石学银促进术后康复的麻醉管理专家共识解读
基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识2024解读PPT课件
03
胸外科手术预康复推荐时间
术前准备阶段开始时间
01
建议在术前4-8周开始预康复准备 ，以评估患者手术风险和优化患 者身体状况。
02
对于存在高风险因素或功能受限 的患者，预康复准备可能需要更 早开始。
康复训练持续时间安排
预康复训练应持续至少2-4周，以确保患者获得足够的生理和 心理准备。
根据患者的具体情况和手术类型，预康复训练时间可适当延 长。
组建多学科团队
01
包括胸外科医生、康复科医生、护士、营养师、心理医生等。
明确职责划分
02
制定各团队成员的职责和工作流程，确保预康复管理工作的顺
利进行。
建立沟通机制
03
定期召开团队会议，讨论患者情况、康复进展和需要解决的问
题。
患者教育与家属参与方式
患者教育
向患者详细介绍预康复管理的目的、意义和方法，提高患者的认 知度和配合度。
能力。
心理状态评估工具应用
焦虑抑郁量表
采用常用的焦虑抑郁量表评估患者心 理状态。
认知功能评估
采用简易智力状态检查等评估患者认 知功能。
睡眠质量评估
通过睡眠质量问卷评估患者睡眠质量 。
营养状况评估方法介绍
01
02
03
04
人体测量学指标
包括身高、体重、体质指数等 评估患者营养状况。
实验室检查指标
通过血清白蛋白、前白蛋白等 实验室检查指标评估患者营养
鼓励患者记录康复训练日记，自我监督训练计划的执行情况。
效果评价及持续改进机制
效果评价
通过对比患者预康复管理前后的身体状况、生活质量等指标，评价 预康复管理的效果。
持续改进
根据效果评价结果，及时总结经验教训，对预康复管理流程进行持 续改进和优化。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识解读PPT课件
加速康复外科策略需要多学科协作和团队建 设，有助于促进不同学科之间的交流与合作 。
03
麻醉在加速康复策略中角色与 任务
麻醉前评估与准备工作内容
评估患者全身状况及手术风险
01
包括心肺功能、肝肾功能、营养状况等，以确定患者是否适合
进行手术和麻醉。
术前宣教和心理干预
02
向患者解释麻醉和手术过程，减轻其焦虑和恐惧情绪，提高配
术中管理
术中需密切监测患者生命体征，包括呼吸、循环、体温等指标，确保手术安全顺利进行 。
术后康复
术后需加强患者呼吸道管理、营养支持和并发症防治等工作，促进患者尽快康复。同时 ，还需关注患者心理健康，给予必要的心理支持和干预。
02
加速康复外科理念在食管癌手 术中应用
加速康复外科概念及发展
01
加速康复外科（ERAS）是一种多学科协作的围手术期管理策略，旨在通过优化 术前、术中和术后的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者术后康复。
3
减少手术应激反应
采用药物和非药物手段，如使用镇静药、镇痛药 、保温措施等，减少手术引起的应激反应。
术后镇痛与早期活动指导原则
多模式镇痛
联合使用不同作用机制的镇痛药物， 如阿片类药物、非甾体抗炎药等，以 达到更好的镇痛效果。
早期活动指导
鼓励患者在术后尽早进行床上活动、 下床行走等，以促进胃肠功能恢复、 预防深静脉血栓形成等并发症。
食管癌手术主要包括开放手术和微创手术两种。开放手术创 伤较大，恢复较慢；微创手术创伤较小，恢复较快。
适应症
食管癌手术适用于早期、中期和部分晚期食管癌患者。对于 早期食管癌患者，手术是首选治疗方法；对于中晚期食管癌 患者，手术联合放化疗等综合治疗可提高生存率。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
麻醉：这个神秘的专业，面临的挑战是什么？
麻醉：这个神秘的专业，面临的挑战是什么？麻醉学科涵盖临床麻醉、危重病医学、疼痛诊疗等多个专业及亚学科，麻醉学科在加速康复外科（ERAS）和“围手术之家”（PSH）建设中的作用日渐突出，麻醉医师正逐步转变为围手术期医师。
此外，麻醉学科在医学教育培训和科学研究领域的分量与日俱增。
目前，国内外麻醉学科面临怎样的挑战呢？国内外麻醉指南、共识及意见解读2015年是国际麻醉领域指南发布的大年，共推出逾20部相关指南、共识等，涉及心肺脑复苏、气道管理、特殊类型患者围手术期处理、液体管理、输血管理、麻醉监测等话题。
美国心脏协会发布的《心脏复苏与心血管急救指南更新》，最重要特点是对按压频率和按压深度进行了明确界定，建议成人胸外按压次数为100~120次/min （此前为至少100次/min），按压深度为5~6 cm（此前为至少5 cm）。
按压位置与之前相同，但更强调使患者胸廓充分回弹。
对正在进行持续心肺复苏且已建立高级气道的患者，通气频率建议为10次/min。
指南剔除了加压素的使用，原因是其对标准剂量肾上腺素在心搏骤停治疗中的效果没有进一步改善。
新指南还对阿片类过量、局麻药中毒、孕期心肺复苏术予以特别说明。
英国困难气道学会（DAS）更新了《成人非预计困难气管插管管理指南》（首版发布于2004年）。
新指南采用易于传播和识别的流程图，将非预计困难气管插管处理分为四类方案，各方案呈相互递进关系，以便于临床医师在紧急情况下有章可循，避免盲目或不当处置。
这四类方案为：面罩通气和气管插管、置入声门上通气装置（SAD）维持氧合、最后一次尝试面罩通气、经颈前路建立气道（外科紧急环甲膜切开术）。
指南强调了视频喉镜的应用价值，麻醉医师应提高初次气管插管的成功率，一旦失败则应减少喉镜尝试的次数（≤3次）和时间；优先选择置入第二代SAD（成功率高、封闭性好，置入尝试次数≤3次）；在尝试最后一次面罩通气时，应在彻底肌松后双人双手加压给氧；若仍无法维持氧合，则应实施外科环甲膜切开术。
ERAS与麻醉
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概 念，被誉为“快速康复外科”之父
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复
ERAS —— 一个崭新的理念
Henrik Kehlet 教授
ERAS理念的核心——减少创伤及应激
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从 而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期 活动。 • 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减 少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 • 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减 少大手术后的应激反应。 • 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止 痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于 保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有 效地止痛等。
硬膜外麻醉
阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松 阻滞交感神经通路—抑制应激
满意的镇静镇痛和肌松作用 产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应 不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用 镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显
Limitation
• 全麻不全，局麻不局
优化麻醉方法
ERAS麻醉管理中的几个 细节问题
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家共识(2021版)
附件4中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家共识（2021版）由于手术创伤、麻醉和疾病的共同影响，麻醉恢复期患者具有独特的病理生理特点和潜在的生命危险，需要有麻醉后监测治疗室（PACU）和专业化训练的医务人员进行管理。
麻醉后监测治疗是麻醉管理的重要组成部分，所有接受过全身麻醉、区域麻醉或监护麻醉监护的患者均应接受适当的麻醉后监测治疗。
本专家共识的目的是为麻醉恢复期患者的评估、监测和管理提供专家建议，以提高PACU患者安全，改善患者预后。
一、麻醉后监测治疗麻醉后监测治疗是指管理麻醉恢复期手术患者的医疗活动。
危重患者直接进入重症监护病房( intensive care u nit，ICU)恢复。
麻醉后监测治疗主要是恢复患者的保护性反射，监护和治疗出现的生理功能紊乱，以保证患者生命体征的平稳，识别和及时处理麻醉和手术后并发症，降低患者的发病率和死亡率。
麻醉后监护治疗时间一般不超过24h。
二、PACU定义和功能PACU又称为麻醉恢复室。
1873年美国麻省总医院建立第一个PACU，PACU已成为现代医院麻醉科的标准配置。
P ACU是由麻醉科医师管理对麻醉后患者进行集中严密监测和继续治疗，直至患者的生命体征恢复稳定的医疗单位。
未设置独立PACU的医院和医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应在指定区域由麻醉科医护人员进行麻醉后监测治疗。
PACU的主要功能：（一）麻醉后患者的苏醒和早期恢复，生命体征恢复到接近基线的水平；（二）术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗；（三）改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗；（四）评估决定患者转入普通病房、ICU或者是直接出院；（五）特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备；（六）特殊情况下可临时提供ICU服务。
三、PACU的设置要求PACU的设计、设备和人员配置应符合国家《综合医院建筑设计规范（GB51039-2014）》、《医院消毒卫生标准（G B15982）》等标准和国家卫生健康委员会相关文件规范要求。
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抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反风险的 NSAIDs药物
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
β 受体阻滞剂使用需谨慎
择期手术患者
应术前至少 2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量(围术期的 目标心率为 60-80次/min，同时收缩压＞100mmHg)。术后应继续使用
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
主要内容
1.
背景
2.
共识的整体框架
3.
共识的主要内容解读
共识的整体框架
促进手术康复的麻醉管理主要内容
术前评估、 优化与宣教
术前准备
• 麻醉前用药 • 术前进食禁饮时间
麻醉管理
• 麻醉方式 • 麻醉监测 • 术中保温 • 血糖控制
促进术后康复的麻醉管理共识定稿会
2014年7月
2014年12月
2015年3月
促进术后康复的麻醉管理专家共识
专家组成员
执笔人：石学银、俞卫锋； 参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、 左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、 严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲 练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为 序)
内
容
• 凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成
的发生
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
术前宣教
术前宣教——ERAS得以顺利实施的首要步骤
• 可能采用的麻醉方式 • 麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案 • 术后的镇痛策略 • 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略 • 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
(二) 术前准备
麻醉前用药
主要目的 控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应
主要用药
作用
α2受体激动剂
可减少阿片类药物应用
β 受体阻滞剂
减少术后并发症的发生，加速患者康复
NSAIDs(非甾体抗炎药)*
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物
可快速透过血脑屏障的 NSAIDs药物
抑制
X
X
中枢敏化
外周敏化
降低 术中应激和炎症反应
• 提供最佳手术条件 • 最小化疼痛 • 保障围麻醉期患者生命安全
转变
• 确保患者的合并疾病得到最 佳处理
• 促进术后患者康复转变
目的
• 降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良 反应(如疼痛、恶心和呕吐等)
• 减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院 费用，提高患者满意度
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
加速康复
3
麻醉管理是ERAS的重要组成部分
修定手术方案
降低手术应激
麻醉和镇痛
早期营养
加速康复方法
降低手术应激
护理人员教育
Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2)227-30.
患者教育
在ERAS中，麻醉管理的作用发生转变
促进康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用
李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3
2
加速康复外科产生的原因
手术
• 疼痛 • 应激反应/器官功能障碍 • 恶心、呕吐、肠梗阻 • 疲劳 • 活动不便、半饥饿 • 导尿管、鼻胃管限制
术后恢复 需要多层 面的干预
加速 康复 外科
延迟康复
Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476
术后管理
• 术后评估优化 • 疼痛管理 • 并发症预防
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
主要内容
1.
背景
2.
共识的整体框架
3.
共识的主要内容解读
(一) 术前评估、优化与宣教
术前评估和优化
• 全面的病史采集
术
• 和患者仔细交谈
前
• 详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估
评 估
• 术前测试
内
• 麻醉风险评估
容
• 了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；
• 适当的其他咨询
• 贫血情况：当 Hb 降低至≤70g/L时输注红细胞；对于具有低灌
术
注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化
前
优
• 术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素
化
• 疼痛情况： 术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗
加速康复外科概念的提出
Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617
哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速 康复外科)概念，其本人被誉为 “加速康复外科”之父
1
加速康复外科的发展史
现今
“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称 之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ” 或者“Fast track rehabilitation in surgery”
非心脏手术的患者
围术期起始不常规进行β受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益⁃风险后，根据个体化原 则做出临床决定
冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者
在择期血管手术前可根据血压和心率使用β 受体阻滞剂，并注意剂量的调整
正在使用的患者
因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β 受体阻滞剂的患者， 围术期应该继续使用 β 受体阻滞剂
2001年
由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他 类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”， 目的在于加速手术患者的康复
20世纪90年代
快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复 的一组治疗措施
20世纪70年代
快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特 别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速 的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”