凝血讲课

缩短
监测 指标
链激酶、尿激酶 口服肝素抗凝药物监 口服双香豆素类抗凝药 作溶栓治疗时的 测 物监测 监测
【一】凝血酶时间测定（prothrombin time PT）
（一）方法学溯源：
在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、 胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为 凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝 固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最 常用的筛选试验。 CA7000方法学原理： 在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂 （Thromborel S）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、 氯化钙、防腐剂） 然后，采用波长为660nm的光照射样本。 凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以 通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定， 通过凝血标准曲线求得凝血时间。
【四】凝血酶时间（thrombin time，TT） 原理： 受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定 开始出现纤维蛋白丝所需时间。
（二）参考范围：14-21s （三）临床意义：
【三】纤维蛋白原凝结时间测定 （Fibrinogen coagulative time,FIB）
（一）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋 白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且 纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐 标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系 仪器方法学原理 凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂 （Thrombin Reagent：牛凝血酶冻干粉；OVB：巴比妥钠、氯化钠）。 然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时 血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准 曲线求得凝血时间
（三）PT的临床意义
① ② ③
④ ⑤

延长: 1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症, 2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。 3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿 以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍导致肝脏合成异常凝 血酶原7.9.10因子。 4.血循环中有肝素.FDP, DIC,原发性纤溶症 5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PT参考值的2倍左右， INR在2.0～3.0为宜。 世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂 时INR的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0 缩短: 先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等

凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血 因子都被其前一个有关因子所激活，最后生 成凝血酶和纤维蛋白。
血液凝固可分为三条途径：
内源性凝血途径(intrinsic pathway): 是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子Ⅻ 激活到因子X被激活的 过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。 外源性凝血途径(extrinsic pathway): 是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）的释放到因 子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。
内容
一、凝血的基本原理
二、检测项目及临床意义
四、质量控制
正常生理凝血与抗凝血的动态平衡
正常止血过程
血小板收缩
血 管 壁 损 伤
组织因子
首先启动内源性凝血系统
血流变慢 交 联 纤 维 蛋 白
血小板激活 胶原暴露
PF3
共同凝血途径 继而启动外源性凝血系统
止血
血块收缩
血小板收缩蛋白
正常抗凝血系统
细 胞 抗 凝 抗凝血酶 肝素 抑制FIXa，FXa，FXIa，FXIIa 灭活5.8因子、限制活性10因子与血 小板结合、增强纤维蛋白溶解 抑制FXa ca2+ 抑制TF-Ⅶa复合物 调节FXa、FXIa
【二】活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT）
(一)方法学
溯源： 37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替 血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝 血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。
（二）参考范围：APTT (sec)：31—43s
（三）临床意义：
延长 ① 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。 ② 对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不 影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维 蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。 ③ 在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基 础值的 2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。 ④ 血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使FⅧ不稳定，活性下降，APTT 延长 ⑤ 异常抗凝物质增多：长期输注FⅧ可产生FⅧ抑制物，或患者存在狼 疮抗凝物（LAC），使APTT延长。 ⑥ 纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。 缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。
共同凝血途径(common pathway):
是指因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、 ⅩⅢ、Ca2+之间的相互作用。
内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。Ⅻa、 Ⅸa 可促使因子Ⅶ活化；Ⅶa-Ca2+-Ⅲ复合物也能直接激活因子Ⅸ。
内源途径负电启， 顺序激活有规律， 外途简短最神奇，
联想记忆：2+7=9 哪里都有10 PT反映的是：2.5.7.10因子 2+5=10,2*5=10
联想记忆：7.10.2.9=气死二舅
凝血因子的分类
2. 接触凝血因子：
指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因 子Ⅻ、Ⅺ、高分子量激肽原和激肽释放酶原。

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因子Ⅻ(接触因子) 它可被固相(胶原或带负电荷物质)及液相(酶类等) 激活，是内源性凝血途径的始动因子。 因子Ⅺ：(血浆凝血活酶前质PTA)：参与内源性凝血途径激活，缺乏 时患血友病丙。
（二）参考值及报告方式：
PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为11～14s，超过正常3s 为异常。 PTR：报告凝血酶原时间比值比值（PTR）。PTR=受检值/正常值。 浓度或者活性百分比 PA：百分活动度：由PT的标准曲线（凝血时间vs 百分活动度）读取。 （对数） PA为PT的相对值指标,其临床意义基本同PT INR：国际标准化比值（INR）。INR= PTRISI ISI值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。ISI越高表示试剂的灵 敏度越 低，ISI越接近于1试剂的灵敏度越高。 INR值主要用于口服抗凝剂监测。

新的标准放弃了以下因子
因子XIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认 为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因 子的编号。 因子 VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI 的命名。 因子IV为Ca2+。
凝血因子的分类 1.维生素K依赖性凝血因子：

包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，其共同特点为各分子结构中含有数 量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝 脏并依赖于维生素K。
Ⅸ
Ⅸa PL+Ca2+ Ⅷ Ⅹ Ⅹa Ⅴa PL+Ca2+
Ⅸ
量少，在内皮细胞处
Ⅹ
ⅩⅢ ⅩⅢa
共 同 途 径
凝血酶原（Ⅱ）
纤维蛋白原（Ⅰ）
凝血酶（Ⅱa）
纤维蛋白（Ⅰa）
Ca2 稳定的纤维蛋白
注： TF：7因子受体 HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂
检测项目及临床意义
抗 凝 血 系 统
蛋白C系统
凝血酶 血栓调节蛋白
体 液 抗 凝
PF3 组织因子途径抑制物
阻 止 血 栓 形 成
蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物
ca2+、 磷脂
纤维蛋白溶解系统
内激活途径
纤 溶 酶 原 PL G
FⅫa、K 纤维蛋白原 X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H
外激活途径
u-PA、t-PA
全自动凝血仪测定方法： 凝固法（PT，APTT，Fbg，TT等） 发色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等） 免疫比浊法（D-Dimer，FDP等）
APTT
延长
PT
TT
Fg异常、循环中 抗凝物质增多 少见
因子VIII、IX、XI活 因子II、V、VII、X、 性减低 Fg活性减低 高凝状态 高凝状态
（二）参考范围：2-4g/L （三）临床意义：
① Fbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发 性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些
产科意外、恶性肿瘤等。
② Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿 病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治 疗后等。

CA7000方法学原理：

凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成分： 从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣 酸溶液。0.025mol/L的氯化钙溶液）。然后采用波长为660nm的光照 射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射 光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。
激肽释放酶原(PK)：参与内源性凝血途径激活，PK激活后转化为激肽 释放酶(KK)。
高分子量激肽原(HMWK) ：参与内源性凝血途径激活，促进Ⅻ-a对Ⅺ 的激活。
凝血因子的分类
3.对凝血酶敏感的因子：
包括因子Ⅰ、Ⅻ、Ⅷ、ⅩⅢ，它们的共同特点是对凝血酶敏感。
因子Ⅰ(纤维蛋白原fib) 当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形 成纤维蛋白单体，通过因子ⅩⅢa的转酰胺作用，最终形成交联纤维 蛋白网状结构。 因子Ⅴ：(易变因子) ：辅助因子 Ⅹa参与共同凝血途径的激活。因 子Ⅴ在体外最不稳定。 因子Ⅷ(抗血友病球蛋白AHG) 是因子Ⅸa的辅因子，参与内源牲凝血 途径的激活。FⅧ先天缺乏时患血友病甲。 因子ⅩⅢ(纤维蛋白稳定因子) :因子ⅩⅢ被激活后起转酰胺酶作用， 使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。
纤溶酶 PLG
可溶性纤维蛋白
X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H
外源性激活途径
SK、UK
纤维蛋白
X.Y.D.E.DD
什么是凝血因子？
凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是， 在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。 这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。 为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号， 有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等。
三子当先出内皮， 磷脂连起X和钙， 内外同途共相济，
共同途径交叉口， 十、五板三共钙齐， 二、一结合纤丝成， 十三终坚血栓壁 。
血管内皮损伤 K PK 胶原 HK Ⅻ Ⅺ Ⅻa
内源系统 生理凝血中作用不 大 外源系统
TF Ⅺa TF Ⅶa Ca2
血管损伤、血液中 细胞的释放表达等 Ⅶ
瀑 布 学 说 模 型
凝血因子的分类
4.其它因子：
因子Ⅲ(组织凝血活酶)：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细 胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子Ⅶ的辅因子，磷脂部分为凝血提供催 化表面。 因子Ⅳ(钙离子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进 血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。
凝血机理(瀑布学说)

因子Ⅱ(凝血酶原): 当激活时被水解掉两个碎片(F1+2)而形成 凝 血酶(thrombin)。 因子Ⅶ(稳定因子): 主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短 (6～8小时)，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。 因子Ⅸ(血浆凝血活酶成分,PTC)：参与内源性凝血途径的激活， 缺乏时患血友病。 因子Ⅹ(stuart因子)：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共 同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。