8月护理查房总结
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八月份护理查房
25床 张三 女 62岁 诊断：慢性肾功能不全
糖尿病肾病 肾性贫血 肾性高血压 Ⅱ糖尿病 高钾血症 呼吸道感染 心脏起搏器植入术后
1
主要内容
病史汇报 护理体检 护理诊断 相关知识
2
病史简介
患者，张三，女性，62岁， 患者因“发现肾功能异常8月余，恶心呕吐1月余，血
4
患者入院时神志清楚，精神及食欲差，胸闷气喘，喜 高枕卧位，双下肢未见明显凹陷性水肿，贫血貌，全 身无力，骶尾部有一1cm×0.6cm的Ⅱ压疮，下腹部褶 皱处有一长约27cm的皮肤浸渍性皮炎，涂有紫药水， 颜色无法辨别。
5
患者慢性肾功能不全，目前有高钾血症，呼吸道感染， 心功能不全的表现，在住院期间存在心律失常，心跳 骤停，感染性休克等风险，危及生命，医嘱下病重。 8月14日患者一般情况好转，医嘱停病重。
19
护理诊断
潜在并发症：猝死 体温过高 舒适的改变 焦虑 自理能力丧失 有皮肤完整性受损加重的危险 有跌倒坠床的危险 营养失调：低于机体需要量 有感染加重的危险 知识缺乏 自理能力下降 潜在并发症：心衰
急性肾衰竭 起搏器失功 感染性休克
20
8月8日潜在并发症 猝死
钾高1天”入住我科。 患者既往发现糖尿病20余年，口服降糖药治疗，血糖
控制不佳，8个月前因恶心，呕吐入住我院消化科，发 现肌酐约300ummmol/L，予护肾排毒治疗，出院时肌 酐为130ummmol/L.
3
一个月前，患者再次出现恶心呕吐及胸闷气喘症状， 至外院治疗，具体情况不详，因症状未见明显好转， 自动出院。三天前患者出现咳嗽，偶有白痰，自觉恶 心症状较前加重，口服补达秀3g。一天前患者至当地 医院检查，血钾为6.25 mmmol/L，为求进一步治疗于 2014年8月8日入住我科。
13
心电图
14
心电图
15
B超
16
心脏彩超
17
胸片
18
会诊意见
心脏内科：控制血压，监测电解质及肌红肌钙蛋白 呼吸内科：继续抗炎治疗，观察体温变化，7-10天后
复查肺部CT。 内分泌科：无特殊处理，监测血糖变化。 普外科：腹部皮肤予局部换药，保持干燥，外涂氧化
锌软膏。 消化内科：积极治疗原发病，胃复安10mg肌注Bid.
6
入院时T：39℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：160/90mmHg
7
四评值
时间 ADL Braden Morse
8月8日 35 11
70
8月10日 35 11
70
8月14日 45 11
70
管道滑脱 4 4 4
8
相Leabharlann Baidu检查-血钾
8.7 6.25 8.8 5.99 8:23 8.8 5.78 17:04 8.8 4.6 21：17 8.11 3.35 8.13 3.16
11
相关检查-肾功能
8.8
8.11
8.13 8.15 8.16
cr 195 cr 171 cr 198 cr 138 Cr 163
BUN 7.5 BUN 8.2
UA 578.4
12
相关检查-其他
尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿为主） HGB为90g/L →105g/L ALB为26g/L →27.4g/L TPU为1787mg/24h 血糖波动在4.1-14mmol/L 痰找TB：未找到抗酸杆菌 左颈部B超提示左侧颈动脉球部及颈内动脉斑块形成 复查CT提示双肺部散在炎症
护理评价：8月9日体温波动在36.7-37.5 ℃
8月11日体温波动在36-37℃ （停）
22
8月8日 舒适的改变 与恶心呕吐有关
护理目标：患者自我感觉舒适
护理措施：1.协助患者取舒适卧位。
2.遵医嘱用药，观察药物的疗效。
3.及时清理患者的呕吐物，保持病室及床单位的清洁 干燥。
4.予心理疏导。
护理评价：8月10日患者恶心呕吐未见明显好转
8月12日患者恶心呕吐未见明显好转
8月15日患者恶心呕吐稍好转
8月17日患者恶心呕吐明显好转，进食流质
8月21日患者恶心呕吐好转，进食软食
23
8月8日电解质紊乱 与恶心呕吐及进食少有 关
护理目标：
护理措施：1.遵医嘱予补充电解质
及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持
评价：8月11日患者焦虑
8月15日患者焦虑感有所缓解
8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗
25
8月8日有意外伤害的危险：与体质虚弱及 视力下降有关
目标：患者在住院期间没有出现意外伤害
措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆
放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项.
2.严密监测血压变化
3.遵医嘱用药，及时纠正贫血
4. Morse评分为70分，床头放警示牌
5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做
到有效巡视
评价：8月11日患者未受伤
2.遵医嘱予护胃止吐等对症处理
3.予饮食指导
护理评价：8.8 Mg：0.45
8.11 Cl ：91 Ca ：1.83
8.14 Mg：0.53
8.16 K：3.21 Ca ：1.88
Mg：0.42 Mg0.53
24
8月8日 焦虑 与担心病情预后有关
目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境
预防措施：1.严密观测患者的生命体征，尤其是心率 的变化。
2.遵医嘱应用降钾药物。 3.动态观察患者的血钾值。 4.予饮食指导。
21
8月8日 体温过高 与肺部感染有关
护理目标：患者体温正常。
护理措施：1.严密监测体温值变化。
2.遵医嘱用药，并观察疗效。
3.协助患者进食清淡易消化饮食，进行温水擦浴，更 换湿衣物。
9
相关检查-心功能
8.9
8.11
LDH
324 BNP前体
BNP前体 8987
肌钙蛋白 0.09
肌红蛋白 94
AST
75
8.13
4758 LDH
298
肌钙蛋白 0.15
10
相关检查-电解质
8.8 Mg 8.11 cl 8.14 Mg 8.16 K
0.45 91 ca 1.83 Mg 0.42 0.53 3.21 ca 1.88 Mg 0.53
25床 张三 女 62岁 诊断：慢性肾功能不全
糖尿病肾病 肾性贫血 肾性高血压 Ⅱ糖尿病 高钾血症 呼吸道感染 心脏起搏器植入术后
1
主要内容
病史汇报 护理体检 护理诊断 相关知识
2
病史简介
患者，张三，女性，62岁， 患者因“发现肾功能异常8月余，恶心呕吐1月余，血
4
患者入院时神志清楚，精神及食欲差，胸闷气喘，喜 高枕卧位，双下肢未见明显凹陷性水肿，贫血貌，全 身无力，骶尾部有一1cm×0.6cm的Ⅱ压疮，下腹部褶 皱处有一长约27cm的皮肤浸渍性皮炎，涂有紫药水， 颜色无法辨别。
5
患者慢性肾功能不全，目前有高钾血症，呼吸道感染， 心功能不全的表现，在住院期间存在心律失常，心跳 骤停，感染性休克等风险，危及生命，医嘱下病重。 8月14日患者一般情况好转，医嘱停病重。
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护理诊断
潜在并发症：猝死 体温过高 舒适的改变 焦虑 自理能力丧失 有皮肤完整性受损加重的危险 有跌倒坠床的危险 营养失调：低于机体需要量 有感染加重的危险 知识缺乏 自理能力下降 潜在并发症：心衰
急性肾衰竭 起搏器失功 感染性休克
20
8月8日潜在并发症 猝死
钾高1天”入住我科。 患者既往发现糖尿病20余年，口服降糖药治疗，血糖
控制不佳，8个月前因恶心，呕吐入住我院消化科，发 现肌酐约300ummmol/L，予护肾排毒治疗，出院时肌 酐为130ummmol/L.
3
一个月前，患者再次出现恶心呕吐及胸闷气喘症状， 至外院治疗，具体情况不详，因症状未见明显好转， 自动出院。三天前患者出现咳嗽，偶有白痰，自觉恶 心症状较前加重，口服补达秀3g。一天前患者至当地 医院检查，血钾为6.25 mmmol/L，为求进一步治疗于 2014年8月8日入住我科。
13
心电图
14
心电图
15
B超
16
心脏彩超
17
胸片
18
会诊意见
心脏内科：控制血压，监测电解质及肌红肌钙蛋白 呼吸内科：继续抗炎治疗，观察体温变化，7-10天后
复查肺部CT。 内分泌科：无特殊处理，监测血糖变化。 普外科：腹部皮肤予局部换药，保持干燥，外涂氧化
锌软膏。 消化内科：积极治疗原发病，胃复安10mg肌注Bid.
6
入院时T：39℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：160/90mmHg
7
四评值
时间 ADL Braden Morse
8月8日 35 11
70
8月10日 35 11
70
8月14日 45 11
70
管道滑脱 4 4 4
8
相Leabharlann Baidu检查-血钾
8.7 6.25 8.8 5.99 8:23 8.8 5.78 17:04 8.8 4.6 21：17 8.11 3.35 8.13 3.16
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相关检查-肾功能
8.8
8.11
8.13 8.15 8.16
cr 195 cr 171 cr 198 cr 138 Cr 163
BUN 7.5 BUN 8.2
UA 578.4
12
相关检查-其他
尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿为主） HGB为90g/L →105g/L ALB为26g/L →27.4g/L TPU为1787mg/24h 血糖波动在4.1-14mmol/L 痰找TB：未找到抗酸杆菌 左颈部B超提示左侧颈动脉球部及颈内动脉斑块形成 复查CT提示双肺部散在炎症
护理评价：8月9日体温波动在36.7-37.5 ℃
8月11日体温波动在36-37℃ （停）
22
8月8日 舒适的改变 与恶心呕吐有关
护理目标：患者自我感觉舒适
护理措施：1.协助患者取舒适卧位。
2.遵医嘱用药，观察药物的疗效。
3.及时清理患者的呕吐物，保持病室及床单位的清洁 干燥。
4.予心理疏导。
护理评价：8月10日患者恶心呕吐未见明显好转
8月12日患者恶心呕吐未见明显好转
8月15日患者恶心呕吐稍好转
8月17日患者恶心呕吐明显好转，进食流质
8月21日患者恶心呕吐好转，进食软食
23
8月8日电解质紊乱 与恶心呕吐及进食少有 关
护理目标：
护理措施：1.遵医嘱予补充电解质
及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持
评价：8月11日患者焦虑
8月15日患者焦虑感有所缓解
8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗
25
8月8日有意外伤害的危险：与体质虚弱及 视力下降有关
目标：患者在住院期间没有出现意外伤害
措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆
放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项.
2.严密监测血压变化
3.遵医嘱用药，及时纠正贫血
4. Morse评分为70分，床头放警示牌
5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做
到有效巡视
评价：8月11日患者未受伤
2.遵医嘱予护胃止吐等对症处理
3.予饮食指导
护理评价：8.8 Mg：0.45
8.11 Cl ：91 Ca ：1.83
8.14 Mg：0.53
8.16 K：3.21 Ca ：1.88
Mg：0.42 Mg0.53
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8月8日 焦虑 与担心病情预后有关
目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境
预防措施：1.严密观测患者的生命体征，尤其是心率 的变化。
2.遵医嘱应用降钾药物。 3.动态观察患者的血钾值。 4.予饮食指导。
21
8月8日 体温过高 与肺部感染有关
护理目标：患者体温正常。
护理措施：1.严密监测体温值变化。
2.遵医嘱用药，并观察疗效。
3.协助患者进食清淡易消化饮食，进行温水擦浴，更 换湿衣物。
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相关检查-心功能
8.9
8.11
LDH
324 BNP前体
BNP前体 8987
肌钙蛋白 0.09
肌红蛋白 94
AST
75
8.13
4758 LDH
298
肌钙蛋白 0.15
10
相关检查-电解质
8.8 Mg 8.11 cl 8.14 Mg 8.16 K
0.45 91 ca 1.83 Mg 0.42 0.53 3.21 ca 1.88 Mg 0.53