游离胸背动脉穿支皮瓣移植的临床应用

1989年Koshima等[1]首次报道了穿支皮瓣的临床应用，近年来穿支皮瓣移植在四肢创伤修复和整形重建外科领域应用非常盛行。

背部供区隐蔽，可切取皮瓣面积大，所以胸背动脉穿支皮瓣是临床上较常用的穿支皮瓣供区[2-3]。

本科于2008年12月至2011年12月，应用游离胸背动脉穿支皮瓣修复23例四肢皮肤软组织缺损创面，获得满意疗效。

现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组皮肤软组织缺损患者23例，其中男16例，女7例，年龄3～61岁，平均28.2岁。

创面分布部位：前臂及手部6例，小腿8例，足踝部9例。

致伤原因：重物压砸伤7例，碾压伤4例，机器绞伤8例，热压伤1例，电烧伤1例，瘢痕松解整形术2例。

23例中单纯穿支皮瓣移植16例，胸背动脉分叶皮瓣移植1例，嵌合背阔肌肌瓣移植4例，联合旋肩胛动脉穿支皮瓣移植2例。

4例皮下脂肪肥厚的皮瓣断蒂前进行显微修薄。

皮瓣最大面积26cm×10cm，最小7cm×4cm。

1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计术前嘱患者上肢用力内收，可触到背阔肌前缘，划线标记，在线内侧2cm处作一条平行线，此线是胸背动脉的体表投影。

腋后襞下6～8cm及背阔肌外侧缘以内2～4cm区域用Doppler探测胸背动脉的走行及其穿支的位置。

以探测到的穿支为中心设计皮瓣，根据创面大小适当放大设计皮瓣。

1.2.2手术步骤根据设计，在背阔肌前缘旁开1～2cm，切开皮肤和皮下，分离出背阔肌前缘，在其内侧深面2～4cm处确认胸背动脉及其外侧支。

然后在穿支标记点附近背阔肌层以浅自前缘向后侧分离寻找穿支，以其中1～2支较粗的穿支为中心，调整设计皮瓣。

循穿支逆行向背阔肌内分离解剖至胸背动脉主干，将胸背神经及其外侧支分离予以保护。

最后切开皮瓣其他边缘，背阔肌层以浅解剖皮瓣。

遇到皮瓣皮下脂肪肥厚而受区创面又比较表浅时，则在血管蒂断蒂前显微镜下仔细分离解剖穿支的真皮下血管
游离胸背动脉穿支皮瓣移植的临床应用
谢松林，黄雄杰，夏小丹，李匡文（南华大学附属南华医院手外科，湖南衡阳421002）
【摘要】目的总结游离胸背动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损的临床应用经验。

方法临床应用游离胸背动脉穿支皮瓣修复23例四肢皮肤软组织缺损，其中单纯穿支皮瓣16例，分叶皮瓣1例，嵌合背阔肌肌瓣4例，联合旋肩胛动脉穿支皮瓣2例。

皮瓣最大面积26cm×10cm，最小7cm×4cm。

单纯皮瓣则完整保留背阔肌和胸背神经，供区直接缝合。

4例皮下脂肪肥厚的皮瓣进行了显微均匀修薄。

结果22例穿支皮瓣完全成活，仅1例皮瓣远端部分坏死，坏死创面经二期植皮愈合。

随访3～24个月，皮瓣血运良好，质地柔软，外形满意。

供区直接闭合，但有5例供区创口有较宽而明显的瘢痕增生，上肢肩关节活动正常，供区损害很小。

结论游离胸背动脉穿支皮瓣质地柔软、外观良好、供区损伤小，可以切取分叶皮瓣和嵌合肌瓣，显微修薄简单快捷，是修复四肢皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。

【关键词】背/血液供给；动脉/解剖学和组织学；外科皮瓣；皮肤移植；皮肤/损伤；软组织损伤；穿支皮瓣；胸背动脉；薄皮瓣
文章编号：1009-5519（2012）22-3403-02中图法分类号：R687文献标识码：A
Clinical application experience of free thoracodorsal artery perforator flap transplantation Xie Songlin，Huang Xiongjie，Xia Xiaodan，Li Kuangwen（Department of Hand Surgery，Affiliated Nanhua Hospital，South China University，Hengyang，Hunan，421002，China）
【Abstract】Objective To summarize the clinical application experience of free thoracodorsal artery perforator flap trans-plantation for repairing soft tissue defects in limbs.Methods Free thoracodorsal artery perforator flap transplantation was clini-cally applied to repair23cases of soft tissue defects in limbs.Of all flaps，16cases were single perforator flaps，1case was polyfo-liate flap，4cases were chimeric latissimus dorsi muscle flaps and2cases were combined with circumflex scapular artery perfora-tor flaps.The sizes of dissected flaps ranged from maximal26cm×10cm to minimal7cm×tissimus dorsi muscle and tho-racodorsal nerve were reserved in single perforator flaps，and the donor sites were sutured directly.Superficial adipose of4cases fat flaps were debulked uniformly with operative microscope.Results22cases flaps survived completely and the wound healed primarily，but the distal segment in1case was partially necrosized and healed eventually after dressing change and skin graft.The following-up of the flaps ranged from3months to24months.All flaps were characterized by rich blood supply，soft texture and satisfactory appearance.The donor sites of all flaps were sutured directly，but there existed obviously wide scar hyperplasia in the donor sites of5cases flaps.The function of shoulder joints restored fully，the damage to donor sites was very small.Conclusion The free thoracodorsal artery perforator flap transplantation is one of ideal options for repairing soft tissue defect in limbs，because it has so many advantages such as soft texture，satisfactory appearance，less damage to donor site，cutting-out of polyfoliate flap and chimeric muscle flap，and easy microdissection of super-thin flap.
【Key words】Back/blood supply；Arteries/arteriesanatomy&histology；Surgical flaps；Skin transplantation；Skin/injuries；Soft tissue injuries；Perforator flap；Thoracodorsal artery；Thin flap
现代医药卫生2012年11月30日第28卷第22期J Mod Med Health ，November 30，2012，Vol.28，No.22
支，然后均匀修薄皮下浅筋膜脂肪，可仅保留真皮下2～4mm 厚细小脂肪颗粒。

皮瓣游离后移植于受区创面，创缘间断缝合数针固定后，在手术显微镜下分别吻合供受区的动静脉。

供区创面直接缝合。

2结果
2.1
治疗结果22例穿支皮瓣顺利成活，创口均一期愈合，皮瓣无任何坏死。

1例最大面积的皮瓣术后远端血供不足，约3cm ×4cm 面积发黑、坏死，坏死创面经换药后二期植皮愈合。

随访3～24个月，皮瓣血运良好，质地柔软，外形良好。

23例皮瓣中14例无臃肿，6例部分或局部臃肿，3例比较臃肿。

本组病例有4例臃肿皮瓣进行了显微修薄，修薄前厚度为2.5～4.5cm ，修薄后厚度为4～
6mm ，外形完美无任何臃肿。

全部供区直接闭合，但有5例供区
创口有较宽而明显的瘢痕增生，上肢肩关节活动完全正常，供区损害很小。

2.2典型病例患者，男，4岁，车祸致右小腿和右足皮肤撕脱伤
住院，急诊行清创缝合、撕脱皮肤修薄回植术。

术后右小腿回植皮肤成活，右足背和足底大部分皮肤软组织坏死。

二期扩创后行游离右侧胸背动脉和旋肩胛动脉双叶穿支皮瓣修复术，胸背动脉穿支皮瓣修复足底创面，旋肩胛动脉穿支皮瓣修复足背创面。

术中皮瓣肩胛下动脉与小腿胫前动脉端-端吻合，肩胛下动脉伴行静脉与胫前静脉端-端吻合。

背部供区直接缝合。

术后皮瓣血运良好，创口顺利愈合无感染。

术后4个月复查，皮瓣外形满意，供区无不良反应。

见图1。

3讨论
3.1
皮瓣设计和切取注意事项
胸背动脉发出3～6支皮穿支，
斜行穿出背阔肌，营养皮肤，其中最大的穿支起源于胸背动脉外侧支，位于腋后襞下6～8cm 及背阔肌外侧缘以内2～4cm 的区域，外侧支发出的穿支数可多达3支，每间隔1.5～4.0cm 发出一支穿支，穿支动脉口径0.3～0.6mm [4]。

术前可先行多普勒超声血流仪检
查，明确胸背动脉走行及其穿支位置，以1～2支穿支为中心，预设计皮瓣。

切开皮瓣一侧明确穿支具体位置和粗细后，选取其
中1～2支较粗的穿支为中心调整设计皮瓣。

胸背动脉穿支皮瓣血供面积肯定比传统背阔肌皮瓣小，所以皮瓣面积设计不宜过大。

当皮瓣面积比较大或比较长时，可以尽量切取2～3支较粗的穿支，或者可以调整设计为分叶皮瓣。

穿支有时在背阔肌内斜行走行较长距离才穿出肌肉，所以应该首先在背阔肌浅层解剖，找到穿支，然后循穿支走行在肌肉内逆行解剖至胸背动脉。

假如循
胸背动脉顺行解剖穿支则容易误伤穿支血管。

3.2如何减少供区损害胸背动脉穿支皮瓣较传统背阔肌皮瓣
的最大优点是供区保留背阔肌，皮瓣比较薄而柔软，供区的外观和功能损害很小。

皮瓣在背阔肌层以浅分离解剖，单纯的皮瓣供区可以完整保留背阔肌。

肌内解剖穿支时尽量不切断或少切断肌肉，若皮瓣需要切取多支穿支，则尽量选取毗邻比较近的穿支，这样解剖穿支时可以尽量少切断一些背阔肌。

皮瓣设计的宽度不宜超过8～10cm ，以便于供区直接缝合。

供区创面尽量直接闭合，因为创面植皮愈合后有色素沉着影响美观。

传统的背阔肌皮瓣和侧胸部皮瓣的供区创口通常为纵斜行，上肢和胸部活动可以明显增加缝合的创口张力。

当创口张力比较大时，供区后期往往会遗留比较宽而明显的瘢痕。

背部皮肤的生理纹理为横行，而且上肢和胸部活动一般较少增加横向创口的张力。

所以，当皮瓣面积和长度不是很大时，可以将皮瓣的长轴设计为横行，利于减少供区创口的瘢痕增生。

3.3皮瓣的显微削薄胸背动脉穿支皮瓣由于没有携带肌肉而
相对较薄，但是背部是躯干部除腹部外皮下脂肪容易堆积肥厚的部位。

当体型肥胖时，胸背动脉穿支皮瓣的皮下脂肪也十分肥厚，对于修复浅表创面则显得臃肿难看。

这种皮下脂肪肥厚的皮瓣可以在血管蒂断蒂前显微镜下进行均匀修薄。

这种显微修薄技术重点是穿支的真皮下血管支的分离解剖，穿支的真皮下血管支分离保护好后皮下脂肪就容易进行均匀修薄，可以削薄至仅保留真皮下血管网下薄层细小脂肪颗粒，皮瓣厚度可以达到4mm [5]。

Kimura 等[6]通过临床研究发现胸背动脉穿支的真皮下血管支通常为1支，而且比较粗大，比较容易在浅筋膜层内分离解剖，修薄技术简单快捷而且对皮瓣血运损害小。

本组4例显微修薄的皮瓣都是胸背动脉外侧支最粗的单穿支皮瓣，显微镜下浅筋膜层解剖穿支，均仅发出一支较粗大的真皮下血管支，修薄十分便利，显微修薄时间约为15min 。

综上所述，临床应用时通过合理选择、优化设计、微创化切取和显微修薄，胸背动脉穿支皮瓣是修复四肢皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。

参考文献
[1]Koshima I ，Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg ，1989，42（6）：645-648.
[2]
Busnardo FF ，Coltro PS ，Olivan MV ，et al.The thoracodorsal artery perfo -rator ap in the treatment of axillary hidradenitis suppurativa effect on preservation of arm abduction[J].Plast Reconstr Surg ，2011，128（4）：949-953.[3]
张功林，丁法明，郭翱，等.游离胸背动脉穿支皮瓣桥式移植修复小腿软组织缺损[J].组织工程与重建外科杂志，2010，6（4）：190-192.[4]杨大平，唐茂林，Morris SF ，等.胸背动脉穿支皮瓣的解剖研究和临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：240-242.
[5]谢松林，唐举玉，陶克奇，等.游离修薄穿支皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2012，35（4）：57-58.
[6]
Kimura N ，Satoh K ，Hosaka Y.Microdissected thin perforator aps ：46cas -es[J].Plast Reconstr Surg ，2003，112（7）：1875-1885.
（收稿日期：2012-10-30）
①右小腿和右足皮肤撕脱伤；②右足背皮肤软组织坏死；③右足底皮肤软组织坏死；④皮瓣切取情况，供区保留背阔肌；⑤右侧胸背动脉和旋肩胛动脉双叶穿支皮瓣修复创面术中情况；⑥、⑦术后4个月皮瓣外观。

图1典型病例
①②③
④⑤
⑥⑦
·3404·。