MRSA感染治疗指南

指南精粹及解析之

MRSA 感染治疗指南

编辑：李妍

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E-mail ：liy@ 美编：王竞

此次IDSA 发布的MRSA 感染治疗指南具如下特点：①指南内容集中于MRSA 感染的抗

菌药物治疗，对于其临床表现、诊断及实验室检查等介绍较少；②以问答形式对临床常见问题提出解决方案，针对性强，便于参考查阅；③内容包括常见感染治疗与万古霉素应用两部分，未涉及其他可能存在MRSA 感染的情况（如发热伴粒细胞减少）；④指南推荐了常见MRSA

感染治疗的首选与备选药物及其用法、用量和疗程，肯定了万古霉素主要治疗药物的地位，充分讨论了药物治疗问题，澄清了一些模糊概念，尤其对万古霉素敏感性、用法、剂量、疗效观察、药物浓度监测等做了充分说明，也对一些缺乏证据的问题提出了研究方向，如心内膜炎、骨髓炎治疗的最佳药物选择、疗程及是否须联合用药等。

该指南主要基于欧美国家的研究结果制定，我国医师在应用时，须注意以下问题：①我国分离的MRSA 以SCCmec Ⅲ型为主，耐药谱更广，对指南推荐的克林霉素、TMP-SMX 、庆大霉素及利福平等耐药率均较高，仅对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁敏感，应用时须参考药物敏感性测定结果；②指南制定者虽考虑了社区与医院获得性感染的差异，药物推荐也有一定指向，但未对二者作明确区分，而我国缺乏较大系列CA-MRSA 流行病学调查结果，因此，社区感染

治疗须参考当地耐药监测与药物敏感性测定结果；③指南推荐的某些药物在我国尚无供应，如奎奴普丁/达福普丁、特拉万星及替加环素等，其临床价值有待评估，而对我国临床常用的替考拉宁和去甲万古霉素等未作介绍；④指南中的药物推荐有些超越了药物适应证，如在化脓性骨髓

炎和关节炎及中枢神经系统感染中将利奈唑胺和达托霉素作为备选药物、在推荐达托霉素治疗心内膜炎时未区分病变部位左右侧定位等，须进行关注。[3810801]

●骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治

疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。

●化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。对于症状持续时

间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX 、四环素类或克林霉素治疗。若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-Ⅱ）。

●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初

始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。

（下转A9版）

●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA

行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。

●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B 族溶血性链球菌感染行经

验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA 进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。

●对于SSTI 门诊患者的CA-MRSA 经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包

括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX ）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B 族溶血性链球菌和CA-MRSA ，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX 或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。

●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI （A-Ⅲ）。

●对于复杂性SSTI 住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养

结果得出前进行MRSA 经验性治疗7~14天。

●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。

●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳

者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI 培养（A-Ⅲ）。

●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。若应用

预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。

●若既往出现过1次以上MRSA 感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦

不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。

●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静

注治疗（A-Ⅰ）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。

●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-

Ⅰ）静注治疗。

●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上

添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。

●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明

确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。

●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于

经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。

●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不

全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以

庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

菌血症和感染性心内膜炎

●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果

得出前行MRSA 经验性治疗（A-Ⅲ）。

●对于医院获得性MRSA （HA-MRSA ）或CA-MRSA 肺炎，若为敏感菌株，可

根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。

●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA 治疗和引流（A-Ⅲ）。

骨和关节感染

重点推荐抗菌药物应用

我国不能直接照搬

浙江大学医学院附属第一医院肖永红

MRSA

感染

治疗

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社

区MRSA （CA-MRSA ）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA 感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。

2011年1月4日，美国

感染性疾病学会（IDSA ）首次发布MRSA 感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA 感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI ）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA 菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。

该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu ）说，MRSA 已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。

在此，本报选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。