术后低氧血症的常见原因及对策-7.4

成人动脉血氧分压(PaO2)：80—110mmHg。
正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，
PaO2(mmHg)=（100-0.3×年龄）±5mmHg
PaO2(mmHg)=100-0.5×年龄
表1 PACU不同年龄组术后低氧血症发生率1
分
低氧血症(%)
入PACU 拔管后 总计
严重低氧血症(%)
入PACU 拔管后 总计
杂志,16(3):431.
洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表 明，老年病人术后低氧血症发生率为22.5%，低氧 血症发生时间为术后6-20h之间，需加强监护。
2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报
,2004,2(11),919.
低氧血症

过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚
至消失 输液过多组织水肿、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制


掌握拔除气管导管的指征


吞咽和咳嗽反射恢复良好 循环功能及其它生命体征平稳 呼吸频率成人14-20次/分，呼吸动作协调
原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄积 腹腔镜手术的特殊性


气腹对呼吸循环的影响
胸肺顺应性下降，FRC减少，V/Q失调 静脉回心血量减少，动脉血管阻力增加，CO降低

严重头低位
膈肌上抬，胸肺顺应性下降，FRC降低；升高颅内压、眼内压


PaCO2升高
CO2由腹膜吸收入血 △a-ETCO2个体差异性大，及时监测有创PaCO2 解除气腹后，残余CO2吸收加快，使PaCO2进一步升高

术后疼痛
剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制
患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛

肺内右向左分流
术后低心排、气胸、肺萎陷

氧债及氧耗增加
如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大
小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温


重点病人
肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下 降，术后容易发生低氧血症
SpO2>95%，PaCO235-45mmHg

意识恢复


术后常规吸氧
鼻导管2-3L/min
Βιβλιοθήκη Baidu
面罩5-6L/min

术后严密监护生命体征

清除呼吸道分泌物


体位引流
翻身
拍背
咳嗽 雾化吸入


预防恶心、呕吐，返流和误吸
术前禁饮食


降低胃容量：术前置入粗大胃管
药物
5-HT3受体拮抗剂，糖皮质激素，氟哌利多
使血容量进行重新分布

机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤
其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，
且常伴有FRC的下降

麻醉期间肺通气／血流(V／Q)比例失调， 引起肺内分流

术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹 内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸
浅快、通气量降低
神志
紫绀
SpO2 (%) >80
PaO2 (mmHg ) >55
PaCO2 (mmHg ) >50
轻度
清醒
无
中度
重度
嗜睡或 谵妄
昏迷
轻度或 明显
严重
80-60
<60
55-40
<40
>70
>90
病人因素
阻塞性通气障碍
限制性通气障碍 手术因素 FRC 麻醉因素
低氧血症
V/Q失衡


病人因素




胸壁肌群张力下降或麻痹
如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等

膈肌功能紊乱
研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张
力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在
卧位和／或头低位状态下手术病人, 容易导致FRC减少


血液重新分布
几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应，
面罩加压吸氧 药物：喘啶、氨茶碱 气管内插管机械通气
、肾上腺皮质激素


纠正导致低通气量的病因
放松绑扎过紧的胸腹带


拮抗残余肌松作用
拮抗麻醉性镇痛药的中枢性呼吸抑制作用
合理有效术后镇痛


呼吸循环支持
肺水肿
强心、利尿、扩血管、解痉、激素

哮喘
解痉、激素

基础心肺疾病
中年女性，既往体健，术前血常规示Hb：90g/L， 余各项检查无异常。因宫颈癌行腹腔镜子宫广泛切 除加盆腔淋巴结清扫术。 诱导：mida+sufen+eto+cisatracurium 维持：prop+remifen+cisatracurium 输液：3250ml，RBC：2U 尿量：1500ml 麻醉时间：7h 手术时间：6.5h 术中ECG频发室早，BP、HR平稳，PETCO23035mmHg
病例


拔管时机不恰当
辅助通气，加大通气量，排出体内多余的CO2


完全清醒
加强术中麻醉管理
重在预防 病因治疗 判断准确
反应迅速
谢谢
组
成人组
(n=781)
5.12 1.83 9.17
4.16 4.59 13.8
9.23 6.42 22.9
2.69 0 1.83
0.64 1.53 2.75
3.33 1.53 4.59
小儿组
(n=327)
老年组
(n=109)
1王云娇，郭曲练等，
PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学



RBC 携氧能力降低
输注大量库存血、离体后放置过久的自体血
细胞内2,3-DPG、ATP 含量下降， 碱血症、低体温等

睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)
正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2 兴奋呼吸，但麻 醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护 性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制

呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导 致阻塞性通气功能障碍 全麻药的残余作用
0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应， 而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时 全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV)，使灌注 血流继续流向通气低下的肺区，降低了肺气体交换的效率， 从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生
肥胖 高龄 小儿 基础性心肺疾病 吸烟


手术因素
手术创伤
肺部手术：处理病灶，分离挤压组织，导致肺水肿、肺 不张，气道粘膜损伤水肿 颅脑手术：脑组织水肿，ICP增高，抑制呼吸中枢 颌面部手术：呼吸道血凝块、分泌物阻塞
术后胸腹部弹力绷带绑扎 术后疼痛



麻醉因素
全麻药的残余作用 残余肌松 麻醉性镇痛药 麻醉并发症

高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差 小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡 数量少、通气贮备少、药代学特点不同等

伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体

长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通
气功能障碍，导致低氧血症


麻醉管理不当
穿刺损伤并发气胸、血气胸等
低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的
常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，
尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能
障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，
甚至危及生命。

低氧血症是指血液含氧不足, 主要表现为血氧分压 与血氧饱和度下降 (PaO2<60mmHg ， SpO2<90%) 。


有效术后镇痛
PCIA


PCEA
药物
神经阻滞


防范麻醉并发症
熟悉解剖，避免穿刺损伤


术中通气管理适当
输液合理
合理应用麻醉性镇痛药

维持呼吸道通畅

下颌前推法(推下颌法) 抬(提)颏法 器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插 管甚至气管切开和气管造口
及时解除喉痉挛、支气管痉挛
术毕前5min停药，停药5min后呼吸恢复好，Vt 约500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg， 可遵指令睁眼、摇头，拔出气管导管。 拔管后病人出现舌后坠，开始可以遵嘱睁眼、深 呼吸、伸舌，后逐渐意识模糊、 SpO2降至90% 以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐渐升至 170/100mmHg，HR由90升至140次/min，给 于托下颌面罩给氧无改善，重行气管插管。