神经外科专家共识
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科专家共识
：1（D）
• 首选EN，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管、PEG）喂养（A） • 发病后7 d内尽早开始肠内喂养（A）
神经系统疾病EN支持操作规范共识
• • • • • • • 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D) 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A） 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D） 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D） 限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D） 糖尿病或血糖升高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A） 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）
•
•
低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B）
糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配 方（缓慢泵注）（B）
•
病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D）
神经系统疾病EN支持操作规范共识
• 短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养（A） • 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者，选择鼻肠管 喂养（B） • 长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂 养（A） • 床头持续抬高≥30（C） • 从少到多，即首日500 ml，从慢到快，即首日肠内营养输 注200-50 ml/h（D）；有条件情况下，可用营养输注泵控 制输注速度（A）
神经系统疾病
• 脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7天内开始 EN，推荐鼻胃管喂养（A） • 外伤性脑损伤患者推荐早期PN （A） • 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C） • 痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B） • 神经性吞咽困难者，短期吞咽困难推荐鼻胃管喂 养，>4W吞咽困难推荐PEG （A） • 昏迷者，<4W推荐鼻胃管喂养，>4W推荐PEG （ D）
2022中国神经外科重症患者营养治疗专家共识(全文)
2022中国神经外科重症患者营养治疗专家共识(全文)本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
一、背景为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
二、神经外科重症患者的营养评估1、营养状态的评估指标推荐建议1：神经外科重症患者的营养状态尚无精准验证的评估指标和方法。
体质量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平是临床常用指标，但单一指标均不能很好反映个体营养状态，需进行综合判断。
在神经外科重症患者的营养状态评估中应更加重视肌肉质量的评估，瘦体质量的丢失与预后相关，超声和CT在未来有可能成为评估肌肉质量的有效工具。
2、营养风险筛查的时机和方法推荐建议2：神经外科重症患者应尽早（进监护室48 h以内）进行营养风险筛查。
推荐建议3：NRS2002和NUTRIC评分可作为营养风险筛查的工具，但仍需要进一步的验证。
3、营养消耗的评估方法推荐建议4：在有条件的医疗机构推荐采用间接测热法进行能量消耗的评估；基于重量的公式法可作为临床中常用的替代估算方法。
三、营养风险筛查的时机和方法1、营养治疗的能量目标推荐建议5：如果采用间接测热法评估患者的能量消耗（EE），急性期（1~3 d）可进行低热量营养（不超过70% EE）；3 d后可增加到EE测量值的80%~100%。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件
充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
神经外科重症管理专家共识讲课文档
(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B3)。
第22页，共53页。
(二)疼痛与镇静程度评估
1．疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠 的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法” 疼痛量表(C2），面部表情评分法（FPS）与NRS有很好的相关性 和重复性。
速度的合理控制(C3)； (8)渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿
明显者，建议渗透性治疗的目标值为300-320 mOsm/L：
对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 -300 mOsm/L。
渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水，甚至 辅助以利尿剂。
其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等 床位面积：每病床建议15—18m2，床间距应在1 m以上
室内温度及湿度： 24℃; 60％ 空气净化设备：
一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、
胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁 X线拍片、床旁B超等
第11页，共53页。
颅内压检测的适应症
(1)颅脑损伤：
①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受 压)(B2)；
②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄>40岁，收缩压<90 mmHg且高度怀疑有颅内病情 进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C3)；
监测血浆渗透压可使其更合理化。
第21页，共53页。
七.神经外科重症患者的镇痛镇静
中国神经外科重症管理专家共识2020版
中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。
201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。
(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。
1、人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总结
• 推荐进行营养风险筛查 • 营养支持的适应证
存在营养不良风险或营养不良，或预计患者不能进食时间>7天 预计口服摄入量不足需要量的60%，且>7天 营养摄入不足导致近期体重下降>5%的患者，应结合临床考虑有无营养 支持指征
• 如需营养支持，只要肠道结构功能允许，首选EN
总结
• 短期（<4W）EN，可选鼻胃管或鼻肠管，长期（>4W）EN，可选 PEG或PEJ • 管饲起始速度10-20ml/h，视耐受情况逐渐加快
神经系统疾病
• 脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7天内开始 EN，推荐鼻胃管喂养（A） • 外伤性脑损伤患者推荐早期PN （A） • 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C） • 痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B） • 神经性吞咽困难者，短期吞咽困难推鼻胃管喂 养，>4W吞咽困难推荐PEG （A） • 昏迷者，<4W推荐鼻胃管喂养，>4W推荐PEG （ D）
•
•
低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B）
糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配 方（缓慢泵注）（B）
•
病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D）
神经系统疾病EN支持操作规范共识
• 短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养（A） • 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者，选择鼻肠管 喂养（B） • 长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂 养（A） • 床头持续抬高≥30（C） • 从少到多，即首日500 ml，从慢到快，即首日肠内营养输 注200-50 ml/h（D）；有条件情况下，可用营养输注泵控 制输注速度（A）
神经系统疾病EN支持操作规范共识
• 对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进 行营养风险筛查（A） • 轻症(GCS>12分或APACHE II≤16分)非卧床患者：25～35 kcal/kg· d
～，糖脂比=7：3—6：4，热氮比=100—150：1。轻症卧床患者：
20～25 kcal/kg· d，糖脂比=7：3—6：4，热氮比=100—150：1。重 症急性应激期患者：20一25 kcal/kg· d，糖脂比=5：5，热氮比=100
神经外科危重昏迷患者EN共识
• 一旦肠道功能允许，首选EN；胃肠道不能使用或应用不足时，考虑 PN或EN+PN • EN可在24-72h开始,可先给予预消化的短肽配方，待患者病情恢复且 胃肠道功能恢复后，逐渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方 • <4W的EN患者首选鼻胃管，不耐受者或误吸风险高者用鼻肠管， >4W者可用PEG • 总热量：30kcal/kg.d；瘫痪者：25kcal/kg.d，蛋白质的功能比至少 15% • 肠道功能正常者首选整蛋白配方，尤其是含膳食纤维的整蛋白标准配 方，限制液量者用高能配方，糖尿病或血糖升高患者用糖尿病适用型 配方，低蛋白者用高蛋白配方 • 床头抬高30度，速度渐增，推荐使用输注泵 • 便秘者，选用含不可溶性膳食纤维的EN制剂 • 上消化道出血，血性胃内容<100ml，继续或减速EN；>100ml时，暂 停EN
• 危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，以及血糖波动大者
推荐用EN输注泵 • 术后24h内对需要的患者进行管饲营养
• 标准的整蛋白配方适用于大部分患者
• 危重症患者早期EN应用短肽制剂有利EN的实施
临床营养支持路线图
胃肠是否有功能？ 是 患者能经口进食吗？
否
否 是
肠外营养 经口补充
管饲
是
消化吸收功能障碍是否粗在？
：1（D）
• 首选EN，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管、PEG）喂养（A） • 发病后7 d内尽早开始肠内喂养（A）
神经系统疾病EN支持操作规范共识
• • • • • • • 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D) 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A） 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D） 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D） 限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D） 糖尿病或血糖升高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A） 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）
预消化配方
是
否
肠道动力障碍是否存在？
否
含膳食纤维配方或预消化配方
是
是否有糖尿病或应激性高血糖？
否
是
糖尿病专用配方 含MCT配方 是 高能配方
是否存在脂肪吸收障碍？
否
是否需要限制液体入量？
否
标准整蛋白配方