臂丛神经阻滞新方法
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• 阻滞成功的指标客观、明确； • 适用于无法准确说明异感或定位困难病人； • 减少病人的不适感,可适度镇静； • 大大提高阻滞成功率； • 最大程度减少神经损伤。
神经刺激器法与传统异感法的比较
神经刺激器定位
• 定位指标明确 • 病人感觉舒适,镇静 • 血流动力学平稳 • 麻醉镇痛效果满意 • 尽早恢复出院 • 并发症少
超声引导下锁骨下入路阻滞
锁骨下入路 vs 气胸
臂丛神经在锁骨下的旁矢状面磁共振分析与局部解剖分析
锁骨下入路的阻滞效果
锁骨下入路解剖
外侧束－ 胸外侧神经 肌皮神经 正中神外侧头
内侧束－ 胸内侧神经 前臂内侧皮神经 尺神经 正中神经内侧头
后束 － 上肩胛下神经 下肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经
C5、6、7 C5、6 C5、6、7 C8、T1 C8、T1 （C7）、C8、T1 C8、T1 C5、6 C5、6 C6、7、8 C5、6 C5、6、7、8、T1
Vester-Andersen T: Acta Anaesthesiol Scand (1981) 25: 81-84.
Horner’s综合症
肌间沟入路的禁忌症
• 对侧膈神经麻痹 • 对侧气胸 • COPD • 凝血功能障碍
锁骨上入路
锁骨上入路的缺点
• 气胸发生率高 • 超声实时定位
超声引导的锁骨上入路阻滞
• 若引发膈肌收缩，说明进 针位置偏内/前
• 若引发肩胛肌收缩，说明 进针位置偏外/后
• 一般应用单次给药法 • 引发肌肉收缩后，则给予
局麻药15～30ml
肌间沟入路定位方法
肌间沟入路并发症 以及不良反应
• 气胸 • 高位硬膜外阻滞或全脊麻
风险 • 膈神经麻痹 • 声嘶 • Horner’s综合症 • 全身中毒反应
传统异感定位法
• 定位无客观指标。 • 病人感觉触电、痛苦 • 血管内意外注药危险 • 麻醉效果难以保证，
成功率相对低。
• 神经损伤
臂丛神经阻滞的入路
臂丛神经的解剖
臂丛神经的皮区分布
臂丛神经与上肢肌肉的关系
上、中、下干前股
外侧束
内侧束
肌皮神经
正中神经
尺神经
肱二头肌
桡侧腕屈肌
源自文库
掌长肌 旋前肌
尺侧腕屈肌 尺侧腕屈肌
拇对掌肌
屈肘
桡侧屈腕、 屈腕、屈指 尺侧屈腕、 尺侧屈腕、
屈指
旋前
屈指
屈指
拇对掌
臂丛神经与上肢肌肉的关系
上、中、下干后股
后束
腋神经
桡神经
三角肌
肱三头肌 肱桡肌 前臂伸肌群
肩外展
伸肘
屈肘 伸腕、伸指
肌间沟入路
肌间沟入路的阻滞盲区
C7、C8、T1 支配区域
肋间臂神经、臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 尺神经
神经电刺激原理
• 外周神经由无数根神经纤维组成。 • 躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维
有传入、传出或混合性。 • 若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩； • 若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产
生异感。
神经电刺激原理
• 基强度（rheobase intensity）使刺激产生动作 电位所需的最小强度。
进针方向的调整
喙突 胸大肌止点 旁矢状面
定位不同神经束对阻滞效果的影响
•定位后束预示阻滞成 功
•起效时间也随定位的 不同神经束而异
定位不同神经束对阻滞效果的影响
Anesth Analg, 2006,102:1564-1568
刺激电流大小对阻滞效果的影响
中华医学杂志 2007，87（21）：1470-1473
肌间沟入路的适应证
• 开放性的肩部手术 • 肩关节成形术 • 肩关节复位术 • 锁骨骨折手术（外侧） • 上臂外侧手术
– 肱骨切开复位内固定或内固定取出术 – 上臂桡神经探察术 – 可能需联合全身麻醉
肌间沟入路的解剖
• 前路
• 后路
肌间沟入路的体表定位
• 前路
• 后路
肌间沟入路定位方法
• 神经刺激器引发肱二头肌、 肱三头肌或三角肌收缩
不良反应发生率
• 血管损伤
(颈内/外静脉， 颈内动脉, 椎动脉)
• Horner‘s 综合症 • 膈神经麻痹 • 喉返神经麻痹 • 流涎 • 咳嗽
偶有 12 - 75% 7 – 100% 6 – 8% 2 – 4% 少见
Meier G: J Anasth Intensivbeh (1999) 2: 66-67 Urmey FW: Tech Reg AnesthPain Management (1997) 4: 185-193.
腋路
• 安全、有效 • 特定体位 • 常需多点法 • 止血带反应 • 血管损伤多
腋路
锁骨下入路
锁骨下入路的优点
• 阻滞成功率高，范围广泛 • 操作简单省时 • 单次注药，病人易于接受 • 病人体位舒适 • 体表标志明确 • 并发症少 • 止血带耐受良好 • 留置导管舒适且不易移位
作用于臂丛神经束部
• 时值（chronaxie）用两倍于基强度的刺激所引起 的动作电位所需的最短时间。
• 时值被用来反应不同神经的兴奋性大小，如Aα运 动纤维，所需的刺激时值为50～100μs，而传导 痛觉的更细的Aδ和C纤维的时值较长，约150～ 400μs。
神经电刺激原理
2倍基强度 基强度 时值
神经电刺激原理
• Coulomb’s定律 E=K(Q/r2)
• 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms）
• 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同 针尖到目标神经的距离呈正比。
Stimuplex HNS --新型神经丛刺激器
电池
输出状态 刺激电流
取值范围
刺激时值 刺激频率
神经丛刺激器技术用于臂丛神经阻滞的优点
锁骨下入路的体表标志
VIP入路： 锁骨中点，紧贴锁 骨下缘，垂直进针
喙突入路： 喙突尖内下2cm，垂 直进针
锁骨下入路阻滞方法
• 连接神经刺激器，初始电流 1.0mA
• 喙突内下2cm，垂直进针 • 引发肌肉运动：伸腕伸指 • 若遇到屈肘，则向后向下调整 • 调整进针方向时需注意应在矢
状面内调整 • 逐渐调小刺激电流<0.5mA • 局麻药30－40ml
臂丛神经阻滞新方法
臂丛神经阻滞的优点
• 对病人生理功能干扰小 • 血流动力学稳定 • 有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应
激反应 • 便于手术后早期活动和康复 • 术后镇痛
臂丛神经阻滞的新技术
• 神经刺激器定位技术 • 超声定位技术
神经刺激器
First nerve stimulator
Von Perthes
神经刺激器法与传统异感法的比较
神经刺激器定位
• 定位指标明确 • 病人感觉舒适,镇静 • 血流动力学平稳 • 麻醉镇痛效果满意 • 尽早恢复出院 • 并发症少
超声引导下锁骨下入路阻滞
锁骨下入路 vs 气胸
臂丛神经在锁骨下的旁矢状面磁共振分析与局部解剖分析
锁骨下入路的阻滞效果
锁骨下入路解剖
外侧束－ 胸外侧神经 肌皮神经 正中神外侧头
内侧束－ 胸内侧神经 前臂内侧皮神经 尺神经 正中神经内侧头
后束 － 上肩胛下神经 下肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经
C5、6、7 C5、6 C5、6、7 C8、T1 C8、T1 （C7）、C8、T1 C8、T1 C5、6 C5、6 C6、7、8 C5、6 C5、6、7、8、T1
Vester-Andersen T: Acta Anaesthesiol Scand (1981) 25: 81-84.
Horner’s综合症
肌间沟入路的禁忌症
• 对侧膈神经麻痹 • 对侧气胸 • COPD • 凝血功能障碍
锁骨上入路
锁骨上入路的缺点
• 气胸发生率高 • 超声实时定位
超声引导的锁骨上入路阻滞
• 若引发膈肌收缩，说明进 针位置偏内/前
• 若引发肩胛肌收缩，说明 进针位置偏外/后
• 一般应用单次给药法 • 引发肌肉收缩后，则给予
局麻药15～30ml
肌间沟入路定位方法
肌间沟入路并发症 以及不良反应
• 气胸 • 高位硬膜外阻滞或全脊麻
风险 • 膈神经麻痹 • 声嘶 • Horner’s综合症 • 全身中毒反应
传统异感定位法
• 定位无客观指标。 • 病人感觉触电、痛苦 • 血管内意外注药危险 • 麻醉效果难以保证，
成功率相对低。
• 神经损伤
臂丛神经阻滞的入路
臂丛神经的解剖
臂丛神经的皮区分布
臂丛神经与上肢肌肉的关系
上、中、下干前股
外侧束
内侧束
肌皮神经
正中神经
尺神经
肱二头肌
桡侧腕屈肌
源自文库
掌长肌 旋前肌
尺侧腕屈肌 尺侧腕屈肌
拇对掌肌
屈肘
桡侧屈腕、 屈腕、屈指 尺侧屈腕、 尺侧屈腕、
屈指
旋前
屈指
屈指
拇对掌
臂丛神经与上肢肌肉的关系
上、中、下干后股
后束
腋神经
桡神经
三角肌
肱三头肌 肱桡肌 前臂伸肌群
肩外展
伸肘
屈肘 伸腕、伸指
肌间沟入路
肌间沟入路的阻滞盲区
C7、C8、T1 支配区域
肋间臂神经、臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 尺神经
神经电刺激原理
• 外周神经由无数根神经纤维组成。 • 躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维
有传入、传出或混合性。 • 若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩； • 若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产
生异感。
神经电刺激原理
• 基强度（rheobase intensity）使刺激产生动作 电位所需的最小强度。
进针方向的调整
喙突 胸大肌止点 旁矢状面
定位不同神经束对阻滞效果的影响
•定位后束预示阻滞成 功
•起效时间也随定位的 不同神经束而异
定位不同神经束对阻滞效果的影响
Anesth Analg, 2006,102:1564-1568
刺激电流大小对阻滞效果的影响
中华医学杂志 2007，87（21）：1470-1473
肌间沟入路的适应证
• 开放性的肩部手术 • 肩关节成形术 • 肩关节复位术 • 锁骨骨折手术（外侧） • 上臂外侧手术
– 肱骨切开复位内固定或内固定取出术 – 上臂桡神经探察术 – 可能需联合全身麻醉
肌间沟入路的解剖
• 前路
• 后路
肌间沟入路的体表定位
• 前路
• 后路
肌间沟入路定位方法
• 神经刺激器引发肱二头肌、 肱三头肌或三角肌收缩
不良反应发生率
• 血管损伤
(颈内/外静脉， 颈内动脉, 椎动脉)
• Horner‘s 综合症 • 膈神经麻痹 • 喉返神经麻痹 • 流涎 • 咳嗽
偶有 12 - 75% 7 – 100% 6 – 8% 2 – 4% 少见
Meier G: J Anasth Intensivbeh (1999) 2: 66-67 Urmey FW: Tech Reg AnesthPain Management (1997) 4: 185-193.
腋路
• 安全、有效 • 特定体位 • 常需多点法 • 止血带反应 • 血管损伤多
腋路
锁骨下入路
锁骨下入路的优点
• 阻滞成功率高，范围广泛 • 操作简单省时 • 单次注药，病人易于接受 • 病人体位舒适 • 体表标志明确 • 并发症少 • 止血带耐受良好 • 留置导管舒适且不易移位
作用于臂丛神经束部
• 时值（chronaxie）用两倍于基强度的刺激所引起 的动作电位所需的最短时间。
• 时值被用来反应不同神经的兴奋性大小，如Aα运 动纤维，所需的刺激时值为50～100μs，而传导 痛觉的更细的Aδ和C纤维的时值较长，约150～ 400μs。
神经电刺激原理
2倍基强度 基强度 时值
神经电刺激原理
• Coulomb’s定律 E=K(Q/r2)
• 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms）
• 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同 针尖到目标神经的距离呈正比。
Stimuplex HNS --新型神经丛刺激器
电池
输出状态 刺激电流
取值范围
刺激时值 刺激频率
神经丛刺激器技术用于臂丛神经阻滞的优点
锁骨下入路的体表标志
VIP入路： 锁骨中点，紧贴锁 骨下缘，垂直进针
喙突入路： 喙突尖内下2cm，垂 直进针
锁骨下入路阻滞方法
• 连接神经刺激器，初始电流 1.0mA
• 喙突内下2cm，垂直进针 • 引发肌肉运动：伸腕伸指 • 若遇到屈肘，则向后向下调整 • 调整进针方向时需注意应在矢
状面内调整 • 逐渐调小刺激电流<0.5mA • 局麻药30－40ml
臂丛神经阻滞新方法
臂丛神经阻滞的优点
• 对病人生理功能干扰小 • 血流动力学稳定 • 有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应
激反应 • 便于手术后早期活动和康复 • 术后镇痛
臂丛神经阻滞的新技术
• 神经刺激器定位技术 • 超声定位技术
神经刺激器
First nerve stimulator
Von Perthes