抗生素与凝血功能异常(优质荟萃)

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概述
➢致凝血功能障碍的药物涉及各大类： ✓β-内酰胺类 ✓氟喹酮类 ✓糖肽类 ✓唑烷酮类 ✓氯霉素 ✓磺胺类 ✓利福霉素类 ✓……
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概述
➢抗菌药物引起凝血障碍
抗菌药物是临床常用药物，相关报道表明,在药物引起血小板减少的患 者中，抗感染药在其中所占的品种和几率都很大。其所引起血小板减少 、凝血因子生成障碍、甚至严重的出血性疾病越来越被临床关注。 当人体内血小板计数（PLT）<100×109·L-1时，可确诊为血小板减少 症。
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举例
患儿，男，56 d，患儿母亲口服阿莫西林0. 5 g，tid，用药期间未 停止哺乳，患儿母亲服药4次后，患儿全身皮肤出现散在针尖大小出 血点，以双下肢为主，左下肢可见瘀斑。实验室检查，PLT 4×109·L-1 ，诊断为血小板减少性紫癜，入住儿科重症监护室。急输入血小板支 持治疗，给予人免疫球蛋白和甲泼尼龙对抗免疫反应。治疗过程中未 见新出血点，血小板指标逐渐改善，治疗至第12天PLT上升至 469×109·L-1，患儿瘀斑完全消退，痊愈出院。
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举例
患者，男性，74岁，因胸腔积液和慢性阻塞性肺疾病给予左氧氟沙 星0. 3 g，静脉滴注，qd。用药前查PLT 108 ×109·L-1，用药至13 d时 PLT降至10×109·L-1，立即停用左氧氟沙星，连续3 d输注血小板，同 时给予其他支持治疗，治疗12 d后患者血小板恢复至105 ×109·L-1。
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举例
患者，女性，38 岁，行全子宫及左侧卵巢切除，术后 予青霉素 800万 U 及 0.2% 甲硝唑注射液静脉滴注，术后3天患者乏力、头晕 ，查血小板100×109·L-1，第 4 天查血小板 106×109·L-1，即停用甲硝 唑，改用卡那霉素，2天后患者头晕症状减轻，血小板升至218×109·L-1 。
免疫性PLT减少（①药物自身免疫性（磺胺类，与血浆蛋白载体结合形成抗原 ，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免疫复合物并特异性地吸附在血小 板上，以药物-血小板-抗药物抗体三重复合物激活补体，导致血小板破坏。② 药物的半抗原性（β-内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小板表面的 蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合后被单 核巨噬细胞系统吞噬破坏。）
常见引起凝血障碍的抗菌药物 及来自处理措施1一、概述 二、抗菌药物致凝血功能障碍机制 三、致凝血功能障碍的抗菌药物 四、抗感染药引起血小板减少症的影响因素
五、对策
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举例
患者，女，86岁，因肺部感染合并慢性肾功能不全（尿毒症期）入 院。入院实验室检查:血浆凝血酶原时间（PT） 15. 4 s，凝 血 酶 原 活 动 度（PTA） 82%，国际 标 准 化 比 值（INR）1. 23，活化 部分凝血 活 酶 时 间（ APTT）36. 4 s，血小板123×109·L-1。给予 头孢哌酮/舒巴坦钠1. 5 g ivgtt tid。用药至第7天，实验室检查：PT 105. 8 s，PTA 13%，INR 3. 82，APTT 49. 7 s，血小板123×109·L-1。 患者凝血功能出现严重异常，患者出现全程肉眼血尿，面颊部可见大 小约2 cm×3 cm瘀斑1处。立即停用头孢哌酮/舒巴坦钠，输注新鲜冰冻 血浆400 mL，之后每日输注200 mL，并同时给予维生素K1 10 mg im bid；卡络磺钠60 mg ivgtt qd。至第15天，患者血尿消失，皮肤未见 有新出血点。复查凝血功能恢复正常。
➢出血性不良反应的临床表现
皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出 血导致死亡。
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抗菌药物致凝血功能障碍 机制
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抗菌药物致凝血功能障碍机制
A
骨髓抑 制作用
代表药物： 氯霉素、 两性霉素B
可能机制
B
免疫性 PLT减少
C
影响 VitK合成
分子结构： N-甲基硫四氮唑 侧链基团
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举例
利奈唑胺用于治疗50例革兰阳性菌感染的老年患者中，24例出现血 小板减少症，血小板计数显著下降，平均出现在治疗的第7天，最低 值出现在停药后1 ~2 d。
3例男性患者，年龄46 ~ 91岁，给予利奈唑胺600 mg，静脉滴注， bid。给药前PLT正常，治疗3 ~ 17 d后均出现血小板减少。 PLT分别 为95×109·L-1、74×109·L-1、86×109·L-1。停用利奈唑胺，改用亚胺培南 /西司他丁钠、万古霉素、美罗培南等药物，其他治疗不变，2 ~9 d后 PLT恢复正常。
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举例
29例因应用万古霉素致血小板减少的患者中，10例有严重出血，面 颊黏膜有鲜红的点状出血和渗出。 10例患者中还有胃肠道出血2例， 肺内出血2例，肉眼血尿1例。在万古霉素治疗开始后8 d，血小板计数 平均下降93%。平均最低值计数为13.6×109·L-1。停用万古霉素1周后 血小板恢复至正常值。
目前有报道致血小板减少或血小板减少性紫癜的喹诺酮类包括：培 氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、莫西沙星、 环丙沙星。
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举例
患者，男性，74岁，因外伤致右眼结膜下出血、视网膜震荡伤， 予庆大霉素、眼宁肌注，每日2次；50% 葡 萄 糖注 射 液40ml 加 维 生 素 C lg、地塞米松5mg静脉推注，每日1次；0.25% 氯霉素滴 眼液点眼，4小时1次。治疗第5天患者 出现氯霉素点眼后刺痛感加重 ，双上肢出现多处红紫色片状的引致血小板减少症的抗菌药物斑块， 并有疼痛。查血小板 90 ×109·L-1，出凝血 时间正常。停用氯霉素滴 眼液，其他治疗不变，皮肤疲斑逐渐变小，色泽变浅，10天 后 疲 斑 消 失，血 小板计数 200×109·L-1。
D
影响谷氨酸 γ-羧基化反
应
药物自身免疫性 药物的半抗原性
VitK1-来源于食物（40%~50%） VitK2-肠道合成（50%~60%）
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抗菌药物致凝血功能障碍可能机制
骨髓抑制作用
免疫性 PLT减少
影响 VitK合成
影响谷氨酸 γ-羧基化反应
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抗菌药物致凝血功能障碍机制
骨髓抑制作用（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。代表：氯霉素、两 性霉素B。严重程度多与用药剂量相关，在血小板减少的同时常伴有其他血 细胞减少。应常规监测PLT。及时停药多可恢复）