食道、贲门癌根治术后并发膈疝的救治与护理

食道、贲门癌根治术后并发膈疝的救治与护理标签：食道癌；贲门癌，膈疝；护理

食道、贲门癌根治术后并发膈疝是少见的并发症，来势险恶，后果严重，其发生原因较多，有术前、术后因素，也有与手术操作直接相关原因。一旦发生膈疝，不可能自行回复，需立即手术治疗，否则将危及生命。我院自1997～2005年共救治食道、贲门癌根治术后并发膈疝8例，均经二次手术治疗，全部治愈出院。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例中，男5例，女3例；年龄最大72岁，最小+5岁，其中食道癌5例，贲门癌3例，并发膈疝距术后时间3周以内3例，5周以上5例。

1.2临床表现

主要取决于膈裂孔的大小、疝入的内容及体积，以及疝入的速度，可表现为肠梗阻型和呼吸循环衰竭型，本组病例中以腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻症状为主者5例，以胸闷、心悸、脉搏细数、气促、呼吸困难等呼吸循环衰竭型为主要症状3例。

1.3 结果

本组病例均及时采取二次手术治疗，其中经原剖胸手术切口5例，经腹切口2例，经胸腹联合切口l例，术中发现横结肠、大网膜疝入胸腔6例，2例为小肠和大网膜，4例伴有胸腔积液。本组8例患者均治愈出院。

2 护理措施

2.1 心理护理

患者经过食道、贲门癌根治术后出现突发性胸闷、心悸、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状。加重了患者恐惧、忧虑心里，对愈后绝望。一些经济状况较差的患者及家属更担心住院及手术费用等，对必要的观察、检查会加重患者的不适或痛苦，使患者对各种治疗护理措施多虑，且抵制，不同意再做进一步治疗。此时护士应对患者及家属耐心解释与安慰，用通俗易懂的语言向患者及家属解释本病病因及病理、治疗方法，介绍成功例子，说明及时手术治疗能防止病情恶化，提高生存质量，延长寿命。使患者消除恐惧、忧虑心理，协助完成必要的各项检查，接受二次手术治疗。

2.2 严密观察病情发展

密切观察生命体征，重视患者主述，了解病史，掌握病情变化。如出现上述症状及时报告医生，尽快协助患者行辅助检查。有时因疝环较大，疝入组织无坏死，若食道、贲门癌根治术后长时间出现胸腹部症状，经抗感染对症治疗效果差，也应想到膈疝的可能。因胸腔负压的作用，一旦出现膈疝不可能自动复位，疝的时间过长可因肠腔内压力增大导致肠管穿孔，大量气体、液体渗入胸腔，造成胸腔内感染使病情恶化，给治疗带来困难，因此食道、贲门癌根治术后并发膈疝二次手术是唯一的治疗方法，手术时机越早越好。

2.3 禁食并留置胃管行胃肠减压

通过有效胃肠减压，降低疝入胸腔内胃肠压力，减轻对心肺受压引起的通气功能障碍，改善呼吸，持续胃肠减压也是术前准备的重要措施之一，有利于手术后胃肠功能恢复。

2.4 术后护理

2.4.1 持续心电监护，监测血氧饱和度患者经二次手术后机体和精神创伤都重，不同程度影响呼吸、循环功能，术后稍有疏忽即可发生严重并发症，甚至危及生命。必须严密监测生命体征，注意体温变化，对胸闷、胸腹痛、烦躁不安、呼吸急促、脉搏快、心律不齐、体温突然升高者，应立即报告医生查明原因，及时采取措施。

2.4.2 加强呼吸道护理保持呼吸道通畅，给予供氧，供氧时的鼻导管改用头皮针去除针头的导管，插入深度以患者舒适为准约3cm，禁止用一次性带鼻塞的输氧管，因另一侧鼻孔置有胃管，双侧鼻孔都被管道半堵塞，影响患者呼吸及不适。根据血氧饱和度调节氧流量，血氧饱和度在95％以上可用鼻导管低流量供氧2～3L／min，血氧饱和度在95％以下不低于903<稍加大氧流量供氧4L／min。及时吸痰，处理后症状不改善，血氧饱和度低于90％以下，调节氧流量5～6L／min，将供氧鼻导管调整插深至7～8cm，确保有效供氧，必要时改用面罩供氧，但禁止面罩加压供氧。血氧饱和度低说明组织缺氧，应及时查找原因，积极处理，纠正缺氧状态，提高血氧饱和度，患者术后全麻清醒，生命体征平稳给予半坐卧位，若有呼吸、循环衰竭型取左侧半坐卧位，因膈疝多发生在左侧，取左侧半坐卧位，借助重力作用减轻疝入肠管压力，缓解疼痛，也有利于维持健侧肺功能。指导和鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，若因疼痛导致患者不愿咳痰时，嘱患者咳时轻压伤口，减轻用力咳痰时伤口张力增加疼痛，并将引流管轻提减轻胸腔引流管拉力引起疼痛。对痰液粘稠患者用生理盐水40ml＋庆大霉素8万U ＋a糜蛋白酶4000U，氧气雾化吸入20min／次，2次／d，以稀释痰液，便于咳出。

2.4.3 保持胸腔引流管通畅注重妥善固定引流管，防止扭曲及脱落，定时挤压胸腔引流管，充分引流胸腔积液，观察水封瓶水柱波动情况及引流液的质和量。减轻心肺受压，恢复和维持呼吸、循环功能的稳定。

2.4.4 促进胃肠功能恢复术后疝入胸腔的脏器还纳入腹腔，要积极采取多种措施减轻腹胀，如有效胃肠减压、肛门排气、开塞露灌肠、吴萸热敷腹部等极为重要，避免增加腹内压因素。定时检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态，对引流出胃液的量、性质要及时记录，定时清除，注意观察胸、腹部伤口情况及体征。

2.4.5 加强营养支持治疗，纠正电解质紊乱患者系二次手术，体质差，机体多少会有低钠、低钾、低蛋白等症发生，了解实验室检查结果，按医嘱给予静脉支持疗法，适当输入新鲜血、人体白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸、维生素等。积极抗感染治疗，加强基础护理，预防并发症发生，促进伤口愈合。

2.4.6 饮食护理膈疝术后还纳回腹腔的肠管血运差，易导致消化功能紊乱。一般术后3d肛门排气后，可停胃肠减压。本组病例术后胃肠减压最长7d，最短3d。拔胃管前先夹胃管24h，注意观察患者肠蠕动情况、有无腹胀等。拔除胃管后先给少量流质进食，观察无腹痛、腹胀、无呕吐后，逐渐过渡到半流质、软食，以少食多餐、易消化、营养丰富为原则，保持大便通畅，防止便秘。减轻咳嗽，预防腹压增高，避免肠管再次疝入。

通过本组病例护理提示在食道、贲门癌根治术后，出现腹痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气促、呼吸困难等症状。应考虑有并发膈疝的可能，及时报告医生，及时处理。做好患者心理疏导，以便积极配合治疗及护理。其抢救成功关键在于并发膈疝早期能及时手术，使疝入胸腔脏器尽快复位，恢复有效功能。术前、术后病情观察和良好的护理措施是抢救成功的重要环节。

(收稿日期：2007－04－06)