英国肝素应用和监控指南
2023年麻醉学之肝素与硬膜外麻醉解析
有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出 血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿 病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛 网膜下腔／硬膜外麻醉。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
•
体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日
晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停 用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考 虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的 风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间 为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等 在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝 素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化 的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于 0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素 后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。
• 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； • 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方
可进行椎管内麻醉；
• 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； • 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方
可应用肝素；
• 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应
停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
• 应用华法令的病人应在停药后5-7天，
应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷 病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。
浅析系列肝素药物质量分析及控制研究
浅析系列肝素药物质量分析及控制研究作者：田玉晔来源：《科技风》2020年第13期摘;要：肝素是临床医学较为常用的一种抗凝剂，近年来，临床医学和药理学两大学科的科研成果不断显现，使肝素的应用范围也随之扩大，尤其在抗炎杀菌、调节免疫、抗动脉硬化、抗肿瘤等药理学应用领域取得了突破性进展。
但是，由于肝素提取自天然动物组织，质量属性难于控制，无形当中增加了患者的用药风险。
因此，本文将以提高肝素药物质量的安全可靠性为主要目的，围绕系列肝素药物的质量分析与控制方法展开论述。
关键词：系列肝素药物;质量分析;控制方法本文利用聚丙烯酰胺凝胶电泳法对肝素分子量进行检测，利用离子色谱法对肝素中氨基糖的组成结构进行分析，对肝素中的硫酸根进行定量定性分析。
通过采用现代仪器分析法，能够深入探究肝素中各个成分的结构特点，进而对肝素药物的质量进行有效控制，以降低患者的用药风险，为肝素药物在临床医学与药理学的实际应用提供确凿的数据支持。
1 利用聚丙烯酰胺凝胶电泳分析肝素分子量1.1 质量分析基本原理聚丙烯酰胶凝胶电泳检测法将聚丙烯酰胺凝胶作为中间介质，该介质主要由甲叉双丙烯酰胺以及丙烯酰胺聚合而成，较为常见的两种聚合方法为化学聚合与光聚合。
化学聚合的基本反应原理是：S2O82-+e-→SO42-+SO4-，如果R·表示自由基，M表示丙烯酰胺单位，聚合过程反应式可以表示为：R·+M→RM·，RM·+M→RMM·，RMM·+M→RMMM·;ect·当CH2=CH-乙烯基依次聚合，就构成了丙烯酰胺长链，进而为甲叉键交联创造了有利条件，然后在甲叉键交联作用下形成一个三维网状结构。
而用于光聚合的催化剂是核黄素，该物质在光合作用下，本身产生自由基，并在两到三小时之内就可以完成化学聚合反应。
1.2 实验阶段此次分析肝素分子量实验采用的标准样品是检定合格的肝素钠，实验样品来自于国内某制药企业，而酶部分降解低分子量肝素与肝素8糖样品均产自美国Sigma-Aldrich公司。
肝素类抗凝血药物
肝素类抗凝血药物摘要：肝素类药物是目前使用最广泛一类的抗凝血药物，并具有较好的抗血栓的疗效。
低分子肝素和合成肝素是现在最常用的一类肝素药物[1]。
但肝素类药物会有血小板减少症和出血的副作用。
如何减少副作用的发生是目前肝素类药物研发的一个重要方向。
Abstract:Heparin drugs is currently the most widely used class of anti-clotting drugs, and has good antithrombotic efficacy.Low molecular weight heparin, synthetic heparin is now the most commonly used type of heparin drugs.But heparin drugs has thrombocytopenia and bleeding side effects,How to reduce side effects is an important direction of research and development of the heparin drugs.关键词：肝素；抗凝血；抗血栓；血小板减少症；Keywords: heparin; anticoagulant; antithrombotic; thrombocytopenia;一.肝素的结构肝素是硫酸化的糖胺聚糖，由糖醛酸和葡萄糖胺以1→4 键连接起来的重复二糖单位组成的多糖链的混合物[2]。
含10—30 个二糖单位不等,分子量3000—30000, 平均分子量12000.整个结构变得异常复杂因其与硫酸和羧酸共价结合，故为强酸带有很强负电荷,每个糖单位之间可产生排斥力,使肝素分子链不易卷曲和交叉连接，因此呈线形结构,称为线形阴离子聚电解质体[3]。
[4]只有部分肝素分子（约三分之一）含核心五糖[5]。
英国肝素应用和监控指南翻译版
16
使用LMWH还是UFH？
¾ 在英国，LMWH已经取代UFH成为许多临床情况的首 选用药，如静脉血栓栓塞的预防和治疗以及多数急性 冠脉综合征病人的治疗
¾ 在决定制剂、剂量时，必须考虑每个病人具体情况：
7
肝素的代谢—与内皮细胞结合
¾ UFH清除的主要机制为与内皮细胞结合，UFH与内皮 细胞的结合率极高
¾ LMWH与UFH相比，较少与内皮细胞结合，使内皮细 胞释放的酶（脂蛋白脂酶和肝酯酶）浓度也低，
¾ LMWH更少与血小板相互作用
8
肝素的清除机制
¾ UFH清除机制 9 饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除 9 不饱和机制：部分由肾脏排出 9 两种机制对UFH都很重要
10
肝素的标准化
¾ UFH用国际单位(IU)检定，可以是WHO国际标 准，也可以是USP标准，两种单位之间有710%的差别
¾ 有关LMWH的国际标准于1968年建立，现在所 有的厂商都以此为标准校准他们的产品，采用 抗Xa和抗IIa活性两种国际单位
11
UFH and LMWH
分子量 来源
蛋白结合率 半衰期（静脉） 半衰期（皮下） 皮下注射生物利用度
¾ 市售的抗Xa检测试剂可比性差，使抗Xa活性监控LMWH 的局限性更加复杂化。
¾ LMWH抗栓作用的确切机制尚未完全弄清楚，可能不单 纯是抗Xa和抗IIa作用。比如释放组织因子通路抑制物 （TFPI）。
26
LMWH的监控
¾ LMWH治疗和预防血栓不需要常规监控。 ¾ 对于特殊人群抗Xa活性检测可以为医生提供用药量
6
肝素的代谢—与蛋白结合
中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南
中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南一、本文概述《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》是一份关于静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作的重要指导性文件。
静脉血栓栓塞症是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），严重威胁着患者的生命健康。
因此，制定一套科学、规范、实用的抗凝药物选用与药学监护指南，对于提高我国静脉血栓栓塞症的防治水平，保障患者用药安全，具有重要的现实意义和深远的社会影响。
本指南旨在提供关于抗凝药物选用的原则、标准和方法，以及药学监护的具体要求和操作流程。
指南将围绕抗凝药物的药理作用、药代动力学特点、适应症与禁忌症、不良反应与处置措施等方面进行详细介绍，旨在为临床医生和药师在静脉血栓栓塞症防治工作中提供科学、合理的用药依据和药学监护建议。
本指南的制定参考了国内外相关指南和研究成果，结合了我国静脉血栓栓塞症防治工作的实际情况，力求做到既有理论依据，又有实践指导意义。
本指南也注重可操作性和实用性，旨在为临床医生和药师提供一套简单易懂、易于操作的抗凝药物选用与药学监护方案。
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》的发布，将为我国静脉血栓栓塞症的防治工作提供有力支持，有助于提高临床医生和药师的专业水平，保障患者用药安全，推动我国静脉血栓栓塞症防治工作的科学化和规范化发展。
二、VTE的流行病学和危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现形式。
VTE是一种常见的心血管疾病，严重危害患者健康，且由于其临床表现隐匿，常被漏诊或误诊，从而增加患者死亡风险、延长住院时间和增加住院费用。
因此，了解VTE的流行病学特征和危险因素，对于预防和治疗VTE具有重要意义。
流行病学研究显示，VTE在不同国家和地区的发生率存在差异，但总体呈上升趋势。
随着人口老龄化、生活方式改变以及医疗技术的进步，VTE的发病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。
肝素抗凝治疗监测相关项目的性能验证
肝素抗凝治疗监测相关项目的性能验证胡欢荣;李臣宾;周文宾;刘秀丽;彭明婷【摘要】Objective To verify the measurement performance of low molecular weight heparin(LMWH) anti-Ⅹa activityassay,antithrombin(AT)activity assay and activated partial thromboplastin time (APTT) test. Methods According to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guidelines,the professional standards and manufacturer's instructions,the performance characteristics of LMWH anti-Ⅹa activity assay,AT activity assay and APTT test were verified as follows: within-run precision,between-day precision,linearity,accuracy or comparability and the limit of detection (LoD,only for LMWH anti-Ⅹa activity assay).Results The within-run precision,between-day precision,linear range,bias for accuracy and LoD of LMWH anti-Ⅹa act ivity assay were 0.03 anti-Ⅹa IU/ml and 0.05 anti-Ⅹa IU/ml,0.04 anti-Ⅹa IU/ml and 0.05 anti-Ⅹa IU/ml,0-1.83 anti-Ⅹ a IU/ml,4.3% and 2.2%,0.05 anti-Ⅹa IU/ml,respectively,all of which were acceptable following manufacturer's instructions. The within-run precision, between-day precision,linear range and bias for accuracy of AT activity assay were 2.0% and 3.5%,2.7% and 5.3%,0%-139%,0.9%,-1.4% and -2.7%,respectively,all of which were acceptable following manufacturer's instructions. The within-run precision,between-day precision and bias for comparability of APTT test were 0.5% and 0.4%,3.4% and 4.4%,within ±15.0%,respectively,all of which were acceptable according to professional standards and manufacturer'sinstructions.Conclusion The verified data of the LMWH anti-Ⅹa activity,AT activity and APTT detection systems were acceptable according to the professional standards and manufacturer's instructions. It is very important to set up the methods and specifications of verification for clinical laboratories to implement quality improvement.%目的对低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)抗-Ⅹa活性、抗凝血酶(antithrombin,AT)活性和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)检测系统的性能进行验证.方法参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)发布的多项指南、多项卫生行业标准和试剂厂家的要求,对LMWH抗-Ⅹa活性检测的批内精密度、日间精密度、线性、准确度和检出限,AT活性检测的批内精密度、日间精密度、线性和准确度,以及APTT检测的批内精密度、日间精密度和可比性进行验证.结果LMWH抗-Ⅹa活性检测的批内精密度分别为0.03抗-Ⅹa IU/ml和0.05抗-ⅩaIU/ml,日间精密度分别为0.04抗-Ⅹa IU/ml和0.05抗-Ⅹa IU/ml,线性范围为0~1.83抗-Ⅹa IU/ml,准确度百分偏差分别为4.3%和2.2%,检出限验证结果为0.05抗-Ⅹa IU/ml,均符合厂家要求.AT活性检测的批内精密度分别为2.0%和3.5%,日间精密度分别为2.7%和5.3%,线性范围为0~139%,准确度百分偏差分别为0.9%、–1.4%和–2.7%,均符合厂家要求.APTT活性检测的批内精密度分别为0.5%和0.4%,日间精密度分别为3.4%和4.4%,可比性验证结果符合行业标准的要求.结论 3个项目的性能能够满足厂家和行业标准的要求,性能验证方法和指标的研究有助于临床实验室实施质量改进.【期刊名称】《临床输血与检验》【年(卷),期】2017(019)003【总页数】6页(P252-257)【关键词】肝素;实验室监测;抗-Ⅹa活性;抗凝血酶;性能验证【作者】胡欢荣;李臣宾;周文宾;刘秀丽;彭明婷【作者单位】100730 北京协和医学院研究生院,北京医院,国家老年医学中心,卫生部临床检验中心,北京市临床检验工程技术研究中心;北京医院,国家老年医学中心,卫生部临床检验中心,北京市临床检验工程技术研究中心;北京医院,国家老年医学中心,卫生部临床检验中心,北京市临床检验工程技术研究中心;100730 北京协和医学院研究生院,北京医院,国家老年医学中心,卫生部临床检验中心,北京市临床检验工程技术研究中心;100730 北京协和医学院研究生院,北京医院,国家老年医学中心,卫生部临床检验中心,北京市临床检验工程技术研究中心【正文语种】中文【中图分类】R446.11使用普通肝素（unfractionated heparin，UFH）和低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）对患者进行抗凝治疗时，临床医生常需要依靠实验室检测指标对抗凝治疗的强度进行监测。
肝素在静脉血栓栓塞预防中的应用综述
应用肝素前首先应该对患者 Ｖ Ｅ危险性进行评估 ，根据危 Ｔ 险度给予 相应 预 防［ ４ １ 。肝素 与非 药物 治疗 相结 合效 果更 佳 。 １ Ｖ Ｅ危险性 评估 Ｔ １ Ｔ ． Ｖ Ｅ危险 因素 ： 院患 者为 例 ，Ｔ １ 以住 Ｖ Ｅ危 险 因素 包括 ： 者 因 患 素 ： 龄、 年 肥胖 、 曲 张 、 动 （ 静脉 制 卧床 超过 ４天 ）怀孕 、 褥期 、 、 产 大 剂 量雌 激素 治疗 、 既往 深静 脉血 栓形 成或 肺栓 塞 史 、 易栓 症 （ 抗凝 血 酶 、 白 ｃ 蛋 白 Ｓ缺乏 、 蛋 、 抗磷 脂抗 体 和狼 疮抗 凝物 ） 疾病 和外 。 科 操作 ： 或外科 ， 是 盆骨 、 创伤 特别 髋部 、 下肢 。恶 性肿 瘤 ， 是 特别 盆 部 、 部和 转移瘤 。心衰 、 近心肌 梗 死 。 肢瘫 痪 、 腹 新 下 感染 、 炎症 性肠病 、 肾病综合症、 红细胞增多症 、 异常蛋 白血症 、 阵发性睡眠 性 血红 蛋 白尿 、ｅｃｔ 和高 同型半 胱 氨酸 血症 等 。 Ｂ ｈｅ病 １ ． ２危险性分组及 Ｖ Ｅ发生率 ： １ 以住院患者为例 ， 进行分组 ： 低危 组 ： 术 （３ｍ ｎ ， 年龄 因素 外 ， 其 他危 险 因素 。大 手术 （ 小手 ＜ ０ ｉ）除 无 ＞ ｃ ｍｎ ， 龄 ＜０ ， 其他 危 险 因素 ； 创 或 医源 性疾 病 。 中危 ３ ｉ）年 ０ ４岁 无 微 组 ： 术 ， 尿科 、 大手 泌 妇科 、 外 科 、 管 和神 经外 科手 术 ， ＞ 心胸 血 年龄 ４ ０岁 ， 或其他危 险因素 ； 严重医学疾病 ： 心脏或肺疾病、 癌症、 炎 症性肠病； 严重创伤或烧伤 ； 有深静脉血栓形成 、 肺栓塞病史或易 栓症 患者 小手 术或 刨伤 。 高危 组 ： 骨 、 盆 髋部 或 下肢 骨折 或矫形 手 术； 髋部或腹部肿瘤外科大手术 ； 肺栓塞病史或易栓症患者大手 术或创伤； 低位肢体瘫痪（ 如偏瘫中风、 瘫痪 ）下肢截肢术。ｖｒ ； ， Ｅ 发 生 率 ： 静 脉 血 栓形 成 ： 危组 ＜ ０ 中危 组 １～０ 高危 组 深 低 １％， ０ ４％， ４ ～０ ； 静 脉血 栓 ： 危 组＜ ％， ０ ８％ 近端 低 １ 中危 组 １ １％ ， 危组 １一 —０ 高 Ｏ ３％； ０ 致命性 肺栓塞 ： 危组 Ｏ ％， 低 ． 中危组 ０１１ 高危组 ｌ １％。 １ ． ％， ～ ～０
低分子肝素桥接治疗的现状及应用展望
低分子肝素桥接治疗的现状及应用展望武汉科技大学附属孝感市中心医院胡梦瑶寇继光*，孝感432000关键词华法令;低分子肝素;桥接治疗中图分类号Ｒ973+．2文献标识码A DOI10．11768/nkjwzzzz20200220随着临床疾病谱的变化，需要长期使用华法令抗凝治疗的患者日益增多，这类患者合并急性消化道大出血的发生率也日益增多，如何保证快速止血，又减少停用华法令抗凝带来的风险成为消化科医生面临的棘手问题。
本文将近年来低分子肝素桥接治疗在临床各个领域中的应用进行综述，并进一步探讨低分子肝素桥接治疗在长期抗凝治疗合并急性消化道大出血患者中的应用展望。
基本概念华法令作为一种双香豆素类口服抗凝血药物［1］，目前已广泛应用于多种疾病的治疗，如瓣膜病、瓣膜置换、非瓣膜病性房颤、电复律、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺栓塞和深静脉血栓形成。
药物机理:正常肝脏在合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的过程中，需要维生素K，因此以上凝血因子又称为维生素K依赖凝血因子。
华法令抗凝机制是与维生素K 竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制，这些依赖维生素K的凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，从而达到较好的抗凝效果［2 4］。
华法令通过胃肠道吸收，生物利用度较高，口服90min后血药浓度可达峰值，半衰期为36 42h。
抗凝停止5d以内，93%的患者INＲ可从2．0 3．0降至1．5。
华法令最佳抗凝强度为INＲ2．0 3．0，此时出血和血栓栓塞的危险皆最低，不建议INＲ＜2．0的抗凝治疗［5，6］。
然而下列情况下暂不宜应用华法令治疗［7］:①围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝肾功能损害;③中重度高血压(血压≥160/ 100mmHg);④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥妊娠;⑦其他出血性疾病。
当有华法令的禁忌证需短期停用华法令时，为减少血栓意外事件，停用华法令期间可考虑使用低分子肝素过渡治疗，低分子肝素也是抗凝治疗的有效药物［8］，它是普通肝素经亚硝酸分解纯化而成，对动、静脉血栓的形成均有抑制作用，皮下注射3h可达到最高血药浓度，低分子肝素的半衰期为3．5h，是普通肝素的2倍，分子量低且生物利用度高，具有较弱抗因子Ⅱa及较强抗Xa作用，因此在确保抗凝效果同时，可降低出血发生风险［9 13］。
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)
H
6
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml
优势
HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果
冲封管
肝素钠针
医生签名：
透析监测记录
抗凝剂 ml/h
外周血气分析
滤器后游离 碳酸氢钠输
PH
HCO3-
游离钙 mmol/L
钙mmol/L
入量ml
日期 U
备注
护士签名
H
25
关键1：枸橼酸连接与泵速
H
26
枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲
先外接输液泵走枸橼酸（金 宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）
将枸橼酸输液管路通过三通 连接至血滤管路的动脉端（红 色）
H
44
枸橼酸中毒的血气特征及原理
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
中性 PH=7.40 酸性 PH<7.40
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
45
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
酸中性性PPHH<=77..4400 酸性 PH<7.40
CRRT的 凝
枸橼酸抗
联系人：吴永剑 联系电话：13871121295
成都青山利康药业有限公司
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1
CRRT的构成与关键
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
最新欧洲血液透析指南解读
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间， Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透 析治疗体重下降值，BW透析结束时体重） • 透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用 spKt/V公式计算eKt/V值。
指南4.4：血液透析机
• 进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须 使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减少炎 症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透 析治疗。 （证据水平：B级） • 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微 生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也 须消毒，防止细菌污染和病毒传播。 （证据水平：C级）
指南1.1：肾功能测定
• 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 • GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数 图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 • 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值 倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
• 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和 水处理系统维护的重要环节。建议按制造 厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式 和更换水处理耗材，并根据微生物监测结 果调整。水处理系统应至少每月全面消毒 一次。
（证据水平：B级）
指南4.4：血液透析机
• 为保证透析治疗安全，透析机必须确保透 析液各成分配比正确以及在透析治疗开始 前透析机中消毒液被完全清除。（证据水 平：C级） • 为降低致热原反应及菌血症危险，透析液 微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。 （证据水平：B级）
肝素钠注射夜临床应用
肝素钠注射夜临床应用
肝素钠注射液是一种常用的抗凝药物，广泛用于临床治疗心血管疾
病等多种疾病。
本文将就肝素钠注射液在夜间临床应用中的相关知识
进行深入探讨。
肝素钠注射液主要成分是肝素钠，它是一种由猪肠粘膜等部位提取
的一种含硫多糖。
肝素钠可以通过抑制凝血因子活性，延长凝血时间，实现抗凝作用。
在临床上，肝素钠注射液通常用于预防和治疗心肌梗死、肺栓塞、静脉血栓栓塞症等凝血性疾病。
在夜间临床应用中，肝素钠注射液的使用需特别注意剂量和频次的
控制。
根据患者的具体病情和身体状况，医生会合理地确定肝素钠注
射液的使用剂量，以达到最佳的治疗效果，同时尽可能减少不良反应
的发生。
此外，在夜间使用肝素钠注射液时，护士需要密切观察患者的用药
反应和凝血指标的变化。
定期监测患者的凝血酶原时间、部分凝血活
酶时间等指标，及时调整肝素钠注射液的使用剂量，确保患者在夜间
获得良好的抗凝治疗效果。
总之，肝素钠注射液在夜间临床应用中具有重要的地位和价值，但
也需要医护人员密切配合，合理使用，才能发挥最大的治疗效果，保
障患者的安全和健康。
希望本文的介绍能够帮助读者更深入地了解肝
素钠注射液在夜间临床应用中的相关知识，为临床工作提供参考。
阿司及肝素的应用
阿司匹林\肝素--其他医学文摘阿司匹林为乙酰水杨酸类药物，是发现最早的药物之一，具有解热、镇痛、抑制血小板凝集，预防微血栓形成，改善微循环等药理作用，广泛应用于临床各领域，包括退热、防治心血管疾病等。
近年来，不少学者对其在妇产科的应用价值颇感兴趣。
阿司匹林在妇产科的应用一、在产科的应用1、妊娠期高血压疾病（HDP）：Chiaffarino等招募35例HDP高危患者，即有慢性高血压病史者，既往曾发生过子痫前期和子痫患者，从妊娠14周开始，16例使用阿司匹林，19例为对照组，发现阿司匹林组此次妊娠发生HDP的风险低于对照组（31.3对36.8％），提出妊娠妇女早期使用阿司匹林有益于降低HDP的发生率。
但Tarim等试验后提出阿司匹林并不能改善HDP妊娠妇女的围产期预后。
2、胎儿生长受限（FGR）：病因复杂，子宫和胎盘血流灌注不足是导致FGR的重要危险因素，故目前临床上采用低分子右旋糖酐和丹参促进微循环来改善胎盘功能。
小剂量阿司匹林（LDA）具有改善血供作用，口服1.5mg/kg，8～14d，可抑制血栓素A2（TXA2）合成，提高PG/TXA2的比值，扩张血管，改善FGR患者的血流灌注，而对脐动脉和胎儿大脑中动脉血流无明显影响。
还可改善绒毛组织及绒毛间炎（使发病率下降30％），达到治疗FGR的目的。
3、抗磷脂抗体综合征（APS）：APS由抗磷脂抗体（APA）引起，血管内皮受损，TXA2/PGI2(前列环素)水平改变，血管收缩、血小板聚集、血栓形成，从而引起一系列临床症状，是导致反复自然流产（RSA）的常见病因。
阿司匹林能抑制血小板凝集、降低PG合成酶的活性，有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。
近年该制剂已用于治疗APS，并常与低分子量肝素（LMWH）联合应用以增加其效能。
Noble 等对50例APA阳性且发生过3次以上RSA的患者进行治疗，其中25例给予LDA联合LMWH，另25例给予LDA联合正常分子量肝素（UFH），结果LDA＋LMWH组21例（84％）分娩有生机儿，4例（16％）发生流产；LDA＋UFHL组20例（80％）分娩有生机儿，5例（20％）发生流产，差异无统计学意义。
2008年欧美国家部分新指南
4．血清D-二聚体的检测对静脉血栓的诊断有很高的敏感性，但特异性较低。因此，推荐其用于低中度可疑静脉血栓的患者。若D-二聚体检测阴性，则可排除PE或深静脉血栓。
5．新指南建议，对于临床上PE可能性较小且单排CT扫描阴性的患者，必须同时行超声检查予以排除；多排CT扫描则可单独用于排除PE患者。对于临床高度怀疑PE但多排CT扫描阴性的患者，新指南并未明确提出诊疗方案，而是建议请相关专家共同会诊决定。
3．联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种联合用药方式需要严格掌握适应证，且患者需要同时应用质子泵抑制剂。若同时应用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内；
9．对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可能需要内镜治疗。在此情况下，需要心脏科专家与内镜专家共同评估停用双重抗血小板治疗的时限；
10．总之，对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。
8．新指南建议依据上述临床表现（低血压或休克，右室功能不全，肌钙蛋白水平升高）对PE进行危险分层并以此指导治疗。对于高危PE患者，若超声心动图示右室功能不全应当立即进行CT扫描。如条件不允许进行CT扫描，可立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。
7．有溃疡病使的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗；
8．对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。此时需要认真评估患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药；
肝素监测的临床意义及优势教学教材
肝素监测的临床意义及优势肝素监测的临床意义及优势抗活化十因子Anti-Xa检测法国内外指南：美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第9版中将Anti-Xa活性列为肝素施用指南的监测标准，并被德克萨斯州及新墨西哥州UM健康系统所采用作为肝素施用指南的唯一监测标准10希腊外科指南中推荐通过Anti-Xa对施用低分子量肝素进行监测2o英国血液学会发布的肝素监测指南建议，APTT可用于普通肝素(UFH的检测, 而Anti-Xa更推荐给低分子量肝素(LMWH监测因为LMWHUFH作用更特异为Xa。
在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全的患者中建议进行Anti-Xa监测LMW的施用3。
PMID: 16512825阜外医院陈纪林建议，治疗非ST段抬高的急性冠脉综合症(ACS使用低分子量肝素(LMWH较普通肝素(UFH)更具有治疗优势，但因为LMW更侧重于对Xa因子的抑制，因此针对Xa进行检测更具意义，为规范LMW使用方法，作者建议开医嘱时统一到抗Xa活性单位并保持患者至少在0.5IU/ml以上以达到抗血栓形成作4同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肥胖患者应通过监测抗Xa因子水平指导LMW H药，同时，针对肾功能不全患者施用LMW应进行抗Xa活性监测5o监测普通肝素：美国临床病理学会公布，APT试验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异，不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显著影响测量结果。
因此美国病理学会College of America nPathologists (CAP)需要一种在各种试剂及仪器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。
由于Anti-Xa是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。
此外应用Anti-Xa试验监测普通肝素相较APT袪，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa的范围固定在0.3 to 0.7 IU/mL 并不会改变。
vet的评分标准和处理
vet的评分标准和处理
基于积极预防的原则，主要根据昆士兰（2020）和英国皇家妇产科学会（2015）孕产妇VTE最新指南内容，采用评分法进行风险评估。
危险因素分为产前因素、产后因素和临时因素3个类别；
同时存在多种因素者，分数可以叠加。
产前风险评估包括产前因素和临时因素；
产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素；
临时因素消失后不再作为危险因素。
根据风险程度将影响分为：
极高危（≥4分）；
高危（产前为3分或产后为2-3分）；
低危（0-1分）3个等级。
经评估后，确定小剂量低分子肝素（LWMH）应用时机∶
①产前评估为3分者妊娠28周开始应用；≥4分者评估后即刻开始应用，持续至分娩前24h；
②产后评估为2分者应用至出院，≥3分者应用至产后7-10天；
③明确VTE者需要长期行抗凝治疗，至少应用至产后6周，总疗程至少3个月；反复发生VTE者，需要考虑延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝
治疗；有出血风险者慎用。
处理措施：
临床上，医生在采取VTE的预防措施前，会先对妊娠期及产褥期的女性进行相关的教育宣传，并从怀孕早期就进行VTE高风险因素的筛查。
此外，如果孕妇在妊娠期出现了并发症、因为各种原因需要住院，或者已经分娩，都需要再次评估，医生会根据具体情况，采取不同的预防措施。
妊娠期及产褥期VTE的预防措施，包括物理预防和药物预防两方面。
1、物理预防。
如多进行腿部、足部等下肢的活动、穿弹力袜、进行下肢的驱动等。
2、药物预防。
如保证孕产妇每日的液体入量，可以防止脱水的发生；如果存在明显的发生VTE的高危因素，则可以使用低分子肝素来预防血栓性疾病的发生。
临床出血倾向评估
2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）
3．Vitk缺乏症、严重肝病
4．纤溶亢进（如DIC后期）
5．循环中抗凝物质增加，如 SLE
6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3
缩短：高凝状态
(3) 凝血酶时间(TT)：
理] 标准凝血酶 血浆
[原
[参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长
[意 义]
② 持续性增多：
骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症
⑷血块收缩时间(CRT)： [原理] 血小板 血凝块 血栓收缩蛋白 纤维蛋白网 收缩
血清被挤出
血块缩小加固
[方法]
全血标本注入试管中，静置，观察
析出的血清占原有全血量的 百分比
表示血块退缩的程度
[参考值] 30min-1h 18h-24h
缩短：
高凝状态(hypercoagulation state)
（脑血栓、心梗、DIC高凝期）
(2)
凝血酶原时间(PT)：
[原
理]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)
Ca2+
血浆
[参考值]
QUIK法：11-13s
PT是外源性凝血途径的较为敏感和常用的筛选试验。
延长：
1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏
上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
[参考值]
男性0-5个 >10个为异常 女性0-10个
[意 义]
本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常 ② 血小板质与量异常
低分子肝素类药物的临床应用
低分子肝素类药物的临床应用颜明明;刘利月;戴婷婷;刘晓芹;于杨;焦正【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2018(016)018【摘要】低分子肝素与普通肝素相比有着明显的优势.但是低分子肝素种类繁多,理化特征不一、体内的药动学和药效学性也有差异.本文综述了不同低分子肝素的临床药动学特点及差异,常见低分子肝素的临床应用领域,以及不同临床指南专家共识对于低分子肝素临床应用的推荐意见及证据等级,以期为临床抗凝治疗方案选择提供参考.【总页数】2页(P39-40)【作者】颜明明;刘利月;戴婷婷;刘晓芹;于杨;焦正【作者单位】复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040;复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040;河南省新乡医学院第一附属医院药学部,河南新乡 453100;复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040;中南大学湘雅医院药学部,湖南长沙410008;复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040;复旦大学药学院,上海201210;复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040;复旦大学药学院,上海201210;复旦大学附属华山医院药学部,上海 200040【正文语种】中文【中图分类】R969【相关文献】1.不同剂量低分子肝素联合他汀类药物治疗肾病综合征患者的效果比较 [J], 阳源2.他汀类药物和贝特类药物在治疗混合性高脂血症的临床应用 [J], 劳炳焕;苏国生;朱庆明;郭丽坚;钟军;文家远;周壮海;李尤传3.他汀类药物和贝特类药物治疗混合性高脂血症的临床应用 [J], 胡芳4.他汀类药物和贝特类药物治疗混合性高脂血症的临床应用 [J], 胡芳5.低分子肝素联合他汀类药物在肾病综合征患者中的应用效果观察 [J], 陈全超因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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对肾衰患者要慎重使用肝素
➢ LMWH主要经肾脏清除，用在肾衰病人要慎重 ➢ 如果肌酐清除率低于30ml/min，可以选用UFH；同
时用APTT监控 ➢ LMWH用于血栓预防或治疗，有药物累积的危险，
应减少剂量并严密观察出血是否增加。可用抗Xa测 定监控，但这种监控方法有局限性
HIT的诊断和处理
➢ HIT是一种威胁生命的并发症， 一定要监控血小板计数，否则会 有致命后果
▪ VTE预防 ▪ VTE治疗 ▪ 动脉血栓栓塞治疗 ▪ 特殊情况
▪ 肝素类药物禁忌症 ▪ 副反应 ▪ 如何监控
肝素的化学性质
➢ 化学成分为天然氨基葡聚糖， ➢ 分子量5,000-35,000 D，平均分子量：13,000-15,000 D，
比活性180-220 IU/mg ➢ 体内由肥大细胞产生 ➢ 药用的肝素由猪或牛的黏膜提取 ➢ 虽然普通肝素(UFH)仍然在使用，但目前对于很多适应症
➢ LMWH静脉注射的半衰期以抗Xa活性算约2h， 以抗IIa活性算约80 min
➢ LMWH皮下注射LMWH的半衰期以抗Xa活性算 约4 h，生物利用度有90-100%
UFH and LMWH
分子量 来源 蛋白结合率 半衰期（静脉） 半衰期（皮下） 皮下注射生物利用度 PF4 鱼精蛋白 清除
UFH 13－18KD 猪或牛粘膜
肝素的代谢—与蛋白结合
➢ 体内肝素与多种蛋白质结合后，抗凝活性降低，其 中最重要的是血小板因子4(PF4)和鱼精蛋白
➢ PF4或鱼精蛋白对于低于18多糖链的肝素中和作用 很小， MW较小的肝素与这些蛋白的亲和力低
➢ 各种LMWH都有一部分可能不被中和，用PF4或鱼 精蛋白中和LMWH需要比中和UFH更高的浓度
倾向于使用低分子量肝素(LMWH)
低分子肝素的化学性质
➢ LMWH是由UFH解聚产生，LMWH比UFH均一性好， 60-80%的多糖分子量在2,000-8,000 D之间
➢ LMWH仍为分子量大小不同的混合物，其生物学特性
主要由分子量分布决定，而非平均分子量决定
➢ 目前在临床使用的制剂平均分子量为3,000-5,000 D
✓ 病人危险：病人止血功能、血栓形成和出血的内在危险 ✓ 疾病危险：手术及/或病种相关的血栓形成和出血危险 ✓ 肝素危险：不同肝素制剂的效果和相关的出血危险
内容简介
肝素类药物的基础
治疗建议
肝素类药物的监控
▪ 肝素类药物的理化 特性
▪ 常见问题解答
▪ VTE预防 ▪ VTE的治疗 ▪ 动脉血栓栓塞治疗 ▪ 特殊情况
高 短 45－60min 50％ 充分 充分 血管内皮系统
LMWH
意义
3－8KD
提炼
低
长（约2h） 以抗Xa活性计算
4h
90－100％
部分
部分
动物试验*
肾脏
不祥
低分子肝素种类
产品
Tinzaparin：亭扎肝素 Enoxaparin：依诺肝素 Dalteparin：达肝素 Certoparin Parnaparin Reviparin：瑞维肝素 Bemiparin Nadroparin：那屈肝素
肝素的抗凝活性
➢ UFH和LMWH的抗凝活性有赖于特殊的戊多糖序列，后者能高 亲和力地结合抗凝血酶，增强其抗凝作用
➢ 对Xa的抑制(抗Xa活性)只需要戊多糖序列(MW约1,700 D)，但 对凝血酶的抑制(抗IIa活性)则需要至少18多糖的总糖链(MW约 5,400 D)。因此所有LMWH的抗Xa活性都超过抗IIa活性
平均分子量（D）
4800 3200 5000 3100 3700 3600 2900 3600
抗Xa/抗IIa比例
1.6 3.9 2.5 2.4 2.3 4.2 9.6 3.3
低分子肝素的分类
所有低分子肝素的总称 化合物名称
低分子肝素
所有钙盐或钠盐的总称 通用名
低分子肝素钠
低分子肝素钙
商品名
进口：法安明，克赛，
▪ 肝素类药物禁忌症 ▪ 副反应 ▪ 如何监控
肝素的禁忌症
1. 未经治疗的血友病和其他出血性疾病 2. 血小板<60×109/L的血小板减少症 3. 有HIT病史者 4. 肝素过敏症 5. 消化性溃疡 6. 新近的脑出血 7. 严重高血压 8. 严重肝脏疾病 9. 食道静脉曲张 10.大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术 11.治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外的麻醉的病人 12.亭扎肝素含有亚硫酸盐，会使严重肾衰的病情加重
➢ 动物实验认为鱼精蛋白可以抵消LMWH引起的出血
肝素的清除机制
➢ UFH清除机制 ✓ 饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除 ✓ 不饱和机制：部分由肾脏排出 ✓ 两种机制对UFH都很重要
➢ LMWH主要经肾脏清除 ➢ 没有证据说明UFH或LMWH能通过胎盘
肝素药代动力学—半衰期
➢ UFH半衰期比LMWH短，皮下注射的生物利用 度不到50%
英国肝素使用和监控指南简介
➢ 英国血液学标准委员会2005制定 ➢ 起草小组: 英国医学专家代表
➢ 证据来源: Medline检索到的出版 物，在ACCP和SIGN的基础上 增加了新近研究的结果。
➢ 针对：抗凝治疗的医疗专业人士
内容简介
肝素类药物的基础
治疗建议
肝素类药物的监控
▪ 肝素类药理化特性 ▪ 常见问题解答
诺易平
进口：速碧林
国产：吉哌林，齐征， 国产：立迈青，博璞青
海普宁，苏可诺，
尤尼舒
钙盐好还是钠盐好？
➢皮下注射同等剂量，钙盐的抗凝活性要低 于钠盐，但不影响临床效果。
➢钙盐较少出现皮肤瘀斑，但其它出个更重要？
➢ 目前临床上应用的LMWH的剂量推荐与抗Xa活性相关 没有提供抗IIa活性的数据。 ➢ LMWH的抗Xa和抗IIa活性在体内都很重要 ➢ 生物化学研究显示：血浆凝血酶的抑制主要靠抗IIa活性 ➢ 动物实验显示：仅有抗Xa活性的LMWH部分也有抗栓作用
➢ MW较高的分子有较高的抗IIa活性，体内清除较快 ➢ MW较低的分子有较高抗Xa活性，体内清除较慢
不同低分子肝素临床上有重要差别吗？
使用LMWH还是UFH？
➢ 在英国，LMWH已经取代UFH成为许多临床情况的首 选用药，如静脉血栓栓塞的预防和治疗以及多数急性 冠脉综合征病人的治疗
➢ 在决定制剂、剂量时，必须考虑每个病人具体情况：