肺栓塞临床诊治分析

肺栓塞临床诊治分析

【摘要】目的探讨肺栓塞的病因和诊断、治疗方法。方法对近3年在我院住院的38名肺栓塞患者的临床资料进行比较分析。结果首位病因为dvt（下肢深静脉血栓形成），其余为慢性心肺疾病、手术、肿瘤等。临床表现主要为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳血、晕厥、肺部有干湿性啰音。结论早期诊断，及时治疗是关键，可明显改善患者的预后。

【关键词】肺栓塞；病因；诊断；治疗

1 临床资料

38例患者为2009年1月至2011年12月期间在我院住院并被确诊，其中男28例，女10例，年龄36～75岁，平均年龄62.7岁。所有患者均经临床表现、心电图、胸部x线检查、d二聚体、血气分析、超声心动图及肺部增强ct确诊。

1.1 基础疾病下肢深静脉血栓形成20例、肿瘤4例、冠心病3例、慢性肺心病4例、肺炎2例、妊娠3例、病因不明2例。

1.2 临床表现呼吸困难26例、胸痛18例、咯血10例、咳嗽18例、晕厥6例。50%以上患者有发热、呼吸急促、肺部有干湿啰音，1例患者闻及心包摩擦音。

1.3 化验检查血白细胞升高16例、ldh升高12例、alt升高10例、pao2

1.4 心电图异常占80%，非特异性st改变21例，电轴右偏或顺钟向转位10例，完全或不完全右束支传导阻滞6例，肺型p波9

例，右室大6例，仅5例出现典型的siqⅲtⅲ改变。

1.5 x线区域性肺血管纹理的稀疏、纤细、肺透过度增加16例，片状模糊影7例，楔形阴影6例，胸腔积液2例，肺动脉段凸出、右室大2例，胸片正常5例。

1.6 26例患者螺旋ct扫描均有不同程度的肺动脉血栓征象。

2 治疗与结果

所有患者均行卧床休息、吸氧、抗生素预防感染。9例患者给予尿激酶溶栓治疗，尿激酶150万u静脉注射，继之肝素抗凝治疗，使aptt延长到正常值的1.5～2.5倍。其中经治疗7例患者好转，2例因病情较重死亡。单纯抗凝治疗16例，全部好转，给予低分子肝素5000u每12 h皮下注射，24 h内加用华法令3 mg，1次/d与肝素重叠使用5 d停用肝素，继服华法令。6例因近期有活动性出血未行抗凝、溶栓治疗。3例患者因起病较急，进展较快，未来得及抗凝、溶栓治疗而死亡。4例患者因症状较轻。经一般治疗好转。

3 讨论

肺栓塞是心肺血管病中常见的急症之一，由于其临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，临床上漏诊、误诊率极高。其临床表现取决于堵塞的肺段、栓子的大小和数量以及患者的基础心肺功能储备情况。轻者仅表现为呼吸道症状：发热、咳嗽、咯血、胸痛等，重者可突然死亡，而所谓的“三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难并不多见。因此对临床症状不典型的高危人群如下肢静脉血栓病史、外伤、长期卧床等，出现呼吸道症状怀疑肺栓塞的患者可进行胸片、

心电图、血气分析、超声心动图、肺部增强ct、d二聚体测定，早期诊断，及时治疗，可大大改善患者的预后。肺栓塞患者可出现明显的低氧血症，表现为pao2降低，溶栓成功后pao2明显回升，是判断溶栓成功的敏感方法。超声心动图右心及肺动脉各项参数，可以早期协助诊断急性肺栓塞，且快速无创、价格低廉、易被患者所接受。d二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物，其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或纤维蛋白降解产物的清除受损，在临床应用中d二聚体测定对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值。d二聚体大于500 μg/l对肺栓塞的阳性预计值较低，不能用来确诊肺栓塞，若其含量低于500 μg/l 可基本排除肺栓塞[1]。

肺栓塞患者若能及时诊断，尽快溶栓或抗凝治疗，多数患者预后良好。治疗方法随临床类型的不同而不同，轻者血流动力学稳定的，临床症状相对较轻，有充足的时间进行相关检查，确诊后可行抗凝治疗即可。血流动力学不稳定的患者，病情较重，但短时间内可能无生命危险，应急诊行常规检查，一旦确诊或可疑，即应进行溶栓或抗凝治疗。致死性肺栓塞患者，来势凶猛，短时间内可危急生命，往往来不及进行确诊检查，应尽快采取人工呼吸等急救措施，一旦确诊，应急诊溶栓或可挽回患者生命。

溶栓治疗可以使血块发生更为迅速和完全的溶解，迅速恢复肺血流，右心室功能和氧合状态，从而降低病死率。溶栓治疗主要适用于大面积pte病例，宜高度个体化，严格掌握溶栓禁忌，并对溶栓的风险效益比进行评估。溶栓时间窗一般为14 d，常用的溶栓药物

为尿激酶和rtpa，其推荐方案为：尿激酶：负荷量4400iu/kg，静脉注射10 min，随后以2200iu/（mg·h）持续静滴12 h，或20000iu/kg 持续静滴2 h，rtpa50 mg持续静滴2 h，溶栓治疗结束后，应每2～4 h测定一次凝血酶原时间（pt）或活化部分凝血酶时间（aptt），当其水平低于正常值的2倍时，即应重新开始规范的肝素抗凝治疗[2]。

抗凝治疗可以防止血凝块的进一步发展，有利于内源性纤溶系统将血凝块在数周或数月内溶解。常用的药物有普通肝素和低分子肝素（lmwh）、华法令。由于普通肝素需要静脉给药、不断检测，随时调节剂量等缺点，目前主要应用lmwh5000u，1～2次/d皮下注射。在lmwh开始应用后的24 h内加用口服抗凝剂华法令，初始剂量3.0～5.0 mg/d，由于华法令起效慢，且在治疗的最初几天，会造成一过性血液高凝，因此与肝素需至少重叠应用5 d，当连续2 d 测定的国际标准化比率（inr）达到2.5（20～3.0）时，或pt延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用lmwh，单独口服华法令治疗。在治疗期间，应根据inr或pt调节剂量，在达到治疗水平前，应每日测定inr，其后2周每周监测2～3次，以后根据inr的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定inr并调节华法令剂量1次。使用以上抗凝药物治疗，可以使发生pte和死亡的危险性下降80%～90%[3]。如有明确的诱因，在诱因解除后抗凝治疗3个月可停用华法令，若为特法性pte，则建议长期使用华法令抗凝治疗。

在临床工作中，我们要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，结合必要的实验室以及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的诊断率和治愈率。

参考文献

[1] 武燕兵，杨媛华，王辰.肺栓塞栓塞症的临床表现。中华医学杂志，2003，83：260261.

[2] 中华医学会呼吸病分会. 肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核与呼吸杂志，2001，24：259264.

[3] 国家“十五”公关“肺栓塞规范化诊治方法的研究”课题组中华医学杂志，2006，86（31）：21612165.