手术科室住院志

手术科室住院志

科别病区床号住院病历号

姓名性别年龄民族出生地身份证号

工作单位及电话职业

家庭(户口)住址及电话婚姻状况

联系人地址及电话联系人(与患者的关系)

入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：

现病史：

既往史：

平素健康状况□：1.良好2.一般3.较差

疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）

呼吸系统症状□：1.无2.有

循环系统症状□：1.无2.有

消化系统症状□：1.无2.有

泌尿系统症状□：1.无2.有

血液系统症状□：1.无2.有

内分泌代谢症状：有□无□

神经精神症状：有□无□

生殖系统症状：有□无□

运动系统症状：有□无□

传染病史：有□无□

其他

预防接种史：有□无□不详□

预防接种药品

手术外伤史：

手术：无□有□手术名称及时间

外伤：无□有□外伤情况及时间

输血史：无□

有□：1.全血□ 2.血浆□ 3.成分血□

4.特殊成分血□

5.血液制品□

血型(ABO) Rh(D) 输血时间

输血不良反应□：有□无□

临床表现

过敏史：有□无□不详□

过敏药品、食品等名称

临床表现

个人史：

经常居留地

地方病地区居住史

吸烟史：有□无□平均支/日，时间年戒烟：否□是□时间

饮酒史：有□无□平均mL/日，时间年戒酒：否□是□时间

毒品接触史：有□无□

毒品名称时间

其他

婚育史：□ 1.男 2.女

结婚年龄岁妊娠次产次

1.自然生产□次

2.手术产□次

3.自然流产□次

4.人工流产□次

5.早产□次

6.死产□次

配偶健康状况：□ 1.良 2.差

月经史：初潮年龄岁经期天，末次月经年月日

周期天，绝经时间年月日

经量： 1.少 2.正常 3.多痛经□：1.无 2.有经期不规则□：1.无2.有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父□：1.健在 2.患病， 3.已故死因

母□：1.健在 2.患病， 3.已故死因

其他

以上病史记录已经征得陈述者认同。陈述者签名：

(以上第页至第页共页) 时间：年月日时分

体格检查

生命体征：体温℃，脉搏次/分□（1.规则 2.不规则），

呼吸次/分（1.规则2.不规则），血压/ mmHg

一般情况：发育□：1.正常 2.不良 3.超常营养□：1.良好 2.中等 3.不良 4.恶病质表情□：1.自如 2.其他检查合作□：1.是 2.否

体型□：1.无力型 2.正力型 3.超力型步态□：1.正常 2.不正常

体位□：1.自动体位 2.被动体位 3.强迫体位

神志□：1.清楚 2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷7.深昏迷

8.谵妄

皮肤、黏膜：色泽□： 1.正常 2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着皮疹类型及分布：

皮下出血类型及分布：

水肿部位及程度：

肝掌□：1.无 2.有蜘蛛痣□：1.无 2.有部位

其他：

淋巴结：浅表淋巴结肿大□： 1.无 2.有描述

头部：头发分布□：1.正常 2.异常描述其他

眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜

瞳孔□：1.等圆等大 2.不等（左mm，右mm）

瞳孔对光反射□：1.正常 2.迟钝（左右） 3.消失（左右）

其他

耳：外耳道分泌物□：1.无 2.有（左右性质）乳突压痛□：1.无 2.有（左右）

听力障碍□：1.无 2.有描述

鼻：鼻翼扇动□：1.无 2.有分泌物□：1.无 2.有性状

副鼻窦压痛□：1.无 2.有部位

口腔：唇黏膜舌

扁桃体咽齿

颈部：颈项强直□：1.无 2.有下颌距胸骨横指

颈动脉□：1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱

肝颈静脉回流征□：1.阴性 2.阳性

气管□：1.正中 2.偏移（左右）

甲状腺□：1.正常 2.肿大描述

血管杂音□：1.无 2.有描述

胸部：胸廓□： 1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷（左右心前区）乳房□： 1.正常 2.异常胸骨叩痛□： 1.无 2.有肺：视诊：呼吸运动□：1.正常 2.异常

触诊：语颤□1.正常 2.异常

胸膜摩擦感□：1.无 2.有（左右）

皮下捻发感□：1.无 2.有部位

叩诊□： 1.正常清音 2.异常

听诊：呼吸音□：1.正常 2.异常部位

心：视诊：心尖搏动□：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散

心尖搏动位置□：1.正常 2.移位（距左锁骨中线□：1.内cm 2.外cm）

触诊：心尖搏动□：1.正常 2.抬举性 3.负性搏动

震颤□：1.无 2.有部位时期

叩诊：心相对浊音界：1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大(左右)

听诊：心率次/分心律□：1.整齐 2.不齐

心音□：1.正常 2.异常

杂音□：1.无 2.有

部位时期性质强度传导

周围血管征□：1.无 2.大血管枪击声 3.Duroziez双重杂音4毛细血管搏动

5.奇脉

6.交替脉

7.水冲脉

8.脉搏短绌

腹部：视诊：外形□：1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹

胃型□：1.无 2.有肠型□：1.无 2.有

腹壁静脉曲张□：1.无 2.有（方向）

手术疤痕□：1.无 2.有（描述）触诊□：1.全腹柔软 2.腹肌紧张部位

压痛□：1.无 2.有部位反跳痛□：1.无 2.有部位

肝:

胆囊: Murphy征:

脾:

肾:

腹部包块:

其他:

叩诊：肝浊音界□：1.存在 2.缩小 3.消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音□：1.阴性 2.阳性腹水度

听诊：肠鸣音□：1正常 2.亢进 3.减弱 4.消失气过水声□：1.无 2.有血管杂音□：1.无 2.有部位

直肠肛门：1.未查 2.正常 3.异常

外生殖器：1.未查 2.正常 3.异常

脊柱□：1.正常 2.畸形（凸） 3.压痛（部位）四肢□：1.正常 2.关节红肿（部位）

3.关节强直（部位）

4.杵状指趾

5.肌肉萎缩