侵袭性真菌感染PPT

临床真菌病原体感染的变迁特点
•念珠菌感染为主，但呈下降趋势
•白念珠菌为主，呈下降趋势
•非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
•曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌
•隐球菌感染比例上升
•同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染
•产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势
•重症病例日益增多
临床表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 皮肤损害 肝损害 窦道 呼吸系统 CNS
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念珠菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ － － 稀少
曲霉菌 ＋＋＋＋ － － － 罕见 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
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John R. Wingard, IDSA, 2005
3. 实验室检查
• 外周血：WBC，N（50%），E
• 痰涂片：找到致病真菌可确诊
临床意义不大
偶尔找到条件致病真菌
意义有真菌的标本培养阳性有意义，
3 次以上为同一种
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考虑临床资料；痰培养
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免疫血清
ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性
念
珠菌病最敏感的方法，如Platelia®；
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IPFI的诊断标准
级别 确诊（proven）
宿主因 素
±
临床特 征
﹢
微生物 学
﹢△
组织病理 学
﹢
临床诊断
﹢
﹢
﹢
﹣
（probable）
拟诊（possible）
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IFI 的高危因素
广谱抗生素的应用>4天 应用抗生素>3种 入住ICU > 4天
念珠菌尿(菌落计数 >105/ml) 全胃肠外营养(TPN)
机械通气> 48小时
粒细胞减少
APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术 免疫功能低下 化疗 放疗
中央静脉插管 皮质类固醇使用 组织损伤或坏死 糖尿病 器官移植
内
和外界的真菌均可引起感染
-外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化
道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻
汤、
2020/4/9 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
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真菌的致病性
•通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起
真菌过敏症；
•通过释放各种毒素引起人体的
真菌中毒症；
•向组织内侵入、生长、增殖所引起的
• 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝
• 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术
• 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
• 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
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真菌分类（ 按致病性分类）
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
•致病性真菌：
- 组织胞浆菌等
- 多呈地区性流行——南北美洲。
•条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）：
- 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
- 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体
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近30年 来人类 生活显 著变革
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二、临床流行病学
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
深部真菌感染 是我们面临的
新 的 挑 战！
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临床常见条件性深部真菌感染
•念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位 •隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% •曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30% •接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人
真菌感染（是临床最常见的致病形式）
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侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感 染
（invasive fungal infections, IFI）
是不包括真菌寄生和过敏所致的
深部组织真菌感染。 IFI 的特点
•肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染
•全身播散 真菌败血症
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•症状多严重、死亡率高达50%～90%
侵袭性真菌感染诊治
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一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类 1．）霉菌组（molds）：
曲菌、毛霉菌
2．酵母菌（yeasts）：
隐球菌属
3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：
念珠菌属
4．双相样菌（dimorphic fungi）：
组织胞浆菌
5．细菌样菌：
放线菌
癌症（特别是血液恶性肿瘤） 念珠菌寄植> 2 处
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念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素
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9 Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):
侵袭性真菌感染病死率30％~80％
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•全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）：
Fungitec®G
敏感性53%、特异性 94%。
分子生物学
核酸探针
PCR
发光剂
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未来快速的实验室诊断
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17 Slide: Malcolm Richardson,
真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养
念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
(%)
百
分 比
50%
发病率 死亡率
45%
40%
30% 20%
23%
10.3%
10%
33.2% 33%
30% 25.6%
11.3%
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0%
凝固酶阴性 葡萄球菌
金黄色 葡萄球菌
肠球菌
念珠菌
11 Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-1
——
目前对肺部真菌感染的诊断的认识是
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑
肺部真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检
，既可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。
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支气管镜检查
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支气管肺泡灌洗液 活组织检查 刷
痰液
细针抽取物 肺活检
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侵袭性真菌感染的诊断
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2.念珠菌感染的不典型临床表现
•各种抗菌治疗无效的发热或再次发热
•病原体不明的发热
•粒细胞减少患者的发热
•鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)
•非典型的肺部侵润
•原因不明的肝功能障碍
•不明原因的精神或神志障碍
•眼内炎
•干咳
•发热、皮疹和肌肉触痛
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念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较