道路交通事故救助基金申请表
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月
日
时Baidu Nhomakorabea
xxxxxxxxxx医院
道路交通事故社会救助基金抢救费用申请表
受理交通事故大队 伤员姓名 住院科室 伤员身份证号 伤员住址或单位 交通事故发生时间 入院时间 肇事车牌 肇事者 性别 床号 年龄 住院号 民警姓名 联系电话 科室电话
病情简述
抢救总费用（元） 主管医生 科室主任
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答复意见
申请日期：
年