肺栓塞

呼吸困难、胸痛、咯血被称为“肺梗死三联征”。

（不是大部分都具备）Virchow将高凝状态、血管壁损伤和血流淤滞定义为血栓形成的致病三联征。

注：CPTP：检查前临床可能性*2大部分（每个≥0.75肺段）灌注缺损伴通气功能正常+应告知患者仍有极小可能存在肺栓塞，并建议若症状持续存在或加重，应完善进一步检查五、肺栓塞怎样治疗？▉诊断性检查前的抗凝治疗这一决定取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查何时能进行、患者病情严重程度和出血风险。

在实际应用中以下情况可开始抗凝治疗：(1)临床考虑高度可能（高CPTP）；(2)临床重度可能而无法在4小时内完成检查，或(3)临床考虑低度可能但检查需在24小时后才可完成。

▉隐匿性肺栓塞患者的治疗隐匿性肺栓塞常在因其他目的进行的CT扫描中被发现，一般在门诊患者离院后才能得到结果。

由于确诊肺栓塞之前栓子已持续存在一段时间，所以针对部分不能当晚返回医院的患者，可将进一步评估和治疗推迟到确诊次日。

是否需要长程治疗则取决于肺栓塞诊断的确定性（此时可能需要进一步完善如CT肺血管造影等诊断性检查），以及既往CT扫描是否有被忽略的异常结果，及患者出血风险等。

但是不论肺栓塞是否有症状，其再发风险及远期预后是类似的，所以我们通常按照有症状的肺栓塞来治疗隐匿性肺栓塞患者。

▉何时进行溶栓治疗及机械血栓去除术？大约5%的肺栓塞患者同时合并有低血压（收缩压<90 mmHg，可伴有其他休克症状），针对此类患者推荐积极去除血栓。

最常用的是全身性溶栓治疗：予以100 mg组织纤维蛋白酶原激活剂(tPA)持续静脉滴注2小时。

对于存在出血高风险、经溶栓治疗无效，或在溶栓起效前有可能死亡的患者，如果具备相当的专业人员和技术，也可以通过血栓局部小剂量溶栓、导管碎解和抽吸血栓，或两者联合应用，以及肺动脉血栓摘除术等方法去除血栓。

对于有室间隔缺损、可能出现矛盾栓塞的患者，建议外科手术治疗摘除血栓。

尽管经大量随机对照试验证实，全身性溶栓治疗可以加速肺内血栓溶解，但目前尚无证据表明其能够改善生存率、减少远期心肺功能障碍的发生。

试验纳入了近800名肺栓塞患者，被随机分为接受和不接受溶栓行治疗两组，但由于这些试验大多不是为了评价临床结果而设计，故未能长期随访患者评估远期致残率，加之一些重要的方法缺陷，最终削弱了试验结论的可靠性。

然而全身性溶栓治疗可以显著增加出血风险，尤其是颅内出血。

合并有低血压的肺栓塞患者，一般预计病死率可高达30%，针对这部分患者采取去除血栓的干预方式可以取得净收益。

超声心动图检查发现右心室功能障碍，以及右心室心肌损伤时升高的血清生物标志物，可以作为评价肺栓塞患者短期病死率的预测指标。

对于不合并低血压的肺栓塞患者，采取溶栓治疗是否有效目前尚无定论，近期有2个大型临床试验正在对此展开研究( NCT00639743；NCT00680628)。

▉抗凝治疗抗凝治疗方案可划分为2个相互重叠的阶段。

第一阶段持续约3个月，主要针对此次肺栓塞；第二阶段是为预防静脉血栓栓塞症再发而制定的延伸方案。

标准的初始化治疗包括皮下注射低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素，或静脉给予普通肝素，三者抗凝效果相仿。

低分子肝素和磺达肝癸钠为皮下注射，不要求监测实验室指标；而静脉应用普通肝素则更适合休克、严重肾功能不全（低分子肝素和磺达肝癸钠经肾脏清除），以及拟行溶栓治疗的患者，同时普通肝素的抗凝作用在必要时可以很快逆转，具备一定优势。

上述治疗方案应与维生素K拮抗剂（如华法林）重叠应用至少5天，当国际标准化比值(INR)达到2.0以上，持续至少1天后方可停止使用肝素。

因为维生素K拮抗剂治疗方案较难控制，而低分子肝素可以长期应用，且具备有效、与化疗及侵入性检查可以更好兼容等优点，更加适合合并肿瘤的肺栓塞患者。

由于维生素K拮抗剂具有致畸作用，妊娠期间可用长程低剂量低分子肝素治疗静脉血栓栓塞症。

既往的观察性试验及一项近期的随机对照试验显示，如果选择恰当（病情较轻、良好的社会支持及患者意愿），近半数诊断急性肺栓塞的门诊患者可以在家中治疗。

新型的口服抗凝制剂如利伐沙班、达比加群（阿哌沙班正处于早期评价静脉血栓栓塞症的治疗效果）与传统抗凝治疗一样有效，且不要求监测实验室指标，颅内出血风险较低，但胃肠道出血风险增加。

开始达比加群口服抗凝前需加用肝素，而利伐沙班则不需要，但在初始治疗前3周需要增加利伐沙班剂量。

严重肾功能不全的患者禁用上述2种药物，而对于合并晚期肿瘤或正在接受化疗的静脉血栓栓塞症患者，其治疗经验尚不充分，应用时需谨慎。

此外，治疗药物的选取还受到该药物在当地是否上市、费用是否被纳入医保范围以及患者和医务人员对于现有治疗满意程度等诸多因素的影响。

因是新型治疗手段，上述因素具有区域差异及快速变化的特点。

----抗凝治疗应持续多长时间？注：VTE=静脉血栓栓塞症，DVT=深静脉血栓形成，PE=肺栓塞*目前推荐维生素K拮抗剂(VKA)或低分子肝素(LMWH)作为一线治疗方案。

不合并肿瘤的患者更适合维生素K拮抗剂(VKA)治疗（避免注射、花费较少）；合并肿瘤的患者宜选用低分子肝素(LMWH)（更加有效，对于有严重血小板减少、需要进行侵入性检查的患者，在调整剂量、逆转抗凝作用上更加灵活，而对于病情较重的肿瘤患者，VKA不好控制）。

VKA或LMWH的选取也受患者偏爱的影响。

新型口服抗凝制剂（如利伐沙班、达比加群），因尚未全面投入市场或未被批准用于VTE长期治疗及投入市场后经验较少等方面限制，目前作为二线治疗方案①短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（>8小时）、小腿外伤、近期制动（≤6周）。

可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低；②缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤；③取决于患者意愿；④如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于患者意愿▉抗血小板治疗近期2个安慰剂对照随机试验证实：原因不明的首发静脉血栓栓塞症患者，在结束至少3个月的抗凝治疗后应用阿司匹林，可以将复发风险降低约1／3。

因此，如果患者不需要延长抗凝治疗，VTE复发风险降低的结果可以纳入阿司匹林长期治疗获益及风险的总体评价中。

▉下腔静脉滤器静脉滤器可以阻止栓子到达肺部。

只有在有抗凝禁忌的急性近端深静脉血栓或肺栓塞患者，为防止血栓再次脱落阻塞肺动脉，才考虑放置腔静脉滤器。

但也有观察性研究发现，合并低血压并接受抗凝治疗的肺栓塞患者也可从中获益。

有短期抗凝禁忌的患者可以应用可回收的静脉滤器，但这部分患者中仅有25%最终摘除了滤器，其余留置滤器的患者远期安全性尚不明确。

1.一般治疗：对高度怀疑或确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对焦虑和惊恐症状的患者适当使用镇静剂，胸痛者给予止痛药。

对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗（INR2.0-3.0）方可，保持大便通畅，避免用力。

并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和治疗PTE并发感染。

动态监测心电图、动脉血气分析。

2.呼吸循环支持治疗：低氧血症，采用鼻导管或面罩吸氧。

当合并呼衰时，可使用经面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。

确诊后尽可能避免其他有创检查有段，避免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。

应用机械通气中赢尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

（对右心功能不全、CO下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

血管活性药物在静脉注射负荷量后（多巴胺3-5mg,去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。

对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响CO。

3.抗凝治疗：A.普通肝素：负荷剂量2000-5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg*h持续ivgtt。

初24h内需每4h测定APTT1次，并根据测定值调整普通肝素的剂量（下表），每次调整剂量3h测定APTT，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。

治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT一次。

由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症，故在使用普通肝素的第3-5日必须复查血小板。

若长期使用，应在7-10日和14日复查。

普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。

若血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100X10-9/L，应立即停止普通肝素。

一般停用10天内血小板数量开始逐渐恢复。

对于有严重出血倾向的患者，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。

B：低分子肝素：每次100IU/kg或1mg/kg，皮下注射，每日1-2次（所有低分子肝素）。

低分子肝素相对分子量较小，血小板减少症发生率较低，可在疗程大于7天时每隔2-3天检查血小板计数。

建议肝素、低分子肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。

对于大块PTE、髂静脉及（或）股静脉血栓患者，约用至10天或更长时间。

4.肺动脉血栓摘除术5.溶栓：在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能获得最大疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

华法林与肝素合用直到INR达2.0-3.0即可停用肝素。

减药计算公式：INR下降=0.4+3.1X华法林剂量减少的%。