道路交通事故救助基金申请表
深圳市道路交通事故社会救助申请表
深圳市道路交通事故社会救助申请表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：深圳市道路交通事故社会救助申请表申请人：受害人：申请人与受害人关系：申请人联系地址：申请人联系电话：填表日期：年月日深圳市公安局交通警察局制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用：（一）受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的；（二）未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用；（三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用；（四）其他无法获得交强险赔偿的情形。
致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。
四、受害人需要救助基金救助，且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。
五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
六、申请人应当提供的申请材料见附页。
受害人姓名性别出生年月日身份证号码职业工作单位联系电话申请救助类型（请选择其中一项）□垫付抢救费□垫付丧葬费□一次性困难救助本栏由受害人或其近亲属填写特别声明：我已经阅读本表的填写说明，清楚申请深圳市道路交通事故社会救助的条件。
交通事故赔偿申请表
交通事故赔偿申请表被侵权人个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：损失赔偿请求事故基本情况：请在此描述事故的基本情况，包括事发地点、时间和主要经过。
人员伤亡情况：请说明在事故中受伤或死亡的人员信息，包括姓名、年龄、受伤程度等。
损失情况：请列举因事故造成的直接财产损失和间接经济损失，如医疗费、修车费、误工费等。
责任认定事故责任认定：请在此说明对事故责任的认定，如全责、主要责任、同等责任等。
证据支撑事故证据：请提供证据，如照片、视频、事故报告等，以支撑您的请求。
其他证据：如果还有其他与事故相关的证据，请在此提供。
赔偿要求医疗费：请说明因伤势所需支付的医疗费用。
交通费：请说明因维修车辆或替代交通工具所产生的交通费用。
误工费：请说明因伤势导致的工作时间损失所需支付的费用。
精神损失赔偿：请提供证据说明事故对您的精神造成了损害，并列明您对此项损害的赔偿要求。
其他损失：如果还有其他因事故而产生的损失，请在此详细列明。
签署与日期本人确认以上所填写的信息属实，愿意按照法律规定进行赔偿申请，并承诺提供真实的相关证据。
被侵权人签名：日期：注意事项：1. 请务必填写所有相关项，并提供相关证据支撑。
2. 如果有多位受伤人员，请提供各自的损失赔偿请求表。
3. 请保持相关证据的完整性，以备后续调查和司法程序的需要。
4. 请妥善保管好原始文件和复印件。
5. 如有需要，我们将与您联系以获取进一步的信息。
潍坊市道路交通事故社会救助基金垫付申请表
申请人签名：申请人单位公章：
年月日
受托人（签名）：授权委托人（签名）：
单位（签章）：
年月日年月日
本栏目由医疗机构或殡葬服务机构填写
受害人伤情及抢救情况简述（详情可另附页）
伤情诊断情况
申请抢救时间
年月日时开始
计小时
年月日时结束
抢救费用
合计
¥元
已付费用情况
肇事方预交金额
交强险垫付金额
¥元
¥元
申请垫付金额
合计人民币¥元（详见费用清单）
大写：拾万仟佰拾元角分整
潍坊市道路交通事故社会救助基金
垫付申请表
受害人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工作单位：
申请救助类型（请✔选）□垫付抢救费□垫付丧葬费
申请人类型（请✔选）□受害人本人□受害人近亲属或被委托人□医疗机构□丧葬机构
申请人信息（请✔选并填写勾选栏信息）
□受害人本人（同受害人基本信息，无需另行填写）
□受害人近亲属或被委托人
与受害人关系：
申请人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
申请人家庭住址：
□医疗机构
医疗机构受委托人姓名：
高速公路交通事故社会救助基金申请书
高速公路交通事故社会救助基金申请书尊敬的基金管理机构：我是{申请人姓名}，我于{事故发生日期}在高速公路上遭遇了一起交通事故。
我对这起事故的责任并不承担任何过错，并且由于事故导致了一定的经济损失。
根据《中华人民共和国道路交通事故处理办法》的规定，我有权申请高速公路交通事故社会救助基金的资金支持，以减轻我的经济负担。
经过认真核实，我满足以下基本申请条件：1. 我是一名中国公民，具备完全民事行为能力；2. 事故发生在高速公路上，符合高速公路交通事故社会救助基金的适用范围；3. 我在事故中并无过错，且无其他保险或救助渠道可供申请；4. 我提供了事故相关的证据材料，包括事故认定书、医疗报告和财产损失明细。
基于以上情况，我诚恳地申请高速公路交通事故社会救助基金的支持，以弥补我遭受的经济损失。
具体需求如下：1. 医疗费用支持：事故导致我受伤，需要进行一系列的医疗治疗。
根据医疗报告所述，我需要支付一定的医疗费用，预计金额为{具体金额}；2. 财产损失赔偿：事故导致我的车辆严重损坏，需要进行维修或更换。
预计维修费用为{具体金额}。
另外，由于车辆损坏而无法正常工作，我还遭受了一定的收入损失，合计金额为{具体金额}。
我承诺在获得基金支持后，会如实使用所得款项，并配合相关调查和审查工作。
如果我提供的信息发生变动或涉嫌虚假，我愿意承担相应的法律责任。
附件中提供了我个人的身份证明和其他必要的证明文件。
我诚挚地希望您能审查我的申请，并给予我所需的支持。
我期待着您的回复，谢谢您对我的关注与支持！此致敬礼{申请人姓名} {申请人联系方式} {申请日期}。
道路救援基金申请书范本
尊敬的道路救援基金管理机构：您好！我谨以此函向贵机构申请道路救援基金。
希望贵机构能够审核通过我的申请，为我提供必要的救助。
我是XXX，住在XXX，是一名普通的驾驶员。
就在不久前，我在驾驶过程中遭遇了一场严重的交通事故，导致我受伤严重，无法继续驾驶。
在这场事故中，我失去了我的车辆，也遭受了巨大的经济损失。
现在我急需贵机构的帮助，以度过这个困难的时期。
事故发生在XXXX年XX月XX日，地点在XXX。
当时我正在驾驶我的车辆，突然遭遇前方车辆的紧急刹车，我无法及时反应，导致车辆失控，撞上了前方的车辆，并翻滚到场边的护栏上。
事故导致我受伤，被紧急送往附近的医院进行治疗。
经过检查，我受到了严重的胸部受伤和骨折，需要接受手术治疗。
在这场事故中，我的车辆也被严重损坏，无法继续使用。
作为一个普通的驾驶员，我没有足够的经济能力来承担这次事故带来的费用。
我目前已经花费了大量的医疗费用，并且还需要支付车辆的修理费用和赔偿前方的车辆。
这些费用对我来说是一个沉重的负担，我无法承受。
我知道道路救援基金是为了帮助那些在交通事故中遭受损失的人们而设立的。
我坚信，我符合贵机构救助的条件。
我在这场事故中受伤严重，无法继续工作，没有其他的经济来源。
我的车辆也在这场事故中被损坏，给我带来了巨大的经济损失。
我希望贵机构能够理解我的困境，给予我帮助。
我相信，贵机构是为了帮助那些真正需要帮助的人而设立的。
我保证，我所提供的所有信息都是真实的，没有任何虚假成分。
如果贵机构需要更多的信息，我会积极配合，提供所需的证明材料。
我真诚地希望贵机构能够审核通过我的申请，为我提供道路救援基金。
这将对我度过这个困难的时期起到至关重要的作用。
我将会珍惜这次机会，努力克服困难，重新开始我的生活。
再次感谢贵机构对我申请的关注和审核。
期待您的回复。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX XXXX年XX月XX日。
道路交通事故社会救助基金申请书
道路交通事故社会救助基金申请书道路交通事故社会救助基金申请书在当今社会高速发展的今天很多事项都需要使用申请书，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
我们该怎么写申请书呢？下面是小编精心整理的道路交通事故社会救助基金申请书，希望能够帮助到大家。
（一）、提供材料申请垫付抢救费用的，应提供：1、道路交通事故抢救垫付申请书;2、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;3、由受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请垫付丧葬费用，应提供：1、道路交通事故丧葬垫付申请书;2、受害人的死亡证明;3、公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;4、火化通知书;5、申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应提供：1、道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书;2、道路交通事故认定书;3、公安机关或人民法院关于交通事故赔偿责任人无力赔偿的证明;4、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件，或受害人死亡证明;5、申请人家庭所在街道办事处、乡镇政府关于家庭特殊困难的证明。
（二）、程序1、申请并非所有交通事故都能够申请救助基金。
只有当肇事者暂无支付能力且符合三种情况之一时，才能给予救助。
三种情况包括：抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸。
因此，交管部门在发生人员伤亡的道路交通事故后，要及时查明事故车辆是否符合相应条件。
如果符合，则应受理该事故之日起3个工作日内书面通知相关医疗机构和救助基金管理机构。
医疗机构应在抢救受害人结束之日(一般指自抢救之时起72小时以内)起10个工作日内，对尚未结算的抢救费用，向所在地救助基金管理机构提出垫付申请。
需要救助基金垫付丧葬费用的，由受害人近亲属凭交管部门出具的《尸体处理通知书》和本人身份证明向救助基金管理机构提出书面垫付申请。
对无主或者无法确认身份的尸体或者受伤人员，由负责抢救的医疗机构或者殡葬服务机构凭交管部门出具的相关证明材料，提出书面垫付申请。
道路交通事故社会救助基金申请书
道路交通事故社会救助基金申请书道路交通事故社会救助基金申请书尊敬的XXX：我是***的母亲，我儿子的身份证号码是******************。
我儿子在XXXX年X月X日X时下班时，乘坐同事XX驾驶的摩托车途中，自西往东路经**路XX号前路段时，被一辆由不明身份人驾驶的不明号牌三轮车碰撞。
这场事故导致我儿子受伤，不明身份人驾车逃逸。
同行的同事马上向XXX求救后送医院治疗，但由于伤情严重，右腿从膝盖上方截肢，现已成了独腿残废人。
我们已经向XXX申请，XXX*年**月**日作出了第XXXXXXXXXX号《道路交通事故认定书》。
认定：我儿在事故中无过错，不承当事故责任；当事人XX没有与本事故有明显因果关系的违法行为，不承担事故责任；当事人不明身份人应承担事故的全部责任。
贵队多方侦查，但至今尚未查获不明身份人。
我儿子从XXXX年X月X日至XXXX年X月X日在XXX接受抢救治疗，总共花费了医疗费X元，另因日常生活需要，必须安装假肢，又花费了假肢费X元，共计X元。
由于肇事者逃逸，以上费用全部由我们家庭自行承担。
我们夫妻都是来**的打工者，经济收入微薄，两个小孩都还未成年，***是长子，小儿子才X岁，家乡还有高龄父母需要由我们扶养，家庭经济本来就非常困难。
这次所有的费用都是从亲戚朋友处借来的，家庭现在负债累累。
而且从***遭受此次交通事故伤害后，为了护理、看护照顾***，我们夫妻根本没有办法正常工作，目前连基本生活都难以维持，整个家庭处在水深火热之中。
我知道国家设立了道路交通事故社会救助基金，救助基金是依法筹集用于垫付机动车道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或全部抢救费用的社会专项基金。
我希望能够申请救助基金来帮助我们渡过难关。
谢谢您的耐心阅读。
2.受害人身份证明及相关证件复印件;3.医疗机构出具的抢救费用及相关证明材料;4.交通事故责任认定书或者事故证明材料;5.其他相关证明材料。
救助基金是《道路交通安全法》第XX条规定的新制度，旨在保障道路交通事故中受害人的权益。
道路交通事故社会救助基金申请书是怎样的
道路交通事故社会救助基金申请书是怎样的提供材料，申请垫付抢救费用的，应提供：道路交通事故抢救垫付申请书;医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;热门城市：冀州市律师镇江律师韶关律师梅州律师兴和县律师济源市律师巴彦淖尔盟律师凉城县律师榆林律师一般情况下，开车的人都不会期待交通事故的发生，但是交通事故是不可避免的事情，在实际发生交通事故时我们应当通过各种手段来救济，其中有一种方法就是申请社会救助基金，那么社会救济基金要如何申请的？▲道路交通事故社会救助基金申请书应当如何填写呢？下面的小编整理了一些资料，详见下文。
▲道路交通事故社会救助基金申请书如何写▲一、提供材料申请垫付抢救费用的，应提供：1、道路交通事故抢救垫付申请书;2、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;3、由受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请垫付丧葬费用，应提供：1、道路交通事故丧葬垫付申请书;2、受害人的死亡证明;3、公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;4、火化通知书;5、申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应提供：1、道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书;2、道路交通事故认定书;3、公安机关或人民法院关于交通事故赔偿责任人无力赔偿的证明;4、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件，或受害人死亡证明;5、申请人家庭所在街道办事处、乡镇政府关于家庭特殊困难的证明。
▲二、程序1、申请并非所有交通事故都能够申请救助基金。
只有当肇事者暂无支付能力且符合三种情况之一时，才能给予救助。
三种情况包括：抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸。
因此，交管部门在发生人员伤亡的道路交通事故后，要及时查明事故车辆是否符合相应条件。
如果符合，则应受理该事故之日起3个工作日内书面通知相关医疗机构和救助基金管理机构。
医疗机构应在抢救受害人结束之日(一般指自抢救之时起72小时以内)起10个工作日内，对尚未结算的抢救费用，向所在地救助基金管理机构提出垫付申请。
道路交通事故社会救助基金垫付申请表模板
七、适用的丧葬费用，是指丧葬所必需的遗体运送、停放、冷藏、火化的服务费用。具体费用应当按照机动车道路交通事故发生地物价部门制定的收费标准确定。
八、医疗机构或丧葬服务机构提供虚假费用材料骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。
九、申请垫付抢救费用应当提供以下材料：
（一）按规定格式填写的该份申请表格；
（二）医疗机构提出垫付抢救费用申请时，应出具抢救费用证明材料，包括：费用发票原件（住院者为72小时阶段结算发票）、费用清单、病历资料（门、急诊为病历复印件、住院为72小时抢救记录，均应加盖医疗机构印章）特殊情况超过72小时的抢救费用由医疗机构说明理由（加盖医疗机构印章）等；
（一）抢救费用超过交强险责任限额的；
（二）肇事机动车未参加交强险的；
（三）机动车肇事后逃逸的。
四、救助基金救助的受害人，是指机动车发生道路交通事故造成除被保险机动车本车人员、被保险人以外的受害人。
五、适用的抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。具体应当按照机动车道路交通事故抢救地物价部门核定的收费标准核算。
申请人名称
类型
受害人姓名
性别
出生日期
身份证号码
职业
住址
联系电话
申请救助类型
（请选择其中一项）
□垫付抢救费 □垫付丧葬费
AA市道路交通事故社会救助基金垫付申请表
签名：
年 月 日
办 案
部 门
意 见
（交通警察大队印章）
年 月 日
审核
意见
（市公安局交通警察支队交通管理科印章）
年 月 日
基金办
意 见
（市交通事故救助基金办印章）
AA市道路交通事故社会救助基金型
办案单位
事故地点
受害人姓名
性别
男
籍贯
身份证号
医疗\丧葬机构名称
联系住址
联系电话
申请人姓名
兄弟
联系电话
身份证号
联系
住址
代办人姓名
代办人联系电话
申请理由
年 月 日 时 分，
，致（性别，年龄岁，籍贯）受伤/死亡，因
向市救助基金管理机构申请垫付抢救费/丧葬费。
年 月 日
最新道路交通事故社会救助基金申请书范本
本道路交通事故社会救助基金申请书是由受害者的近亲属或者委托法律书写并提交所在市的区交警大队的书面申请。
那么，最新道路交通事故社会救助基金申请书范本，道路交通事故社会救助基金源自哪里，道路交通事故社会救助基金垫付的申请流程呢？针对这几个问题下面我为您详细介绍最新道路交通事故社会救助基金申请书范本。
一、最新道路交通事故社会救助基金申请书范本道路交通事故社会救助申请书**市**区交警大队：我儿子***（份证号码：******************）于xxxx年4月13日20时下班乘坐同事xxxx驾驶的摩托车途中自西往东路经**路18号前路段时，被一辆由不明身份人驾驶的不明号牌三轮车碰撞，造成我儿受伤，事故发生后，不明身份人驾车逃逸，同行的同事马上向120求救后送医院治疗，由于伤情严重，右腿从膝盖上方截肢，现已成了独腿残废人。
经我方申请后，贵队于****年**月**日作出了第xxxx号《道路交通事故认定书》。
认定：我儿在事故中无过错，不承当事故责任；当事人xxxx没有与本事故有明显因果关系的违法行为，不承担事故责任；当事人不明身份人应承担事故的全部责任。
贵队多方侦查，但至今尚未查获不明身份人。
我儿从xxxx年4月14日至xxxx年5月14日在***医院接受抢救治疗，总共花费了医疗费26159.14元，另因日常生活需要，必须安装假肢，又花费了假肢费36710.00元，共计62869.14元。
由于事故责任人（不明身份人）肇事后逃逸，贵队至今尚未查获肇事者，以上费用全部由我们家庭自行承当。
我们夫妻都是来**的打工者，经济收入微薄，两个小孩都还未成年，***是长子，小儿子才12岁，家乡还有高龄父母需要由我们扶养，家庭经济本来就非常困难。
这次所有的费用都是从亲戚朋友处借来的家庭现在负债累累。
而且从***遭受此次交通事故伤害后，为了护理、看护照顾***，我们夫妻根本没有办法正常工作，目前连基本生活都难以维持，整个家庭处在水深火热之中。
天津道路救援基金申请表
道路救援基金申请表
姓名
性别
联系电话
身份证号码
住址
重点优抚对象（含革命“五老”人员） 困难外来务工人员 □建档立卡贫困户 □重度残疾人 □特殊困难家庭 城乡低保家庭（含农村“五保”供养对象） □低收入家 庭
家 庭年 收入（元）
家庭成员年人 均收入（元）
经调查，以上家庭情况属实，
符合
家庭标准，并已在
本村（单位）进行了 5 天以上公示，无异
议，同意上报并作为申请救助依据。
村委会(单位)（盖章）
年月日
所在县区 意见
（盖章）
经核查，该村（居）委会证明内 容符合实际情况，同意上报申请救 助。
乡镇（街道）民政办（盖章）
莆田市 红十字 会审批 意见
年 月日
同意给予该申请者救助金额 元
整。
年月日
（盖章）
年月日
广西道路救助基金申请书
广西道路救助基金申请书
尊敬的广西道路救助基金管理机构：
一、背景介绍
本人________（申请人姓名）、_______（身份证号）、_______（联系电话）,目
前居住于_____（详细地址）。
就职于_______（单位名称）、担任_______（职务）。
二、申请事由
本人_______（简要描述发生的道路意外情况，包括时间、地点、经过及原因等）。
三、申请内容
基于上述情况，希望获得广西道路救助基金的资助，具体申请如下：
1.伤者_______（姓名）、_______（与申请人关系）因事故受伤，需支付
_______（医疗费用、护理费用等）。
2.交通工具_______（车辆牌照号码）损坏，需支付修复费用。
四、申请材料
1.身份证明材料复印件；
2.事故发生证明；
3.医疗发票、诊断证明等相关医疗资料；
4.车辆损坏维修报告及费用清单。
五、承诺及签名
本人承诺所提供的申请材料真实有效，并将遵守广西道路救助基金的相关规定。
申请人签名：________
日期：________
请审核并核准上述申请，谢谢！
联系方式：________
邮箱：________。
交通救援金申请书模板
尊敬的交通管理局：您好！我是XXX，住在XXX，现在我因为一起交通事故需要申请交通救援金。
我希望通过这篇申请书，向您详细说明我的情况和请求。
事故发生于XXXX年XX月XX日，我驾驶一辆XXXX车牌的汽车行驶在XXXX路时，不幸与一辆违章行驶的汽车发生碰撞。
事故造成我车辆严重损坏，同时我也受了重伤。
经过紧急送往附近的医院治疗，我目前已脱离生命危险，但身体状况仍然较为虚弱。
事故发生后，我立即向交通管理部门报告了此事。
经过警方的调查，事故责任明确，对方司机承认了自己的违章行为，并愿意承担相应的责任。
然而，这次事故给我带来了巨大的经济负担。
我的车辆维修费用高达XXXX元，而我的医疗费用也预计需要XXXX元。
此外，我还面临着一段时间无法正常工作，这将对我的家庭生活造成严重的影响。
在此，我恳请交通管理局考虑我的特殊情况，给予我交通救援金的援助。
我理解这次事故是因为对方违章行驶造成的，但我也是受害者。
作为一个普通的市民，我一直以来都遵守交通规则，这次事故对我造成了无法承受的损失。
我希望通过申请交通救援金，能够缓解我当前的经济压力，帮助我度过这个难关。
我深知交通救援金的发放是需要严格审核的，我也愿意配合交通管理局进行相关调查。
如果需要，我可以提供事故现场的图片、警方调查报告、医疗费用单据等相关证明材料。
我保证所提供的信息都是真实有效的，没有任何虚假成分。
我相信，交通管理局作为一个负责任的政府部门，会对我这种情况给予关注和援助。
我衷心希望能够得到您的帮助，让我能够尽快恢复健康，重新回归正常的生活和工作。
再次感谢您在百忙之中阅读我的申请书，期待您的回复。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
交通事故法援申请表
编号：郑托援（）第号说明：.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供地有关资料..申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任..请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打；如对应项无内容可填，请填写“无”. 文档来自于网络搜索.带*号为必填项申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中地当事人）﹡姓名：付某某﹡性别：男﹡出生时间：年月日﹡民族：汉﹡文化程度：高中﹡婚姻状况：□未婚√初婚□丧偶离婚□再婚□复婚□其他﹡健康状况：□健康或者良好□一般或较弱□有大重病（请注明）√有残疾（请注明）文档来自于网络搜索﹡职业：内退职工现工作单位或雇主：无﹡证件类型：身份证﹡证件号码：﹡户籍地：郑州市管城区号院号楼号.﹡现住所地址：郑州市管城区里号院号楼号.邮政编码：﹡身份类别：□农村“五保”对象□低保对象□社会福利机构中由政府供养人员□特困职工□优抚对象□灾民□农民(√农民工) □军人□军属文档来自于网络搜索□无业、失业人员√离退休人员□老年人□未成年人(□学龄前儿童□辍学生□单亲家庭儿童) □在校生□其他（注明）有效联系方式：，,代理申请人基本情况(如本人直接申请此项可不填)﹡姓名：﹡与申请人地关系：﹡证件类型：身份证﹡证件号码：﹡工作单位或雇主：职业：﹡住所地址：邮政编码：﹡联系方式：对方当事人基本情况﹡姓名或名称：张，男，岁，身份证号：.﹡与申请人地关系：交通事故侵权.﹡住所地址：住河南省荥阳市号.﹡联系方式：申请法律援助地案情、理由、受理机关、审级、年月日时分许，张某某驾驶豫奇瑞牌小型轿车沿东风路由西向东行至西关虎屯新区门前，与同向行驶地付某某驾驶地阿米尼电动车相撞，导致付某某身体腰椎体爆裂骨折，其他部位也有不同程度地受伤，电动车受损.根据郑州市公安交巡警巡逻警察支队第五大队出具地郑公交认字【】第号《道路交通事故认定书》：张某某负事故主要责任，付某某负事故次要责任.事故发生后，付某某被送往医院救治.文档来自于网络搜索申请人付某某系原郑州市厂内退职工，内退之后一直没有稳定工作，靠打零工为生；其妻高也为退休工人；其母高龄岁，需要赡养照顾.付某某至今花去医疗费、护理费等万余元，但肇事人张某某在支付万元医疗费之后就不再支付任何费用，其余万元费用大部分都是从亲戚朋友处凑借而来.当下，付某某仍卧床在家，片刻离不开护理人员照顾.后期拆除钢板、内固定地二次手术费也需将近万元.经济状况本来窘迫，现在更加困难，特此，申请法律援助，望予批准.文档来自于网络搜索受理机关：郑州市金水区人民法院案号：（）金民一初字第号审级：一审我保证以上所填情况均为属实﹡申请人（或代理人）签名：年月日其它情况说明：受援人电话、援助律师姓名、电话附后页受援人姓名：付某某受援人电话：律所名称：河南文丰律师事务所此案援助律师姓名：王伟平此案援助律师电话：（王伟平）。
宁波道路救助基金申请书
尊敬的宁波道路救助基金管理办公室：您好！我叫[您的姓名]，现居住在宁波市[具体居住地]。
在此，我谨以诚挚的心情，向贵基金申请救助，希望能得到您的关注与帮助。
一、申请背景[简要描述事故发生的时间、地点及原因]2023年[具体日期]下午，我驾驶一辆小型汽车从[出发地]前往[目的地]，在行驶至[事故发生地点]附近时，由于[事故原因，如：天气原因、操作失误、路面状况等]，不幸发生了交通事故。
事故导致我的车辆严重受损，本人也受到了不同程度的伤害。
二、事故经过及损失情况1. 事故经过在事故发生时，我正在[事故发生地点]路段行驶。
由于[事故原因]，我失去了对车辆的控制，导致车辆失控冲出路面，撞上了路边的树木。
事故发生后，我被紧急送往附近医院接受治疗。
2. 损失情况（1）车辆损失：事故导致我的车辆严重受损，维修费用预计为[具体金额]元。
（2）人身伤害：我在事故中受到了[具体伤害部位]的[具体伤害程度]，治疗费用预计为[具体金额]元。
（3）误工损失：由于此次事故，我无法正常工作，预计误工损失为[具体金额]元。
三、申请理由1. 经济困难：我是一名普通工薪阶层，家庭收入有限。
此次事故导致我经济负担加重，家庭生活陷入困境。
2. 无保险理赔：由于我之前并未购买车辆保险，此次事故无法通过保险理赔解决。
3. 依法申请：根据《中华人民共和国道路交通安全法》及《宁波道路救助基金管理办法》的相关规定，我有权申请道路救助基金。
四、承诺事项1. 如获批准，我将积极配合贵基金的相关调查，提供必要的证明材料。
2. 在使用救助基金后，我将严格按照规定用途使用，不得挪用、浪费。
3. 在救助金使用完毕后，我将向贵基金提交使用情况报告。
综上所述，鉴于我此次事故的特殊情况，恳请贵基金能够给予我救助。
在此，我衷心感谢贵基金对我的关心与帮助。
如有需要，我将随时提供相关证明材料。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]家庭住址：[您的住址]申请日期：2023年[具体日期]。