垂体腺瘤的治疗现状与进展

垂体腺瘤的治疗现状与进展

[概述]

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤，它的发病率大约在1/10万—7/10万，20岁到50岁的人群多见，男女发病率没有显著差异，一般为青壮年高发，占颅内肿瘤的10%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。但在尸检的病例中，亚临床的垂体瘤发现率为20%—25%。[1]

近20年来，垂体腺瘤的临床病例明显增多（华山医院统计结果：占脑肿瘤的19.8%），原因可能是内分泌诊断技术的发展，神经放射检查设备的进步，电镜的应用，显微手术（尤其是经蝶骨入路手术）的开展等，使对垂体腺瘤的诊治达到了新的水平。

垂体瘤的主要危害有以下几个方面：

1．垂体激素水平的上升，会造成代谢的紊乱和其他脏器的损害；

2．肿瘤的压迫，使垂体激素水平下降，从而造成靶腺功能的降低；

3．肿瘤压迫蝶鞍区，有可能损伤到视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，甚至额叶颞叶和脑干。[2]

[历史]

人类认识任何一种疾病都是漫长而坎坷的过程，对垂体最初的认识是在十九世纪，但只是浮于临床表

现这个层面，随着二十世纪物理，化学，组织学，电境以及手术显微镜的发展，人们对垂体瘤的认识得到了不断的进步和深入。

人名年份贡献

Marie 1886 首次论述肢端肥大症

Minkowski 1887 论及肢端肥大由垂体腺排列异常引起

Benda 1900 认识到伴肢端肥大的腺瘤是嗜酸性的，来自于垂体前叶的细胞

Frankel 1901 肢端肥大症是由垂体嫌色细胞的增生，以及垂体功能的亢进

胞瘤）导致垂体功能低下之间的临床关系

1912 提出垂体高分泌与低分泌的相反症群，并描述了它们的病理组织学基础

20世纪上半叶致力于研究垂体瘤的病理，临床表现和内分泌异常

20世纪下半叶寻找和设计有效的治疗方法

20世纪60年代完善治疗的安全性和有效性

近20年来飞速发展，但仍有不少难题待研究

[治疗]

垂体瘤的治疗主要有手术治疗，放射治疗和药物治疗三种，但由于垂体肿瘤的大小不同，各种垂体瘤对以上治疗方法的效果不同以及病人年龄和一般情况不同，所以，在针对每一个病人制定治疗方案时，必须考虑各种因素的影响，以求得最佳效果。

一般来说，手术适用于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤；药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。高龄患者，身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。

一．手术治疗

1．历史

Horsley(1889) 经额入路，第一例垂体瘤

Schoffer(1907) 经蝶入路切除垂体瘤

Cushing(1912) 经唇下，鼻中隔，蝶窦切除垂体，但由于手术器械，照明和抗生素水平落后，手术常切不彻底，术后复发率高。对于向鞍上发展的肿瘤，本手术对视神经，视交叉减压不满意。常发生脑脊液漏，颅内感染，手术死亡率高！

20世纪20年代经蝶手术被经额手术替代，但由于开颅手术损伤较大，垂体功能障碍发生率高，手术并发

症多，死亡率高。

20世纪60年代照明显微镜研制成功，神经内分泌学、神经放射学、神经病理学快速发展，显微外科技术开始萌芽。

Guiot(1965) 术中照相

Hardy（1967）用手术显微镜，在X线电视监护下，成功经蝶切除垂体瘤，并成功保留了垂体功能。经蝶手术获得新生！

尹昭炎（1979）现代经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体区微小肿瘤

虽然，现在几毫米的垂体瘤很早即可诊断；虽然，即使向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤亦可安全在显微镜下切除，但对于向鞍旁发展的或累及中颅窝的垂体瘤依然需要开颅手术。

手术的目的是，消除肿瘤，视神经减压和恢复垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术都被有效治疗，但手术也受到了包括肿瘤特征如肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖情况的影响。在决定手术入路方面，与肿瘤的体积和鞍外扩展程度相比，肿瘤的形状和生长方向更为重要。

2.经颅垂体腺瘤切除术

1) 经额叶入路：

适应证：较晚期较大垂体瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大，对微腺瘤手术更加困难。

2) 经颞叶入路：

适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况和用于切除向鞍旁发展的垂体瘤，但对鞍内部分的肿瘤切除不满意。

3) 经蝶骨翼（前外侧）入路

适用于垂体腺瘤向视交叉后上方，向旁发展者或侵入海绵窦者。

步骤：行颞部开颅术→切断颅低海绵窦的交通静脉→到达前床突附近→分开蛛网膜→到达视神经和颅内动脉旁→可探查视交叉前和视交叉旁→经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。

优点：肿瘤易于切除，效果良好。

缺点：手术复杂，需处理好颅低静脉，可能损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。

近10年来，新手术入路和改良的手术入路不断产生，主要的有以下几种：

1) 扩大的额下硬膜外入路（Derome入路的改良）

暴露：颅底中线区域（筛窦，蝶窦，斜坡）

适于：切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体瘤。

盲区：肿瘤长向鞍上区，后床突区及鞍旁海绵窦。

解决盲区的方法（华山医院）：联合额下，颞下硬膜内入路，增加肿瘤切除的彻底性。

2) 经眶额蝶联合入路

它是经额和经蝶联合入路的改良，手术野暴露好，容易达到肿瘤全切除的目的，但手术创伤大，同样有脑脊液漏和颅内感染之虑。

3) 经硬膜外海绵窦联合入路

Dolenc（1997）倡用，适用于对象为侵入鞍旁和（或）鞍上的垂体瘤，尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。在Dolenc 的90个病例中，肿瘤全切除为92.5％，术后并发症<2%，无手术死亡。

4) 改良冠状开颅,经大脑纵裂、蝶窦入路

该手术入路充分显露蝶鞍、蝶窦、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵袭性垂体腺瘤的较理想方法。有文献显示，施术30例,肿瘤显微镜下全切除22例,全切除率达73%。27例随访2-3年,23例恢复正常工作,肿瘤无复发。

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3.经蝶垂体腺瘤切除术

1) 有利之处：

①肿瘤切除的彻底性高；

②内分泌功能保留率高；

③视力视野恢复率高；