外科诊疗方案

石淋（尿石症）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。

其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。

绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。

疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。

检查时肾区有叩击痛或压痛。

结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水和感染。

绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。

（2）膀胱结石：排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。

（3）尿道结石：主要表现为排尿苦难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。

排尿时疼痛明显，并放射至阴茎头和远端尿道，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）影像学检查：B超；KUB；IVP；CT；RP；MRU及ECT。

（2）实验室检查：常规检查：尿液分析；血液分析和结石分析。

（3）结石成分分析：定性分析和定量分析。

（二）症候诊断
1.湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频、尿急、尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。

2.气血瘀滞证：发病急骤，腰腹部胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。

3.肾气不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或尿频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法：清热利湿，通淋排石。

推荐方药：三金排石汤加减。

2.气血瘀滞证
治法：理气活血，通淋排石。

推荐方药：金铃子散合石苇散加减。

3.肾气不足证
治法：补肾益气，通淋排石。

推荐方药：济生肾气丸加减。

可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。

我科通过总结前人的经验和我科实践，以利尿通淋之排石汤为基础加减：方剂有排石汤1号和2号。

尿路排石汤I号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。

尿路排石汤II号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。

若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等；若气虚则加用补气健脾药如：黄芪、白术等；若血热血瘀，则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等；若气滞则加用行气药：木香、青皮、枳壳等；
（二）总攻疗法：尿石总攻方案。

时间具体实施方案
8:30
8:45 9:00 9:30 9:35
10:00 饮水500ml或5%GS500ml静滴
双氢克尿塞75mg，口服或速尿10mg，肌注
排石汤I号*或排石汤II号**200ml，口服
饮水500ml或5%GS500ml静滴
阿托品1mg或654-2 10mg，肌注
电针或磁疗：肾俞(-)、膀胱俞(+)；适用于输尿管上中段结石；
肾俞(-)、水道(+)；适用于输尿管下段结石。

留针25min，可调波，初弱刺激，后强刺激
起床活动、跳跃
总攻疗法以6-7次为上个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，
休息2周可继续进行下一具疗程，一般不超过2个疗程。

（三）电针和穴位贴敷治疗：以行气止痛，泻法为主。

常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。

（四）磁热疗法：行气止痛。

常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞等。

（五）其他疗法
肾结石
1.肾绞痛的治疗：阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。

合并感染者：原则上根主题:据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。

2.排石治疗：
适应证：
适用于结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。

1.排石治疗（见上）
2.ESWL：结石直径少于2cm，泌尿系无梗阻均可采用。

3.手术（微创或传统开放）治疗：
适应症：
①结石过大或鹿角形结石，表面粗糙，估计其他方法难以治疗的。

②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。

③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。

④长期反复的泌尿感染者。

双侧结石的处理原则：
①双则肾结石，总肾功能好，则先处理梗阻重的一侧，总肾功能不良，则先处理肾功能好的一则。

②一侧肾结石，另侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

手术方式：
①微创手术方式：MPNL。

②传统开放手术方式：
Ⅰ.肾盂切开取石术
Ⅱ.肾窦内肾盂切开取石术
Ⅲ.肾窦肾实质切开取石术
Ⅳ.肾部分切除术
Ⅴ.肾切除术
输尿管结石的治疗：
1.排石治疗（见上）。

2.体外震波碎石术（ESWL）
适应症：多用于输尿管上段结石，且结石远端无梗阻。

禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265umol/L，急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。

ESWL术后处理：
①抗炎止血药物治疗三天。

复查KUB，无梗阻，结石己碎者可出院排石，如需再次行ESWL，要间隔一周以上。

②中医中药帮助排石。

3.手术（微创或传统开放）治疗：
①输尿管镜碎石取石术（URL）
适应症：输尿管中、下结石，阴性结石，ESWL治疗所致的“石街”。

禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等。

②经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）
适用于输尿管上段结石和ESWL治疗所致的“石街”。

③腹腔镜输尿管取石（LUL）
作为一种微创的方法可选择性地应用于治疗输尿管结石。

输尿管结石的治疗选择取决于结石的大小位置成分停留的时间等。

对于上段输尿结石，倾向于选择WSWL和PCNL；中段输尿管结石，倾向于ESWL或URL；下段输尿管结石，倾向于URL和ESWL。

④开放手术：当上述均难以奏效时，仍须选择开放手术治疗，手术须在结石取出后，于输尿管内置内支架管，于2-4周后拔出。

下列情况可考虑开放手术：
Ⅰ.结石较大，估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等；
Ⅱ.结石伴梗阻性病变，需要手术同时解决；
Ⅲ.梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石，病程拖延数周甚至数月，输尿管和肾脏损伤的机会增加，这时施行开放手术较为明智；
Ⅳ.结石在输尿管的某处停留时间过长，刺激输尿管粘膜上皮过度增生，形成息肉，需开放手一并切除息肉作病理检查。

术后处理：
①抗菌素治疗五天至一周，疑有感染者延长使用时间。

②术后内置支架管，一般于2周后拔出，如有成形手术，则需延长置管时间(1—3月)。

③若小结石残留可采用中医中药治疗。

膀胱结石的治疗：
1.治疗原则：取出结石和纠正形成结石的原因。

2.经尿道腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）
3.ESWL
4.耻骨上膀胱切开取石术。

尿道结石的治疗：
1.后尿道结石处理：将结石推回膀胱按膀胱结石处理。

2.前尿道结石处理：腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）
三、疗效评估
1.治愈：尿路结石全部排出或取出。

2.显效：尿路结石大部分排出或取出。

3.有效：尿路结石部分排出或取出。

4.无效：尿路结石未能排出或取出。

四、难点分析：
1.无法确定每一位患者具体病因，因为石淋的病因非常复杂，且为多因素致病，故石淋的治疗大部分为对症治疗，而非对因治疗，只有少数病人能够找到致病因素。

2.无法完全避免结石复发，结石复发率高达50%以上，原因在于结石病因不明，不能根据病因采取有效的预防方法，预防结石复发的通法为嘱患者多饮水，每日饮水量大于2000ml。

癃闭（前列腺增生症）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）本病多见于55岁以上的老年男性患者。

逐渐出现进行性尿频，以夜间明显，并伴排尿困难，尿线变细。

部分患者由于长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。

在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。

严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。

有些患者可出现尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。

（2）直肠指检前列腺常有不同程度增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
1.BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。

部分患者可以出现膀胱过度活动症。

主要表现为尿频、排尿困难及夜尿增多。

2.初步评估：病史询问：下尿路症状特点、手术史、既往史、I-PSS及QOL 等。

体格检查：外生殖器检查、直肠指诊、尿常规、血清PSA、经直肠B超、尿流率检查。

3.跟据初始评估结果需要的进一步检查：排尿日记、血肌酐、KUB+IVU、尿道造影、尿动力学检查及尿道膀胱镜，不推荐检查项目：CT、MRI。

（二）、症候诊断
1.湿热下注证：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口粘；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

2.脾肾气虚证：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。

3.气滞血瘀证：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。

4.肾阴亏虚证：小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结；舌红少津，苔少或黄，脉细数。

5.肾阳不足证：小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通；精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷；舌质淡润，苔薄白，脉沉细。

二、治疗方案
（一）外治法：多为急则治其标之法，必要时可行导尿术。

1.脐疗法：取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。

2.灌肠法：大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g.煎汤150ml，每日保留灌肠1次。

（二）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法：清热利湿，消癃通闭。

推荐方药：八正散加减。

2.脾肾气虚证
治法：补脾益气，温肾利尿。

推荐方药：补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。

3.气滞血瘀证
治法：行气活血，通窍利尿。

推荐方药：沉香散加减。

伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。

4.肾阴亏虚证
治法：滋补肾阴，通窍利尿。

推荐方药：知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。

5.肾阳不足证
治法：温补肾阳，通窍利尿。

推荐方药：济生肾气丸加减。

（三）电针和穴位贴敷疗法
常用穴位：关元、中极、神阙、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、足三里。

（四）磁热疗法
关元、中极、神阙、水道、归来。

（五）其他疗法
外科治疗：对于重症BPH（即IPSS>18；MFR<1Oml/s）；残余尿量>50ml；出现过急性尿潴留；以及合并有结石、感染、肾功不全、疝等并发症者须行手术治疗。

1.经尿道前列腺电切术：对于患有心脑血管疾病，特别是不能耐受开放手术的患者尤为适用。

2.前列腺摘除术：A.耻骨上经膀胱前列腺摘除术。

B．耻骨后前列腺摘除术。

3.膀胱造瘘术：对于药物治疗无效而又不能耐受手术或不愿意行前列腺切除术者。

三、疗效评价
1.治愈：患者下尿路症状完全缓解，无合并征。

2.显效：患者下尿路症状大部分缓解，无合并征。

3.有效：患者下尿路症状部分缓解，无或有合并征。

4.无效：患者下尿路症状未缓解，同时存在合并征。

四、难点分析：
1．癃闭的病因，目前只知道与年龄和雄激素有关，但是否还有其他的原因不清，若能找到另外确切的病因，则可采取对因治疗，将取得更好的临床疗效。

2．前列腺增生症与前列腺癌的鉴别，目前最可靠的鉴别手段为前列腺穿刺活检，但该方法有创，并发症多，且影响临床手术治疗，若能找到一种无创的鉴别方法，将有利于临床诊断。

子痈（急、慢性睾丸附睾炎）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）急性子痈：附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。

疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。

伴有恶寒发热、口渴欲饮、尿黄便秘等症状。

附睾可触及肿块，触痛明显。

化脓后阴囊红肿，可有波动感，溃破及切开引流后，脓出毒泄，症状消退迅速，疮口容易愈合。

（2）慢性子痈：临床较多见。

患者常有阴囊隐痛、发胀、下坠感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部，可有急性子痈发作史。

检查可触及附睾增大、变硬，伴轻度压痛，同侧输精管增粗。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）临床表现：全身症状，如有畏寒、高热；患者侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。

附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头、尾部为甚。

（2）B超检查
（二）症候诊断
1.湿热下注证：多见于成年人。

睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，掀热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时按之应指；伴恶寒发热；苔黄腻，脉滑数。

2.气滞痰凝证：附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适；多无全身症状；舌淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦滑。

二、治疗方案
（一）外治法
1.急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。

病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开引流。

浓稠，腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流，脓液已净外用生肌白玉膏。

2.慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏外敷。

（二）辨证选择口服中药汤剂
1. 湿热下注证
治法：清热利湿，解毒消肿。

推荐方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。

2. 气滞痰凝证
治法：疏肝理气，化痰散结。

推荐方药：橘核丸加减。

（三）其他疗法
1.卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、热敷等对症处理。

2.选用广谱抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。

3.脓肿形成后可切开引流。

（四）护理
1.外生殖器有包茎、龟头炎、尿道狭窄应及时治疗。

2.饮食清淡，忌烟禁酒。

三、疗效评价
1.治愈：症状、体征完全消失。

2.显效：症状完全消失，可仍然有部分体征。

3.有效：症状其本消失，可仍然有部分体征。

4.无效：症状、体征无明显改善。

四、难点分析：
1．部分患者病因不明，大部分子痈与尿道的侵入性操作有关，如导尿等，但有些年轻患者无尿道侵入性操作，仍发生双侧子痈，需进一步临床研究找到此类患者的具体病因。

2．如何避免子痈对精子质量的影响，因附睾为精子成熟和储存的场所，子痛可能导致附睾功能丧失和管道堵塞，导致精子质量下降，若为双侧子痈，则可导致男性不育，早期积极有效的治疗是避免子痈对精子质量影响的有效方法。

精浊（慢性前列腺炎）诊疗方案
（2012版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）临床症状表现不一，患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感；有的在排尿终末或大便用力时，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。

（2）多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。

（3）部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或伴头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。

（4）直肠指检前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛。

有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）临床症状：
I型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。

II型和III型：多有疼痛和排尿异常。

II型表现为反复发作的下尿路感染。

III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或夜尿增多等。

IV型：无临床症状。

（2）体格检查：肛门指检可发现前列腺增大。

（3）实验室检查：
1、EPS常规检查：正常的EPS中白细胞﹤10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野。

2、尿常规分析及尿沉渣检查
3、细菌学检查：
A．尿培养+药敏、血培养+药敏，适应于I型。

B．四杯法或二杯法病原体定位试验，适应于II型和III型。

C．沙眼衣原体检查和支原体检测。

（二）症候诊断
1.湿热蕴结证：尿频、尿急、尿痛，尿道有灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛；苔黄腻，脉滑数。

2.气滞血瘀证：病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛，有排尿不尽感；舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。

3.阴虚火旺证：排尿或大便时偶有白浊，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软；五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。

4.肾阳虚损证：多见于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，阳痿早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细。

二、治疗方案
（一）外治法
1.温水坐浴，每次20分钟，每日2次。

2.野菊花栓塞入肛门内约3~4cm，每次1枚，每日2次。

3.中药灌肠：
（1）黄芩、黄连、黄柏各30g。

（2）川芎、丹参、红花各30g。

将上述药物煎成200ml，冷却至38-42℃后保留灌肠45分钟，每天一次，7 天为一疗程。

（二）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法：清热利湿。

推荐方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。

2.气滞血瘀证
治法：活血祛瘀，行气止痛。

推荐方药：前列腺汤加减。

3.阴虚火旺证
治法：滋阴降火。

推荐方药：知柏地黄丸加减。

4.肾阳虚损证
治法：补肾助阳。

推荐方药：济生肾气丸加减。

（三）电针治疗：中极、气海、关元，双侧归来、肾俞，膀胱俞
（四）穴位贴敷：双侧阴陵泉、三阴交、足三里、水泉。

（五）其他疗法
I型：立即应用抗生素，广谱青霉素、三代头孢菌素和氟喹诺酮等，症状重可静脉应用，症状缓解后可口服。

疗程至少四周。

II型和III型：
A．一般治疗：健康教育、心理和行为辅导有积极作用。

B．药物治疗：
抗生素：可选用氟喹诺酮类
a-受体阻滞剂：坦索罗辛等。

非甾体抗炎镇痛药
植物制剂：如普适泰等。

M受体阻滞剂
抗抑郁药及抗焦虑药
IV型：一般无需治疗
磁热疗法：CRS2280E体外短波电容场热疗仪治疗，每次45分钟，3-5次为一个疗程，每隔3-5天一次。

三、疗效评价
治愈：EPSRT正常，症状全部消失。

显效：EPSRT正常，症状大部分缓解。

有效：EPSRT正常，症状稍减轻。

无效：EPSRT异常，症状无改善。

四、难点分析：
1．对于精浊治疗效果常常不满意，患者诉症状长期存在，或者症状缓解后
很快又复发，原因在于前列腺炎症状的产生与患者的生活习惯密切相关，有些患者无法改变生活陋习，如饮酒等。

2．目前对于精浊的分类参照国外分为四型，但该分类中的III型，尚无确切的客观指标，给予临床治疗带来困扰，有待进一步完善。