护理文书展评总结

姓名 得分 蔡红 100 张海鸥 100 段琴亲之子 100 段来成 99.8 冯银明 99.3 行安旺 99 谭俊顺 99 赵岽栋 98.8 杜卫东 98.8 孙国红 98.8
排名 1 1 1 4 5 6 6 8 8 10
危重病历
骨科 12060458 杨天稳 （重）
体温单：7/8 15:00体温绘制成点 贾彩鸾 -0.5
19/9日期涂改
闫娟娟
P11页、12页 无页码 张金燕 -0.2
P12页 护士未签名
杨虹 -1
24/9 “24小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔 杨虹 -
0.5
24/9 时间涂改
陈茹
神经内科 12110089 许桂英 （重）
体温单：17/11生命体征0:700未画 陈卫红 -0.5
21/11 周三未测体重
医嘱单：出院时间执行涂改
段怡 -1
神经外科 12090109 刘维红 （重）
医嘱单： 7/9 执行签字涂改
张东霞 -1
特护单：6/910%氯化钾4ml，写成10%氯化钠 4ml静点 贾梦娟 -1
8/9小结未写“12小时小结” 张东霞 -0.5
质控: 交叉配血单与不良反应回报单排序不对 李瑞红 -0.2
曲线
王琪玲 -0.5
27/7 入院第一天身高未记录 宁立立 -1
wenku.baidu.com
27/7 07:00-11:00脉搏连线不直 宁立立 -0.5
特护单： 27/7时间、入量、页码涂改 宁立立 -1
质控：生化系列、凝血单、CT、B超单排顺不对
郝爱玲 -0.2
护理计划护士签字格式不对（签字在中间）
张立婷 -0.2
护理计划2张排序不对
普通病历 1
评比结果（危重病历）
科室
病历号
骨科
12060458
神经外科 12090109
心血管内科 12110077
心血管内科 12100441
内分泌科 12100452
神经内科 12100188
感染性疾病科 12090229
神经内科 12110089
普外科
12070543
儿科
12110100
姓名 杨天稳 刘维红 杨吉民 王翠儿 张银学 马小喜 姚俊风 许桂英 赵根芳 张富华
VC没写规格
兰红娟 -2
病情有涂改
兰红娟
内分泌科 12100452 张银学 （重）
体温单：6/11 大小便与特护单不符 吴慧霞-0.5
医嘱单：执行时间日期涂改
常玉琴 -1
特护单：无护理计划
马好 -2
神经内科 12100188 马小喜 （重）
体温单：
心率不圆
科 -0.5
14/10 23：00呼吸涂改、入量涂改 张雅蓉-1
医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口
特护单：12/10-19/10病情栏未写肌力、功能锻炼
科 -2
13/10时间涂改
张雅蓉
感疾科 12090229 姚俊风 （重）
体温单： 19/9、21/9 大小便涂改 张金燕 -0.5
闫娟娟 -0.5
24/9大小便次数与特护单不符 陈茹 -0.5
特护单： 19/9 00:30未变更日期 闫娟娟 -0.2
医嘱单：9/11 执行不规范医嘱（置管护理）
王代琴 -1
特护单：护理计划未写住院号
张佳佳 -0.5
心电监测未写显示结果 张佳佳 -0.5
吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写
剂量
张佳佳 -1
氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量 兰红娟 -0.8
P13-P16页未写临床诊断
李红琴 -1
10/11 更换时间未写日期
李红琴 -0.2
12110120 宁文旺 （危）
科 -0.5
6-8/11心率圈不圆
科 -0.5
医嘱单: 长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口
特护单: “病危”未划掉
科 -0.5
病情栏未记录肌力、功能锻炼 科 -1
病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量
张雅蓉 -0.5
6/11输液未写静点
张雅蓉 -0.2
普外科 12070543 赵根芳 （重）
体温单：29/7 23:00体温41℃，采取措施后无降温
7/11 16:45体温39.1℃，处理了，半小时后未测
量，45分钟才测量
庞二涛 -1
9/11 “00:30”书成8/11 “24:30” 庞二涛 -0.2
质控： 血常规、尿常规排序不对 刘芳梅 -0.2
心血管内科 12110120 宁文旺 （危）
体温单：15:10出院未记录大小便、生命体征
韩婷婷 -1
护理文书展评总结
新绛县人民医院 护理部
2013.1.28
1月份 护理部举办了全院护理文书展评活 动,每科抽取三份病历，
科室
神经内科 心血管内科 内分泌科 普外科 神经外科 骨科 妇产科 儿科 感染性疾病科
参展病历分布
危/重
2 3 1 1 1 1 0 1 1
记录生 命体征 监测单
1 0 2 2 2 2 3 2 1
心血管内科 12110077 杨吉民（重）
医嘱单：5/11 20:30生脉液执行时间为21:30
李红琴 -0.5
特护单：7/11入量栏内写0.9%生理水应写成
0.9%氯化钠注射液
李红琴 -0.2
5/11 时间涂改3处
李红琴 -0.2
00:10未写日期
李红琴 -0.2
质控：医患谈话医生未签字
吴风 -0.5
得分 98.5 97.3 97.1 97 96.5 96.5 96.4 96.3 96.3 95.1
排名 1 2 3 4 5 5 7 8 8 10
评比结果（普通病历）
科室 妇产科 妇产科 儿科 内分泌科 内分泌科 普外科 神经内科 儿科 骨科 神经外科
病历号 12110179 12080325 12000555 12020303 12090355 12040273 12100129 12100081 12060085 12090468
护理计划护士签字格式不对 韩婷婷 -0.5
心血管内科 12100441 王翠儿 （重）
医嘱单：29/10床旁心电图执行时间涂改 兰红娟-1
特护单：29/10 20:00执行不规范医嘱（空腹血糖） 兰红娟 -1
特护单：吗啡未写剂量 张佳佳 -0.2
28/10 换页未写时间 ，只写了日期 张佳佳 -2
郝爱玲
儿科 12110100 张富华（重）
医嘱单：7/11临时医嘱执行时间不规范，写成
（11、7）
杨甜甜 -0.5
执行时间涂改
杨甜甜 -1
14/11 出院时间模仿医生签字 刘芳梅 -1
临时医嘱出院未画红斜线
特护单：地塞米松、VC未写规格 杨甜甜 -0.4
地塞米松、利巴韦林、VC未写规格 庞二涛 -0.6