院
北京医院 中国医科大学附院 温医附院
04-05
03-06 01-05 97-00 01-04 592 1468 299 750
110
62 93 70 139
72
55 (9.3%) 93 (6.3%) 58 (19.3%) 129 (17.2%)