健康证体检表格模板
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健康证体检表
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
健康证体检表【范本模板】
编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。
健康证体检表格模板
健康证体检表格模板(总2页)
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查Байду номын сангаас目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查Байду номын сангаас目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格
编号： 体检日期：
中华人民共和国预防性健康体检表
餐饮单位从业人员健康体检表
贴 照
片
（食品生产经营）
处
年
月
日
餐饮单位名称：
地址：
姓名： 既往病史
性别： 病名 患病时间
年龄：
民族：
肝炎
痢疾
伤寒
工种：
肺结核
皮肤 病
其他
体征
皮肤 其他
手癣： ：
指甲癣： 手部湿疹： 银屑（或鳞晓）
渗出性皮肤病：
化脓皮肤病：
检查医师（签字）：
X线胸透 检查项目
检查医师（签字）： 检查结果
乙肝两对半
抽血化验 尿液药品监测
检查医师（签字）
戊型肝炎病毒抗体
其他 检查结论：
主检医师（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月日
中华人民共和国预防性健康体检表
餐饮单位从业人员健康体检表
贴 照
片
（食品生产经营）
处
年
月
日
餐饮单位名称：
地址：
姓名： 既往病史
性别： 病名 患病时间
年龄：
民族：
肝炎
痢疾
伤寒
工种：
肺结核
皮肤 病
其他
体征
皮肤 其他
手癣： ：
指甲癣： 手部湿疹： 银屑（或鳞晓）
渗出性皮肤病：
化脓皮肤病：
检查医师（签字）：
X线胸透 检查项目
检查医师（签字）： 检查结果
乙肝两对半
抽血化验 尿液药品监测
检查医师（签字）
戊型肝炎病毒抗体
其他 检查结论：
主检医师（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月日
健康证体检表
健康证体检表
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往病史病名Fra bibliotek肝炎痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往病史病名Fra bibliotek肝炎痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
健康证体检表
编号
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
（食Hale Waihona Puke 生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位：单位地址：
姓名：性别：年龄：民族:工种：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检杳项目
检查结果
检查师签名
大便培
养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化
验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检杳结论：
主检医师签名：
年 月
日
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
（食Hale Waihona Puke 生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位：单位地址：
姓名：性别：年龄：民族:工种：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检杳项目
检查结果
检查师签名
大便培
养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化
验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检杳结论：
主检医师签名：
年 月
日
健康证体检表
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
Hale Waihona Puke 肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
Hale Waihona Puke 肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
公共场所健康证体检表
中华人民共和国预防性健康检查专用表
从业人员健康检查表
检查日期：年 月 日编号：
单位：单位性质：全民、集体三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名：
胸片
（DR）
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶（ALT）
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
从业人员健康检查表
检查日期：年 月 日编号：
单位：单位性质：全民、集体三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名：
胸片
（DR）
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶（ALT）
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
健康证体检表格
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
健康体检表模板完整
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康证体检表--
从业人员健康体检表
照片
编号：
体检日期：
年月日
姓名：
性别：
年龄：
民族：
文化程度：
工种：
病名 既往病史
患病时间
肝炎
痢疾
伤寒 肺结核 皮肤病
其它
心
肝
体征
脾 皮肤 其它
肺
Hale Waihona Puke 手癣!指甲癣!手部湿疹!
渗出性皮肤病!
化脓皮肤病!
银屑（或鳞屑）病!
医师签名：
X线胸透或 胸部拍片
实 验 室 检 查 （
化 验 单 附 后 ）
检查项目 大便常规 沙门氏（或志贺氏） 细菌培养检查 肝功能
HBsAg 抗酸杆菌检查 USR血清检查
医师签名： 检查结果
检验师签名
心电图检查
医师签名：
体检结论：
主检医师签名：
（公章） 年
月日
照片
编号：
体检日期：
年月日
姓名：
性别：
年龄：
民族：
文化程度：
工种：
病名 既往病史
患病时间
肝炎
痢疾
伤寒 肺结核 皮肤病
其它
心
肝
体征
脾 皮肤 其它
肺
Hale Waihona Puke 手癣!指甲癣!手部湿疹!
渗出性皮肤病!
化脓皮肤病!
银屑（或鳞屑）病!
医师签名：
X线胸透或 胸部拍片
实 验 室 检 查 （
化 验 单 附 后 ）
检查项目 大便常规 沙门氏（或志贺氏） 细菌培养检查 肝功能
HBsAg 抗酸杆菌检查 USR血清检查
医师签名： 检查结果
检验师签名
心电图检查
医师签名：
体检结论：
主检医师签名：
（公章） 年
月日
健康证体检表
健康证体检表
编Байду номын сангаас:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
编Байду номын сангаас:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表【范本模板】
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位:单位地址：
姓名：性别:年龄:民பைடு நூலகம்:工种：
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV—IgM
ALT
HEV—IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位:单位地址：
姓名：性别:年龄:民பைடு நூலகம்:工种：
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
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HAV—IgM
ALT
HEV—IgM
其他
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年 月 日
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(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
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间
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心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
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大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
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