广州生育保险选择定点医院申报表
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生育保险选择定点医院申报表
单位编号 个人电脑号 单位名称 姓 名 申请目的 （请在以下相应栏目后打√） 分 娩 √ 人 流 办理时怀孕周数 产检地点 定点医院 单位盖章： 引 产 年 龄 联系电话
预产期 分娩地点 是否异地分娩 单位经办人（签名）：
年
月
日
以下由社会保险经办机构ห้องสมุดไป่ตู้写
确认证编号 签发人： 复核人： 办证时间
说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确诊手续。
单位编号 个人电脑号 单位名称 姓 名 申请目的 （请在以下相应栏目后打√） 分 娩 √ 人 流 办理时怀孕周数 产检地点 定点医院 单位盖章： 引 产 年 龄 联系电话
预产期 分娩地点 是否异地分娩 单位经办人（签名）：
年
月
日
以下由社会保险经办机构ห้องสมุดไป่ตู้写
确认证编号 签发人： 复核人： 办证时间
说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确诊手续。