病程记录

2008-12-06×××副主任医师查房

患者感右肢体无力较昨无加重,右上下肢仍可抬离床面,无头痛,无恶心,呕吐,无肢体抽搐,麻木,无视物成双,视物不清。头颅MRI+DWI回示：左侧额，顶叶出血性脑梗塞。今×××副主任医师查房时指出：患者老年男性，既往有高血压病史四五十年，长期吸烟，饮酒，于昨日出现右肢体无力，后加重，曾查头颅CT 未见异常，今晨又加重，再查头颅MRI示脑出血，考虑患者为出血性脑梗塞，嘱予绝对卧床，甘露醇，甘油果糖脱水降颅压，补液，补钾及果导通便治疗，并停拜阿司匹林，脑血康胶囊，灯盏花素。患者目前病情不稳定，还有再出血可能，嘱患者避免用力，情绪激动等。注意病情变化。2008-12-07×××/××2008-12-07

患者右肢体无力，言语欠清，无头痛，无恶心，呕吐，无发热，无咳嗽，咳痰。CRP，肝肾功能，电解质，血糖，血脂回示未见明显异常。患者脑出血后血压偏高，今给予拜新同降压治疗。××2008-12-08 ×××主任医师查房

患者诉右上肢无力较前加重，不能抬离床面，可在床面移动。无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木。饮食及睡眠可。大小便正常。查体：BP170/100mmHg，右侧中枢性面舌瘫，构音欠清，四肢肌张力正常，右肢体肌力上肢1级，下肢3级，双侧巴氏征阴性。今×××主任医师查房时指出：患者既往有心律失常病史20余年，脑梗塞后出血，出血部位位于左额，顶叶，综上因素，不除外为脑栓塞。患者右上肢无力加重，考虑为脑水肿所致，同意脱水降颅压，改善脑代谢，清除自由基等治疗。患者老年，应除外瘤卒中，嘱完善肿瘤标志物检查。

2008-12-08 ×××/××2008-12-09

患者右肢体无力较昨天加重，无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木，无视物成双，视物不清，无头晕。查体：BP150/100mmHg，意识清，精神萎靡，情绪低落，眼动充分，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，构音不清，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，右巴氏征阳性。患者病情进展，查头颅CT，血常规，肾功能，电解质。头颅CT回示：梗塞后出血，水肿明显，中线结构右移。姜建东主任医师查看病人，观头颅CT片后指出：患者脑水肿明显应考虑以下原因：1.进展型卒中，患者缺血，缺氧严重，加重脑水肿。2.瘤卒中：应完善胸部CT，腹部彩超，前列腺等检查，积极寻找原发灶。

3.静脉窦血栓：应尽快完善头颅MRV，明确诊断。

4.脑血管淀粉样变性。

5.动静脉畸形。患者脑水肿加剧，今加大甘露醇脱水剂量。××2008-12-10 ×××主任医师查房

患者今右侧肢体无力明显加重，伴不能言语，能理解别人问话，无恶心呕吐，轻度发热，不伴咳嗽。查体：T37.3℃，BP150/80mmHg，神清，精神萎，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，构音不清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，A2>P2,未闻及病理性杂音，右侧肌张力低下，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。×主任嘱患者入院后病情进展迅速，目前主要明确病因：1.进展性卒中，患者梗塞同时伴出血，病情逐步进展，影像学提示严重脑水肿，临床表现较不典型。2.出血转化，患者表现为出血性梗塞，目前该患者部位形状均不规则，且难以解释继发严重脑水肿。3.瘤卒中，患者入院前头颅CT无明显占位性病变，此次病情发展速度过于迅速4.静脉窦血栓形成，患者无明确诱发静脉窦血栓形成的基础疾病，头颅MRV未见明确血流中断，但是临床表现及头颅MRI及CT表现难以除外。5.脑血管淀粉样变性，患者多为脑叶出血，多次多部位发生，目前缺乏诊断依据。6.动静脉畸形，该患者头颅MRA无阳性发现，目前不予考虑。目前诊疗计划，主要是控制脑水肿，防止进一步出血，支持对症治疗，预防并发症。患者病情危重，予告知病重，头部物理降温，预防肺部感染。

2008-12-11×××/×××2008-12-11×××主任医师查房

患者今睡眠较多，精神差，右侧肢体无活动，进食少，无发热、咳嗽。查体：T36.8℃，P65次/分，R15次/分，BP150/90mmHg,嗜睡，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，A2>P2,未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。×主任嘱该患者入院病情渐加重。目前出现意识障碍表现，今予速尿加强脱水及人体白蛋白提高胶体渗透压。2008-12-12 ×××/×××

2008-12-12，10：00 疑难病历讨论记录

讨论时间：2008年12月12日10时

讨论地点：十五病区医生办公室

参加讨论人员：×××主任医师（科主任），×××副主任医师，××副主任医师，×××、×××主治医师，××、××住院医师。

主持人：×××主任医师（科主任）

讨论内容：×××简要汇报病史。患者×××，男性，69岁，已婚，退休工人，因“右侧肢体无力十小时，加重两小时”入院。既往有高血压病史及心律不齐病史。入院时查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP180/100mmHg,神清，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，

心肺听诊无异常，右侧肢体肌力4级，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征阴性。入院诊断：出血性脑梗死;高血压病3级（极高危）。入院后予清除自由基，活血化瘀，抑制血小板聚集及降纤治疗。病程中患者病情进一步加重，右侧肢体无力渐加重至完全不能活动，伴不能言语，复查头颅MRI及头颅CT均提示梗塞伴出血及高度水肿，入院后予MRV检查未发现明确静脉窦梗阻征象。目前该患者病情发展较快，颅内水肿严重，诊断有无明确，治疗进一步方案如何。

×××（副主任医师）：该患者表现较特殊，进展迅速,影像学和普通脑血管病有较多不同之处,入院后经详细的检查,有可能即为脑栓塞后形成后续血栓伴出血,但目前尚无栓塞的明确依据。

×××(主任医师):患者急性起病,入院后症状体征进行性加重,右侧肢体发

展至完全瘫痪,意识水平至昏迷,入院后影像学变化很大,目前主要是诊断能否明确,暂考虑以下可能:1.脑血管性疾病,脑血管分为两套血管,动脉系统与静脉系统, 诊断金标准依赖于脑血管造影.a.静脉窦血栓形成:该患者头颅MRI及CT表现为梗塞及出血伴大片脑水肿,较似静脉窦血栓形成影像学表现,但不支持之处为

患者无引起静脉窦血栓形成的基础疾病,如头面部感染,全身性感染,手术,严重

脱水,休克,且首发症状多为颅内压增高症状如头痛,恶心,呕吐,视乳头水肿,癫

痫发作及精神障碍.入院后头颅MRV未见明显静脉窦血栓征象.b.脑栓塞:患者血管再通后出现再灌注损伤并发出血,该患者经加强脱水后症状好转,符合脑栓塞

表现,但仍有不典型之处.c.淀粉样变性:好发于老年病人,多次多处脑叶出血,该患者首次发病,目前缺乏临床依据.d.少见脑肿瘤:如血管母细胞瘤,相对少见,目前影像学无临床依据.e.瘤卒中:该患者目前尚未发现体内恶性肿瘤依据,如患者经脱

水后症状好转,后再次加重,则须考虑之.2.外伤:患者入院前无脑外伤病史,缺乏相应体征,不予考虑.3.中枢神经系统感染:患者无前驱感染,入院后无发热及颅高压表现,暂不支持.4.脱髓鞘性疾病:多有缓解复发临床表现,白质累及,很少表现为出血.5.动脉瘤破裂出血:患者起病形式及目前无明显脑膜刺激征表现,头颅MRA未能提供阳性发现,不予考虑.6.脑囊虫病:暂无相关临床依据.目前该患者尚有较多疑难之处,拟请院外会诊以协助诊断.该患者治疗予加强护理,翻身拍背,肢体按摩,弹力袜防止深静脉血栓形成. 2008-12-13×××/×××

2008-12-12，12:30 院外会诊记录

参加会诊人员:南京市脑科医院×××教授

会诊内容:×××简要汇报病史, 患者×××，男性，69岁，已婚，退休工人，因“右侧肢体无力十小时，加重两小时”入院。既往有高血压病史及心律不齐病史。入院时查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP180/100mmHg,神清，眼动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，颈软，