刘春玲病历书写与质量控制
病案科的组织与规范化管理
工 作 制 度
病案管理制度 病案借阅制度 病案保密制度 病案质量检查制度 病案复印制度 防火安全制度 病案表格与印刷制度 贵重仪器防护制度等 统计工作制度
工 作 制 度
挂号室工作制度 新建病历制度 病历传送交接制度 病历出库制度 ……
工 作 制 度
制定工作制度的原则 符合法律法规 起点要高 符合本单位特点 具有可操作性
病案信息质量管理体系
基础质量------岗位环节(核查) 基础质量------岗位环节(核查) 疾病分类: 疾病分类: 编码方法正确 各项分类编码完整 及时完成
病案信息质量管理体系
基础质量------岗位环节(核查) 基础质量------岗位环节(核查) 统计: 统计: 各项统计数据收集 信息资料分析 统计上报
病案的流程
制定原则 提高工作效率 节约人力物力 保障工作质量 目的 病案运行畅通 满足各环节工作需求
病案的流程
门诊病案流程 ( 传送员) 传送员) 病历出病案库 → 护士站登记→门诊医生 护士站登记→ →护士站→传送员→入库 护士站→传送员→
病案的流程
出院病案流程 病房护士站 ↓ 病案科 ↓ ∣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣︳ ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣︳ 整理装订→出院登记→质量监控→编目→ 整理装订→出院登记→质量监控→编目→录入 →统计→入库→供应 统计→入库→
病案质量监控要点
【医院病案信息管理质量】 医院病案信息管理质量】 3、安全与服务: 安全与服务: 有专人负责患者复印病案工作， 有专人负责患者复印病案工作，有 登记，收费合理。 登记，收费合理。其工作程序符合复 印工作要求 病案科的设备能够保障病案资料安 全与及时使用。 全与及时使用。
病案质量监控要点
科室日常诊疗质量及持续改进记录
科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：施启国主任成员；李梦质控员：刘福萍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
详细职责分工：施启国主任：对科室的医疗质量负总责。
刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
李梦医师：辅助管理。
2018 年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度等。
2．增强医疗质量要点环节的管理。
3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和惯例。
4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3.体检的全面性和正确性；（三）医院感染管理1.各班职责落真相况；2.急救药品、器材的管理；3．手卫生与自己防备落实；4．抗菌药物合理使用；5．医疗废物的管理；6．增强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改良举措1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。
2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。
建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。
要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估，半年总结一次，检查办理状况实时进行通告。
电子病案质控存在的问题及改进措施
电子病案复制暴露的问题
１．１复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医 生Ｔ作效率，但因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷
万方数据
・１４・
《中国病案》２０１３年第１４卷第１２期 过一次ｃＴ或ＲＭＩ检查。（３）检验报告单未按规定粘贴，阳性 指标未用红笔标示。（４）辅助检查报告单医师签名潦草，难以 辨认，不符合“应清晰可辨，符合中文要求”签名的规定。 １．６电子病案的病历记录不规范 （１）病历中患者未在病史 已阅情况属实处签名，侵犯了患者的知情权；（２）各种有创检 查、治疗、手术、麻醉知情同意书、输血及特殊药品使用同意 书，医患沟通记录及病情变化告知沟通记录等均须经患者签 字认同方有效。在质控过程中，常发现电子病历原始记录打印 后，医师签名不及时，不规范，更有甚者病历已被保险公司复 印，个别医师在患者的要求下私自修改病历内容，导致计算机 （１）病人基本医疗信息填写不全或 内记录与存档的纸质病案内容不相符，一方面使病历内容失 真；另一方面为医疗纠纷中举证因记录的矛盾而陷入被动。 （３）３日归档率低，病案首页记录患者当月１日已出院，质控 人员２０日甚至更长时间才审核，送达病案室周期过长；（４）病 案首页尽管有质控医师、护士审核栏目，但一些医师、护士Ｔ 作不负责，科室质控流于形式，甚至连姓名及审核日期都不填 直接送到病案统计室，造成科级质控漏洞和盲区。 ２原因探讨 ２．１主观方面（１）信息化促进了病案电子化的发展，提高了 临床Ｔ作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带 来了难度。（２）医院招聘的低年资非现役人员较多及临床经验 不足，医院岗前培训不及时，个别年轻医生敬业意识缺乏，过 度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜒 点水，常将相似内容随意复制了事，导致出现“双胞胎”病历。 （３）合作科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重 视。（４）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视 病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把关，当“甩手先
南城县中医院病历质量控制与评价组织
南城县中医院病历质量控制与评价组织为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：组长：周家麟副组长：胡文进程冬耕郑政春张志强成员：丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
提高实习生病历书写质量教学管理体会
提高实习生病历书写质量教学管理体会
蔡敏;胡雪玲;黄春梅
【期刊名称】《西北医学教育》
【年(卷),期】2011(019)003
【摘要】病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,也是医学生实习要掌握的的最重点内容.临床教学管理中发现,医学实习生普通存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾.广东医学院附
【总页数】4页(P632-635)
【作者】蔡敏;胡雪玲;黄春梅
【作者单位】广东医学院,附属三水医院,广东,佛山,528100;广东医学院,附属三水医院,广东,佛山,528100;广东医学院,附属三水医院,广东,佛山,528100
【正文语种】中文
【中图分类】G642.45
【相关文献】
1.病历质控教学法在提高实习生病历书写水平中的作用探讨 [J], 陶春牡;吴玲玉;徐丽芳
2.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考 [J], 桑爱民;周庆;戴林;吴彩霞;袁芳;陈晓庆
3.临床实习生应重视和提高病历书写的质量 [J], 黎承平;张海蓉;马蕾;李维佳
4.临床实习生应重视和提高病历书写的质量 [J], 黎承平;张海蓉;马蕾;李维佳
5.问题教学法联合微信教学在提高儿科住院病历书写质量中的应用 [J], 朱海艳;程怀平;田兆方
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中医护理病历书写管理中持续质量改进方法的应用
中医护理病历书写管理是中医临床工作中非常重要的一环。
良好的病历书写不仅可以记录患者病情、诊疗经过和医嘱等内容，更可以为病患提供全面的护理服务，促进病情的好转和康复。
中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法尤为重要。
我们来了解一下中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用。
中医护理病历书写管理工作中，持续质量改进方法可以通过规范书写规范、提高信息准确性、完整性和一致性，提高病历书写的质量和效率。
持续质量改进方法包括但不限于以下几个方面的应用：1. 建立规范的病历书写标准和流程：在中医护理病历书写管理中，可以建立规范的病历书写标准和流程，明确规定每位医护人员的病历书写要求，包括书写格式、要求内容、用词规范等。
通过规范标准和流程，可以提高病历书写的统一性和规范性，减少因书写不规范而引起的误诊、漏诊等问题。
2. 提高信息准确性和完整性：中医护理病历书写管理中，可以通过加强医护人员的书写培训和教育，提高信息的准确性和完整性。
要求医护人员在书写病历时必须进行反复核对，确保病历中的各项信息准确无误，同时要求书写内容要完整详细，确保能够全面反映患者的病情和诊疗过程。
3. 强化病历审查和质量监控：中医护理病历书写管理中，可以建立健全的病历审查和质量监控机制，建立专门的质控小组或委员会，定期对临床病历进行审核和检查，发现问题及时纠正，同时对病历书写质量进行定期评估和监测，保障病历书写质量的持续改进。
4. 引入信息化技术支持：在今天信息化的大环境下，中医护理病历书写管理中可以引入信息化技术，如电子病历、互联网医疗评台等，实现病历书写的电子化管理和网络化共享，提高书写效率和信息准确性。
还可以借助信息化技术进行病历书写的智能化辅助，提升病历书写的质量和效率。
以上是中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用，这些方法可以帮助不断优化和改进病历书写工作，提高病历书写的质量、安全性和效率，为患者提供更优质的护理服务。
在实际工作中，中医护理人员可以结合自身的具体情况，有针对性地应用这些方法，不断完善和提升病历书写管理工作，履行好记录病情、服务患者的责任。
规范病历书写,切莫因小失大
第二十五条 医疗机构负责封存病 历复制件的保管。
第二十六条 封存后病历的原件可 以继续记录和使用。按照《病历书写基 本规范》和《中医病历书写基本规范》 要求，病历尚未完成，需要封存病历 时，可以对已完成病历先行封存，当医 师按照规定完成病历后，再对新完成部 分进行封存。
法院受理后认为，由于院方在急诊 记录中未描述患者的心脏查体情况以及 相关的心脏病史，无法举证陈某当夜入急 诊时是否已发作心衰症状，以致无法解释 心功能急剧恶化的原因，被认为患者心衰 发作与医疗行为有关，故法院判决医院败 诉，赔偿陈某家属二十余万元。
律师提示 《病历书写基本规范》第十三条要 求：门（急）诊病历纪录书内容应当包 括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 等。在该案件中，当晚值班医生显然没
这就要求医生在病历书写的过程中高度 自律、规范，违反规定书写门（急）诊病 历，则病历将成为证明相关医务人员行 为违反医疗常规的证据，医疗机构有可 能因此过失而承担相应的责任。■
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病历的封存与启封
第二十四条 依法需要封存病历时， 应当在医疗机构或者其委托代理人、患 者或者其代理人在场的情况下，对病历 共同进行确认，签封病历复制件。
有按照规定书写急诊病历，存在过错。 正确的病历书写，是在每个医生
走上工作岗位之前就必须掌握的一项 基本技能，特别是入院记录，是医生对 患者刚入院病况的整体把握，对于正确 诊断以及评估后期治疗都颇为关键。但 是随着电子病历的不断普及，临床周转 加快，为了提高工作效率，各类病历模 版应运而生；以及现代医生专业不断细 分，过度依赖辅助检查，不重视查体， 或是只注重本专业领域的体格检查，而 对其他系统的查体一笔带过，贻误病 情，给日后的纠纷埋下隐患。
实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会
护理部统一制定选 拔的条件 ， 求大专 、 理师 以上 ， 要 护 在本专
科工作三年 以上 ， 专业知识扎实 ， 工作 认真 负责 ， 有一定 的组 织管理能力 。然后 自荐 ， 护理部筛 选 ， 室 由医生组 、 士组 科 护 评选 ， 内组 织专业 知识 考 核 ， 合 评价 后选 出 。护 理组 长 科 综 对 本组床位护士负责 的运行病历 质控情 况进行 督查指 导 ， 完 成本组 出院病历的质 控 。每 组下 设 护士 ３—４人 ， 根据 个人
冯惠霞 蒋 红花 李桂 容
【 关键词 】 质量控制 ； 护理文书； 质量 ； 体会
护理 文书是护士及其相关人员在 临床护 理活 动过程 中 ，
对患者病情 、 医疗护 理过 程和护 士行 为 的记 录 ， 能客 观反 映 患者住 院期 间的病 情发 展 、 动态 变化 和 医疗护 理 过程 ， 因而
效 果
食 管 癌 术 后 并 发 胸 内吻合 口瘘 的观察 与 护 理
刘静
【 关键词 】 食管癌 ； 胸 内吻合 口瘘 ； 护理
食管癌 根 治术 后 并 发吻 合瘘 是 最 常 见 、 严 重 的并 发 最
率 １％ 。 ７
症， 有报告 ， 其发生率在 ３ ～ ％ 。死亡 率高达 ５ ％… 。如 ％ ６ ０ 吻合 Ｌ瘘 发生于胸 腔 内， 分患 者 并发 败血症 、 Ｊ 部 急性 呼 吸衰 竭而死 亡。因此 ， 早发 现 吻合 Ｅ瘘 迹象 ， 效 治疗 胸 内吻 及 ｌ 有 合 口瘘 ， 提高护理质量 ， 减少死亡是胸外科 的一项 重要使命 。
论， 定整改计划 ， 作为下个月督查 的重点之～。 制 并
理 。在三级质控制 中， 全体护士 参与质控 管理 ， 层层 负责 、 层
2024年病例及处方书写规范培训小结模版（2篇）
2024年病例及处方书写规范培训小结模版日期：2024年XX月XX日地点：XX医院参与人员：全院医务人员一、培训目标本次培训的目标是为了提高全院医务人员的病例和处方书写规范性，确保医患沟通的准确性和有效性，减少因书写不规范而带来的医疗纠纷和误诊误治。
二、培训内容1. 病例书写规范在病例书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 标题与页眉在每个病例页面的顶部，标明患者的姓名、年龄、性别和住院号（门诊号）。
并在页眉处标明医院名称、科室和医生姓名，以便识别和归档。
(2) 病例信息在病例信息栏中，要详细填写患者的主述、既往病史、家族病史、个人史等重要信息。
应注意患者的首诊时间、诊断时间、住院时间等关键时间节点。
(3) 病情记录在病情记录中，要详细描述患者的主诉、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断依据等内容。
准确描述患者的病情变化、症状改善或加重等信息。
(4) 诊断与治疗计划在诊断与治疗计划中，要明确患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等重要信息。
应根据患者的具体情况，合理选择药物、治疗方法和手术方案。
2. 处方书写规范在处方书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 处方格式处方应采用统一的格式，包括头部信息（医院名称、科室和医生姓名）和主体信息（药物名称、剂量、用法和用量等）。
药品的名称、剂型和规格应明确可读。
(2) 药品注明处方中注明药品的通用名称和品牌名称，并标明药品的用法、用量和使用时间。
如有禁忌或注意事项，应在处方中明确指出。
(3) 使用频率与疗程对于长期用药的患者，应明确说明使用频率和疗程，以便患者正确使用药物，避免漏服或滥服的情况。
(4) 医师签名与盖章处方应由医生亲自签名，并盖上医院的公章。
这是保证处方的合法性和权威性的重要措施。
三、培训效果经过本次病例和处方书写规范培训，全院医务人员明确了病例和处方书写的规范要求，并对病例和处方的重要性有了更深入的认识。
同时，培训中加强了医患沟通的意识，提高了医务人员的专业素养和服务质量。
电子病历中医科研数据采集过程中质量问题及对策
电子病历中医科研数据采集过程中质量问题及对策宋红梅;刘保延;何丽云;张润顺;周霞继;周雪忠【摘要】针对中医临床科研一体化项目建设和推广过程申,在中医电子病历数据采集系统中遇到的问题进行分析,以便于对科研数据的质量严格管理,以保证数据的准确性、完整性、一致性和及时性.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2011(017)009【总页数】2页(P955-956)【关键词】电子病历数据;采集;质量问题【作者】宋红梅;刘保延;何丽云;张润顺;周霞继;周雪忠【作者单位】中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京,100700;中国中医科学院,北京,100700;中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京,100700;中国中医科学院广安门医院,北京,100053;中国中医科学院广安门医院,北京,100053;北京交通大学,北京,100044【正文语种】中文【中图分类】R197.323电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。
1997年美国电子病历学会(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义进行了修订，并在Richard S.Dick论文“电子病历，健康保健的一项基本技术”中作了明确阐述:电子病历内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字、图标的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理和查询。
它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理［1］。
本文基于中医临床科研一体化项目建设与推广过程中，将会遇到多个在此平台上运转的科研项目，该科研数据在结构化电子病历采集过程中，都需要进行严格的质量管理，以保证数据的准确性、完整性和一致性。
三级综合医院评审标准(版)与病案质量
二、病案管理评审标准
• 4．27．2．3 • 为每一位住院患者建立并保存病案。 • 【Ｃ】 • 1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、
出生日期（或 年龄）、身份证号。 • 2．有唯一识别病案资料的病案号。 • 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所
需病案的可及 性。
年以上完整信 息。
二、病案管理评审标准
• 4．27．1 • 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事
故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规 定》等有关法规、规范。 • 4．27．1．1 • 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工 作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
1.追踪方法学： 个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，
将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的 执行力的评审 系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行 2.多渠道、多维度采集信息
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
《2005－2009年医院管理年活动方案》重点工作政策连续性 与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致 根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订 强化质量与持续改进 增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指
标 充分利用医院管理信息系统数据
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体 系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 • 4．27．5．1 • 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）
闻喜博雅医院关于病历质量管理与书写规范若干规定
闻喜博雅医院关于病历质量管理与书写规范若干规定为了贯彻落实卫生部（卫医政发[2010]11号）关于印发〈病历书写基本规范〉的通知精神，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量，我院对病历质量实行临床治疗组负责制。
现就病历质量管理做如下规定：一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、科护士长及质控医生及护士组成。
负责本科室病历质量检查。
2、二级质控部门由各科室主任及资深医师组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由医疗质量及病案管理委员会成员组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审核。
二、基本要求临床医师需根据其职责范围完成一定数量的病历书写，并达到规定的质量要求。
1.病历数量要求：内科住院医师每年书写住院病历至少100份，骨外科住院医师每年书写住院病历至少100份，妇产科住院医师每年书写住院病历至少200份。
主治医师以上无书写病历具体要求，但必须为其职责范围内的病历书写质量负责。
2.病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率〉95%。
3.病历管理职责范围：(1)住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录（术者）、术后（产后）记录、首页等病历资料的书写及质量；（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）副主任医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断的正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
三、管理基本流程1.自我评估：住院医师在各自治疗组内，参照《住院病历考评标准》对各自的出院病历进行评分并记录。
全面质量管理模式下“两部三级”质量控制在提高护理文件书写质量中应用
2021年第7卷第4期Vol.7，No.4，2021中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：//全面质量管理模式下“两部三级”质量控制在提高护理文件书写质量中应用鄂海燕1，唐玲2，王亚丽1，魏永春1，董玉霞1，姜婧1（北京中医药大学东方医院1.肛肠科；2.护理部；北京，100078）摘要：目的探讨科室建立并实施全面质量管理（TQC ）模式下“两部三级”质量控制提高护理文件书写质量中效果。
方法2016年起，科室开展TQC 模式下“两部三级”质量控制，细化质量控制流程，加强环节和终末质量控制，旨在提高护理文书书写质量。
统计并比较2015、2016和2017年度科室护理文件书写考核情况。
结果护理文件书写考核评分由2015年度的97.70分上升至2016年度的98.53分和2017年度的98.88分，护理文件书写质量得到提升。
结论科室在TQC 模式下建立并实施“两部三级”质量控制，对提高护理文件书写质量具有积极意义。
关键词：全面质量管理；护理文件书写；护理管理中图分类号：R 192.6文献标志码：A文章编号：2618-0219（2021）04-0005-03Application of a two -part three -level model ofquality control management in improving writing quality ofnursing documentsE Haiyan 1，TANG Ling 2，WANG Yali 1，WEI Yongchun 1，DONG Yuxia 1，JIANG Jing 1（1.Department of Proctology ；2.Department of Nursing ，Dongfang Hospital BeijingUniversity of Chinese Medicine ，Beijing ，100078）ABSTRACT ：Objective To evaluate the establishment of a two -part three -level model of qualitycontrol management in improving writing quality of nursing documents.Methods A two -part three -level model of quality control management has been carried out to improve the writing quality of nursing documents since 2016.The quality assessment outcomes of writing nursing documents in 2015-2017were analyzed respectively.Results The score of quality assessment had increased from 97.70in 2015to 98.53in 2016，and had continued to climb in 2017（98.88）.Conclusion The estab⁃lishment of a two -part three -level model of quality control management is effective to improve the writing quality of nursing documents.KEY WORDS ：total quality control ；nursing documents writing ；nursing management 全面质量管理是以持续改进为目的，系统地、有计划地推动整个管理工作向前发展［1］。
病历书写中需要注意的若干问题 - 宣城中心医院
入院录
楣栏要填全（有项必填） 主诉：症状（体征）时间 病史时间要与主诉紧密结合 必要的鉴别诊断资料 四史：每缺一项扣2分，记录不全扣1分 入院时间和 记录时间要写到时分，缺时分每
一处扣1分
体格检查
有项必填 遗漏一般阳性体征扣1分 遗漏重要阳性体征与诊断有关的阴性体征扣3分 遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分 专科检查记录内容不全扣1-2分 诊断：
单）（顺序）。
11、体温单（顺序） 12、医院感染发生调查表 13、住院病历质量评定表
谢谢
禁忌症、术中术后的注意事项，术前检查、谈话等。
术前记录、术后记录（手术者或一助书写但术者要审 签）。
术后要连续记录三天，重点描述生命体征，切口情况， 引流情况，功能恢复情况及出现的一系列问题，解决方 法。
更改医嘱（包括护理级别、饮食及停各种引流管等）均 要有病程记录。
住院一周以上要有科主任查房记录。 出院当天要有详细的总结性的病程记录。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际 工作能力的客观检验标准之一。
张元南教授：
必须永远记住：病历是写给别人看的，而 不是自己的笔记。必须让别人看了准确无 误、明了、舒服。
病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。
——《协和人讲传统话医德》
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有项必填，没有者划斜线 地址要齐全，农村要写县乡村，城镇要写到
具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持对死亡病例进行讨论，分析的记录。 内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加 人员姓名、专业技术职务，与会者发言摘要及讨论 总结性意见等。 讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记 录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病 程记录中。 记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中 位置标明“死亡病例讨论记录”。 记录中签名，主持人修改、补充并审签。
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四.病历书写基本要求
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的 相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
麻醉术前访视记录是在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟 施麻醉进行风险评估的记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患 者麻醉恢复情况进行访视的记录
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接
受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
四.病历书写基本要求
手术清点记录应当在手术结束后即时完成 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士
三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成的 输血治疗知情同意书是在输血前，经治医师向患者告知输
血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书
四.病历书写基本要求
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
五、病历书写规范示例
入院记录
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
五、病历书写规范示例
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。
一、病历质控的概念及意义
四个环节：
临床科室 医务处监管质控 终末质控 医院专家一、病历质控的概念及意义
提高临床医师临床思维能力 临床医师质量意识 有利于患者安全 诊疗规范的实施 促进各项法规和制度的落实 医疗质量的提升
二.病历质控的原则
严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 遵照临床操作规范 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写
的责任。
三.病历质控的依据
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》 《侵权责任法》 《医院评审标准（2011版）》 《诊断学》（2014年）
四.病历书写基本要求
四.病历书写基本要求
及时: 确定诊断 观察病情记录 手术/治疗记录 辅助检查记录(危急值) 抢救记录 治疗效果
四.病历书写基本要求
时限:
入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至
少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一 次病程记录
四.病历书写基本要求
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 手术记录应在手术完成后24小时内完成 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成
四.病历书写基本要求
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师 或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文 书。
死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成 出院记录于出院前完成 死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
完整：
各项目内容全面书写齐全，无缺项、空项 病史采集、病情变化、各项记录详尽 病案资料整齐
四.病历书写基本要求
规范：
医学术语、名称 格式、内容 字迹 诊疗操作规范 时间（24小时制）
四.病历书写基本要求
名称
入院记录 家族史、个人史/婚育史/月经史 现病史书写 首次病程记录 有创诊疗操作记录 麻醉术前/术后访视记录 知情同意书 病危（重）通知书
四.病历书写基本要求
准确:
病史描述 体格检查 病情评估/分析记录 诊断准确 手术及操作记录
四.病历书写基本要求
客观:
现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查 手术、操作记录 出院记录
四.病历书写基本要求
真实：
病史描述 体格检查 病情变化 知情同意 记录时间
四.病历书写基本要求
五、病历书写规范示例
例：
主 诉：发现颈部肿物20余天 现病史：患者20余天前体检时发现左颈部肿物，肿物大小约2X2cm，
质韧，推之活动度尚好，肿物无疼痛及触痛。患者无呼吸 困难、吞咽困难、声音改变等。患者既往偶有燥热多汗， 心慌易怒等症状。无消瘦、乏力、震颤、腹泻、突眼、闭 经等症状，无畏寒、便秘、食量增加、面部及颈前水肿、 皮肤粗糙干燥等症状。近期肿物无明显变化，曾就诊于 北京友谊医院，查血T4：66.15ng/ml；颈部超声提示：甲 状腺多发结节，左叶被膜下低回声结节，左颈部多发低回 声淋巴结。甲状腺结节穿刺活检提示（左侧）穿刺甲状腺 组织2条，部分呈滤泡性腺瘤样结构。今患者为求进一步诊 治来我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科住院治疗。 患者发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正 常。
刘春玲病历书写与质量控制 ppt课件(9)
主要内容
病历质 控 的概念及意义 病历质控的原则 病历质 控 的依据 病历书写基本要求 病历书写规范示例 质量监控重点
一、病历质控的概念及意义
质量控制是通过监视质量形成的过程，消除形成质量环节 上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。
病历书写质量控制是对病历形成全过程的即时监控与管理， 以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因 素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠地医疗服务。 （曹荣桂主编 医院管理学 质量管理分册 第二版 北京： 人民卫生出版社）