ICU-病人危重程度评分系统
ICU病人危重程度评分系统
ICU评分系统一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）三、谵妄评估量表（CAM-ICU）四、Murray肺损伤评分五、SOFA评分六、急性胰腺炎RANSON评分七、急性肾损伤KDIGO分级一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示B．年龄评分：年龄≤4445-5455-6465-74≥75评分02356C．慢性健康状况评分：如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：①非手术或急诊手术后患者—5分；②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。
●肾脏：接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
APACHE II评分总分=A+B+C意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）GCS评分= ①+②+③气管插管/切开患者GCS评分=①+③+ETT意义：GCS评分越低，昏迷程度越重，致残率和死亡率越高。
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)是一种有效和可靠地的谵妄监测工具。
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS）如RASS得分-3～+4，进行下一步评估谵妄评估：注：特征1+2+3或1+2+4为阳性，即说明患者存在谵妄。
危重症患者评估与系统功能监测
✓ 12导联或18导联心电图 ✓ 动态心电图 ✓ 心电示波监测
3．电极置放
标准心电导联电极的置放
❖ 标准肢体导联 ▪ 双电极导联，Ⅰ导联为左上肢（+），右上肢（－）；Ⅱ导联为左下肢（+ ），右上肢（－）；Ⅲ导联为左下肢（+），左上肢（－）。 加压肢体导联 单极导联，aVR、aVL与aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部及左足部。 ▪ 胸前导联 ▪ 单极导联，V1电极于胸骨右缘第四肋间，V2置于胸骨左缘第四肋间，V4于 左侧锁骨中线与第五肋间相交处，V3于V2与V4的中点，V5于左侧腋前线与 V4同一水平，V6于左腋中线与V4、V5同一水平，V7于左腋后线与第5肋间 相交处，V8于左肩胛线与第5肋间相交处，V9于第5肋间同水平脊柱左缘， V4R于右锁骨中线与第5肋间相交处，V3R在V1与V4R的中点，V5R于右腋 后线与第5肋间相交处。
五、脑氧供需平衡监测
❖ 颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况
❖ 近红外线脑氧饱和度仪监测 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况
泌尿系统功能监测
一、尿液监测
❖尿量 ❖尿比重 ❖尿渗透压 ❖尿常规检查
二、血生化监测
• 血肌酐（serum creatinine，Scr）
正常值是88.4～176.8μmol/L（1～2mg/dl）
• 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）
正常值为3.2～7.1mmol/L（8～20g/dl）
• 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）
一、无创监测
（一）无创血液动力学监测 1．无创动脉血压监测
✓ 自动间断测压法（NIBP） ✓ 自动连续测压法
急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE II)简介
急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE II）简介急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
它经对入ICU 的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。
既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。
1981年由Knaus等提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。
APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。
理论最高分71分，分值越高病情越重。
其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响.疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。
为此,他们于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。
APACHE由APS、年龄及CPS三部分组成。
APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为0～4分,总分值0～60分。
年龄分值0～6分,CPS2～5分。
APACHE 的总分值为0～71分。
与APACHE 不同的是,APACHE 要求12项APS必须全部获得,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。
ICU常用评分系统
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
ICU患者的病情评估与分级
ICU患者的病情评估与分级ICU（重症监护室）是为危重病患者提供专业护理和监测的重要环境。
在ICU中，对患者的病情进行评估和分级是关键的工作之一，它能够帮助医护人员更好地了解患者的状况，提供针对性的治疗方案。
本文将介绍ICU患者病情评估与分级的重要性以及常用的评估工具。
I. ICUs病情评估的重要性ICU是一个高度专业化和高风险的工作环境，患者的情况可能发生快速变化，因此对患者的病情持续评估和准确分级非常重要。
1. 提供定量信息：病情评估能够提供患者病情的定量信息，如生命体征、实验室检查结果等，帮助医护人员全面了解患者的状况。
2. 判断治疗效果：通过评估患者的病情变化，医护人员可以及时判断治疗效果，并做出相应的调整。
3. 提供干预时机：病情评估可以帮助医护人员及时发现患者的不良反应和并发症，提供干预的时机，避免病情进一步恶化。
II. ICU病情评估的常用工具1. GCS评分系统：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，简称GCS）是评价患者意识状态和神经系统功能的一个重要工具。
它包括眼开放反应、语言反应和运动反应三个方面的评估指标，分别得分3-15分，分值越低表示意识障碍程度越高。
2. SOFA评分系统：综合器官功能障碍评分（Sequential Organ Failure Assessment，简称SOFA）是评估多器官功能障碍的工具。
它包括心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝功能、凝血功能和肾功能六个方面的评估指标，根据各项指标的变化情况给予相应的分值，总分越高表示患者的器官功能受损越严重。
3. APACHE评分系统：急性生理和慢性健康状态评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，简称APACHE）是评估ICU患者病情严重程度和预后的工具。
它包括患者生理指标、年龄、患者原发病等因素，根据不同指标给予相应的分值，总分越高表示患者病情越严重。
重症常用评分系统
重症常用评分系统一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。
解释1: 镇静不足2 - 4: 恰当5 或6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。
镇静水平每4小时评测一次。
二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
不痛疼痛难忍0 1003.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。
重症病人的评估
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和 生理状态。
不易识别的重症病人
年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
注意
早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发 生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。
危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性 的。
呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最重要 的预示指标，通常需要对病人进行更为细致的 监护和检查。
步骤
评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量
诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自 律的态度来完成上述任务。
早期识别重症病人
致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响
– 利于判断? – 掩盖病情?
上医治未病
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为 这种恶化是突然的。
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症
20-
＜
29.9
20
1-2.9
＜1
A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和
B、年龄评分 年龄（岁） ＜ 44 45-54 55-64 65-74
≥ 75
评分值 0 2 3 5
6
C、慢性健康善评分；
器官功能严重不足或免 疫力低下病人的评分；
a、非手术或急诊手术者 -5分 b、择期手术者-2分
NeuroICU患者各系统功能评价
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自中国成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
第13页
休克前期表现
机体处于代偿阶段 血压正常, 脉压降低 尿量降低 脉搏较前增快 精神担心、烦躁 皮肤苍白、四肢湿冷
—摘自王吉耀内科学
第35页
肺栓塞易患原因
先天性
取得性
高龄, 既往DVT病史或DVT家族史
恶性肿瘤
严重创伤
脓毒症
手术制动
机械通气
留置中心静脉(尤其是股静脉)导管
血液净化治疗
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自万献尧, 实用危重症医学
第36页
ARDS
1. 急性起病 2. 氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg 3. 正位x线胸片显示双肺都有斑片状阴影 4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg, 或无左心房压
态 睡眠障碍
—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南()
NeuroICU患者各系统功能评价
第52页
疼痛评定
依赖于病人主诉 观察与疼痛相关行为和指标 推荐数字评分法NRS
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南()
第53页
镇静程度评价
SAS镇静-躁动评分 脑电双频指数BIS
NeuroICU患者各系统功能评价
—摘自ALLAN H.ROPPER, 神经危重症监护
第41页
库欣氏反应
心率慢、血压高、呼吸表浅 下位脑干受压 幕上占位 后颅窝占位 小脑梗死
心脏骤停前, 出现高血压
NeuroICU患者各系统功能评价
（整理）ICU常用评分系统.
（整理）ICU常⽤评分系统.ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医⽣早期发现、早期识别，尽快采取⼲预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，⽤以评价疾病严重程度。
ICU常⽤的评分系统有：⾮特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
⼀、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性⽣理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建⽴第⼀代，1985年提出APACHE II，⾄2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，⽬前使⽤最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越⾼，表⽰病情越重，预后越差，病死率越⾼。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性⽣理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
⼆、TISS治疗⼲预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建⽴，⽬的是对重症患者进⾏分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排⼯作量。
每⽇同⼀时间由⼀名观察者收集资料，确认是否为前24⼩时内完成的治疗措施，总分应与病情⼀致，如与APACHE等没有⼀致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同⼀⽬的进⾏的多项⼲预，记录最⾼分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
icu评分
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APACHEⅡ-A（急性生理评分 ACS）
动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。 急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。 第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其 评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。 而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去 GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE－Ⅱ评分 越高病情越重的原则。 注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！
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APACHEⅡ-B（年龄评分）
从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6 分
不足之处-成年人与婴幼儿标准应有所区别
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APACHEⅡ-C(慢性健康状况评分)
APACHE—Ⅰ
因参数多，临床 使用不便，有些 项目趋于淘汰， 并且适用于群体， 不适用于个体
简便可靠，设计 合理，预测准确 ，目前使用最为 普遍，用于危重 病患者的病情分 类和预后的预测 ，它可对患者的 病情做出定量的 评价
在APACHE—Ⅱ 的基础上作了许 多改进，设计更 为科学
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镇静评分的意义
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于 镇静程度的准确判断并能指导治疗。
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镇静评分
观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指 标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参 数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的 病人。
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：睁眼语言反应运动反应自行睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无动作1三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
相信大家已经烂熟于心了！二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:分级临床表现O级完全瘫痪，肌力完全丧失Ⅰ级见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级可移动位置但不能抬起Ⅲ级肢体能抬离但不能对抗阻力Ⅳ级能做对抗阻力的运动，但肌力较弱Ⅴ级肌力正常四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。
由患者从0-10选一个数字描述疼痛。
询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛三、CPOT评分指标描述分数面部表情未见面部肌肉紧张0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏2四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2人机同步（有插管）or发声（无插管）通气顺畅，无呼吸机报警0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！五、日常生活活动能力：项目评分标准进食需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰0需他人帮助5可自己独立完成穿衣需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）10可独立完成控制大便完全失控5偶尔失控10可控制大便控制小便完全失控或留置导尿管5偶尔失控或需要他人提示10可控制小便如厕需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10可独立完成床椅转移完全依赖他人5需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）15可独立完成平地行走完全依赖他人5需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）10需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）15可独立在平地上行走45m上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）10可独立上下楼梯评分结果：≤40分为重度依赖，全部需要他人照护41~60分为中度依赖，大部分需他人照护61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护总分100分，无需依赖，无需他人照护六、Morse跌倒评分：项目标准分数最近3个月内有无跌倒否0是25 两个或两个以上疾病诊断否0是15 步行时需要帮助否、轮椅、平车0拐杖、手杖助步器15接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）否0是20步态/移动正常卧床不能移动虚弱10 严重虚弱20精神状态自主行为能力0无控制能力15总分危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分七、压疮评分：分项评分标准1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿：持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力：卧床坐轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题：Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高八、导管滑脱危险评分：导管脱落危险项目危险分值年龄≥75岁或≤14岁 2意识烦躁/谵妄 3 嗜睡/意识模糊 2 昏迷/使用镇静剂 1精神状态精神行为异常/抑郁 3 痴呆/认知障碍 2管道类型高危导管：1、动脉置管2、气管切开导管3、气管插管4、脑室引流管5、三腔二囊管3中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路3、颅内监测管4、颅内引流管5、鼻胃管/鼻胆管6、空肠营养管7、胸腔引流管8、心包/纵膈引流管9、腹腔引流管10、盆腔引流管11、腰大池引流管12、造瘘管13、T管14、VSD负压引流15、硅球引流16、创腔引流管17、肛管2 低危导管：1、腹膜透析管2、导尿管 1管道固定方式胶布 3 固定器/水囊 2 缝合 1活动使用助行器/行动不稳 2 绝对卧床/定时翻身 1疼痛/不适中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 2 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 1病史拔管史 3 约束有约束指征无约束 3 合作性差/不配合 3 总分40 评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危九：静脉血栓危险评分：评估项目评分标准日期01234567年龄（岁）10-3031-40 41-50 51-60 61-70>70体重指数（BMI）16-1920-25 26-30 31-40 >40机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因小手术择期大手急诊大骨科素（<30min）术手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分≤10分低度危险；11-14分中度危险；≥15分高度危险十、众所周知，脓毒症患者死亡率很高，不知道SOFA评分？那你可能真的OUT了哦！十一、你一定熟悉的洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
ICU常用各类评分
ICU 常 用 各 类 评 分Braden 压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse 跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。
Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。
ICU中的评分系统
SAPA评分系统
SAPS I
1984年，Jean-Roger Le Gall公布了SAPS—— 根据欧洲的数据所产生的，收集了14项生理指标。 这个系统严格来讲脱胎于APACHE I,与APACHE II同样是对APACH I的完善。 与APACHE I相比优点： 指标在ＩＣＵ中几乎随时可以得到； 在评估预后时不须要考虑患者的诊断。 不足： 选择的指标是根据专家意见，且描述其相对正 常值的偏离程度也是人为规定的。
APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所开发的一项商品，所以没有公开其回 归方程系数，因此限制了这一评分系统的广 泛应用以及对它的评估。 APACHE III增加了诊断分类的数量,需要更大 的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数 据库中仅包括了不足50名患者。
危重病评估系统的分类（三）
静态评分——根据即定时期内最差生理数据评定
APACHE、SAPS、治疗干预评分系统（TISS）、 死亡概率模型（MPM）
动态评分——评价数日内相同的数据
Riyadh加强医疗大纲（RIP）和疾病评分
器官衰竭评估
MODS、SOFA
*与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。
危重病评估系统的分类（一）
国内外学者经过20多年的深入研究,已经出三代 病情评价系统 ： 第一代： APACHE I——因其包含较多的主观因素,判断病情的 准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰; 第二代： APACHE II和SAPS I——由APACHE I精简而来； MPM I——经logistic回归分析,从大量备选参数项中 选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成； 第三代： APACHE III、SAPSII及MPM II——均由logistic回 归分析方法得出。
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
医疗信息系统中ICU重症监护分系统
医疗信息系统中ICU重症监护分系统ICU重症监护分系统是医疗信息系统中的重要组成部分，对于ICU病房的管理和病人的监护起到了至关重要的作用。
本文将从ICU重症监护分系统的基本功能、特点以及在医疗管理中的应用等方面进行详细介绍。
ICU重症监护分系统的基本功能主要包括病人监测、警报报警、数据采集和分析等。
首先，病人监测功能可以实时记录患者各种生理指标的变化，如心率、呼吸频率、血压等，通过监测这些指标的变化，医生可以及时判断患者的病情，并做出相应的治疗措施。
其次，警报报警功能可以根据预设的阈值，当患者的生理指标超过或低于正常范围时，自动触发警报，提醒医护人员进行处理。
再者，数据采集功能可以将患者监测得到的各种数据进行存储，形成病人的个人电子病历，方便医生随时查看患者的历史数据，为诊断和治疗提供依据。
最后，数据分析功能可以对患者的监测数据进行分析，产生各种图表和报表，有助于医院管理层更好地了解ICU病房的工作情况和病人的病情变化。
ICU重症监护分系统的特点主要有以下几点：一是高度的精确性和可靠性。
因为ICU病房病人的病情非常复杂，需要对各种生理指标进行精确的监测，因此系统的准确性和可靠性至关重要。
二是实时性强。
ICU病房的病人病情变化往往非常迅速，需要随时监测并做出相应的处理。
因此，ICU重症监护分系统需要具备实时采集和传输数据的能力，确保医生随时可以获取患者的最新监测数据。
三是可扩展性强。
ICU病房通常床位数有限，但是随着医疗技术的进步，可能出现更多的新设备和监测设备，因此系统需要具备较强的可扩展性，可以随时添加新设备和功能模块。
四是人性化。
ICU病房的工作环境非常苛刻，医护人员需要长时间地进行高强度的工作，因此系统的界面设计需要简洁明了，易于操作，以减轻医护人员的工作负担。
在医疗管理中，ICU重症监护分系统发挥了重要的作用。
首先，系统可以实时监测病人的生理指标，及时发现病情的变化，提高了抢救成功率。
icu护士评估危重病人的标准评估方法
icu护士评估危重病人的标准评估方法在重症监护病房（ICU），护士扮演着至关重要的角色，负责评估和监测危重病人的病情。
准确和全面的评估是提供高质量护理和及时干预的关键。
下面将介绍ICU护士常用的标准评估方法，以确保病情的及时评估和处理。
1.生命体征评估：护士应使用心率、呼吸频率、血压、体温等生命体征指标评估病人的整体生理状况。
这些指标可以提供关于病情稳定性和改变的重要线索。
2.神经系统评估：护士应检查病人的意识状态、瞳孔反应、运动功能等。
这些评估数据对于判断病人的神经系统功能是否受损至关重要。
3.呼吸系统评估：护士应观察病人的呼吸频率、深度、呼吸音以及气道通畅程度。
此外，评估氧饱和度和动脉血气分析结果也是必要的。
4.循环系统评估：护士应检查病人的心率、血压、心音、颈静脉压等。
此外，监测心电图、心脏超声和血流动力学监测指标有助于评估病人的循环功能。
5.消化系统评估：护士应评估患者的胃肠功能是否正常，观察肠鸣音、恶心、呕吐、排便等症状。
此外，评估肝功能和营养状态也是必要的。
6.泌尿系统评估：护士应观察病人尿液的颜色、量和频率，评估尿液的比重和有无血尿。
此外，监测尿液输出和血液生化指标对于评估肾功能是否受损很重要。
7.皮肤评估：护士应观察病人的皮肤颜色、湿度、温度，评估有无皮肤损伤、疮疖或其他异常。
此外，评估病人的水肿情况也是重要的。
8.疼痛评估：护士应运用合适的疼痛评估工具，如疼痛评分量表，评估病人的疼痛程度。
准确评估疼痛水平有助于合理给予镇痛治疗。
以上列举的是ICU护士常用的评估方法，但并不代表全部。
护士应根据病人的具体情况，在标准评估方法的基础上进行更详细和个体化的评估。
这样做可以更好地了解病情的变化，及时采取相应的护理干预，最大程度地提高危重病人的生存率和康复率。
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ICU评分系统
一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统
二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）
四、Murray肺损伤评分
五、SOFA评分
六、急性胰腺炎RANSON评分
七、急性肾损伤KDIGO分级
一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）
A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示
B．年龄评分：
年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75
评分0 2 3 5 6
C．慢性健康状况评分：
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：
①非手术或急诊手术后患者—5分；
②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或
既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从
事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。
●肾脏：接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放
疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
APACHE II评分总分=A+B+C
意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）：
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼
4 - 自发睁眼
3 - 语言吩咐睁眼
2 - 疼痛刺激睁眼
1 - 无睁眼
语言
5 - 正常交谈
4 - 言语错乱
3 - 只能说出(不适当)单词
2 - 只能发音
1 - 无发音
运动
6 - 按吩咐动作
5 - 对疼痛刺激定位反应
4 - 对疼痛刺激屈曲反应
3 - 异常屈曲(去皮层状态)
2 - 异常伸展(去脑状态)
1 - 无反应
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。
中度昏迷：9分到12分。
重度昏迷：3分到8分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）
ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)是一种有效和可靠地的谵妄监测工具。
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表， RASS）
如RASS得分-3～+4，进行下一步评估
谵妄评估：
注：特征1+2+3或1+2+4为阳性，即说明患者存在谵妄。
四、Murray肺损伤评分
注：X线胸片以心脏为中心，将肺野分为4个象限；顺应性的测定必须在自主呼吸基本消失（镇静/肌松状态下）、定容控制通气时进行。
总评分=各参数评分之和/所采用参数数目之和，最高分为4分，最低分为0分；
意义：总评分0为无肺损伤，0.25-2.5分有轻微-中度肺损伤，2.5分以上为严重肺损伤。
五、SOFA评分
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于评估6个主要脏器的功能（包括：心血管系统，呼吸系统，肾脏，肝脏，中枢神经系统和凝血系统）。
评分为入ICU当天及之后每天进行，由于SOFA评分每日进行并随着患者脏器功能情况有所变化，故可用于评估患者对治疗的反应，并可以预测患者在ICU的最后结局。
六、急性胰腺炎RANSON评分
包括入院时参数（5个）和入院后第一个24小时（6个）参数。
RANSON≥3分，即可诊断为重症胰腺炎。
七、急性肾损伤 KDIGO分级
KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）组织2012年3月发布了《急性肾损伤临床实践指南》，提出的AKI定义为①48小时内SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天内SCr≥1.5倍基线值，或③连续6小时尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。
KDIGO指南还提出了相应的分级标准，在SCr和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。