中诊科普1小儿肺炎喘嗽

寒包热郁。
2.审痰重、热重 。喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸 高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽 留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或
干糙无津，属热重。
辨证论治
3. 区别常证、变证 。常证指病位在肺，证候有轻重之别。 轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张 口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛， 出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷 抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。 4.辨气虚、阴虚。后期热降咳减，分别表现 为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气 虚弱证象。
常用麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生 石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑 白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺 化痰； 药物加减：热重者，加栀子、虎杖，伴大 便干加用大黄；伴痰壅喘急者，加用礞石 滚痰丸；咳嗽者，重加前胡、款冬花；痰 多者，加竹沥、浙贝母 、胆南星、猴枣 散；紫绀者，加丹参、赤芍；高热惊惕者 ，加服紫雪；喘甚便秘痰涌而病情较急者 ，加服牛黄夺命散。
3. 新生儿肺炎时，常以不乳、精神萎靡、
口吐白沫等症为主，而无上述典型表现。
4. 肺部听诊：可闻及较固定的中细湿罗音 （烧开水音），常伴干性啰音。
临床诊断
5.血常规：细菌性肺炎，白细胞总数可升高，中 性粒细胞增多。病毒性肺炎，白细胞总数正常或
偏低。 6. X线：肺纹理增多、紊乱，肺部透亮
度降低或增强，可见小片状、斑片状阴 影。
列紊和肺气肿； 病灶；
肺部可闻及干湿啰音，可继发感染则类似 多不固定，随咳嗽而 肺炎或合并肺炎。 改变。 X线肺纹理增多、紊 乱。
患儿具有过敏体质； 结核病肺部啰音常 肺功能检查、激发 和舒张试验。 不明显。
辨证论治
辨 证 要 点
1. 辨风寒、风热 。初期为感受风邪，要分清风寒还 是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及
病因病机
病因：感受风邪、肺脏娇嫩 主要病机：肺气闭郁 主要病位：肺—可涉及他脏 主要病理产物：热、痰、瘀 心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足
病因病机
肺脏娇嫩
肺
感受风邪、 他邪 心阳虚衰
肺气闭郁
风寒闭肺 风热闭肺 聚津为痰 痰热闭肺
入里化热 毒热闭肺 内陷厥阴 耗气
急 性 期
低热盗汗 干咳 心阳虚衰 邪陷厥阴 无痰+阴虚 肢厥脉微、神昏抽搐
辨证论治
①风寒闭肺
恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽， 气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣。 咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清。 舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。
辨证论治
辨证分析
本证多见于发病初期，常在寒冷季节发生，有
辨证论治
中成药
养阴清肺口服液
辨证论治
⑥肺脾气虚 久咳，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、动则 喘甚，低热起伏
⑤气促—多在发热、咳嗽后出现。新生儿、
早产儿、小婴儿的主要表现。
临床诊断
体 征
①呼吸增快+呼吸困难—40-80次/分，并可见鼻翼煸动、点
头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。
②发绀—口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。
临床诊断
③肺部啰音—早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可 闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱
两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，
病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音， 呼吸音减弱或有管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小 婴儿可无啰音。
临床诊断
新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征
①体温--可正常、不升或低于正常。 ②咳嗽—可无。 ③气促—主要表现。 ④痰壅--可不明显，一旦听到湿罗音---心衰、肺出血。
咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，
伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多现 低热潮热、苔黄等。
辨证论治
组方原则 治法；养阴清肺，润肺止咳 方药；沙参麦冬汤加减 （《温病条辨》） 常用药：北沙参、麦冬、玉 竹、桑白皮、百合、地骨皮、 天花粉、地黄、玄参、川贝 母、甘草。
常用沙参、麦门冬、玉竹、天花 粉养阴清肺；桑白皮、炙冬花肃肺润 燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。 药物加减：低热者，加青蒿、知 母、黄芩；咳甚者，紫苑、百部、枇 杷叶；干咳不止者，加五味子、乌梅； 盗汗者，加龙骨（煅）、 牡蛎 （煅）、酸枣仁、五味子。
辨证论治
辨证分析
本证多见于肺炎喘嗽中期，痰热俱甚。郁闭于
肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气
急、鼻煽为本证特征。严重者肺气闭塞，可致气滞 血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦 躁，证属危急。
辨证论治
组方原则
治法；清热涤痰，开肺定喘 方药；五虎汤（《证治汇 补》）合葶苈大枣泻肺汤 （《金匮要略》） 常用药：麻黄（炙）、石膏、 苦杏仁、葶苈子、紫苏子、 桑白皮、黄芩、金荞麦、天 竺黄、甘草。
辨证论治
组方原则
常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄
荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。 药物加减：若壮热烦渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鸣者， 加葶苈子、瓜蒌皮、枳壳；咽喉红肿疼痛者，加射干、蝉蜕、板蓝 根、芦根。
辨证论治
中成药
双黄连口服液 双黄连注射液
辨证论治
③痰热闭肺 发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼 煽动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫 绀 咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少， 烦躁不安 舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。
痰，咯痰带血
面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安， 形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延 舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。
辨证论治
辨证分析
本证多见于病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未 清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化。以病程 较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证轻者
毒素
毒血症
炎症因子
（
Inflammation
通气功能障碍 缺氧，二氧化碳潴留
换气功能障碍
炎 症 反 应
） SIRS
呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统 、神经系统 、消化系统、血液系统改变
临床诊断
主要症状
①发热—热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或 稽留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正
儿科肺炎喘 嗽
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概
述
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一， 临床以发热、咳嗽、痰壅、气急（喘）、鼻煽为 主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色 苍白、口唇青紫等症。相当于西医学中的肺炎。 本病一年四季都可发生，尤以冬春两季 为多。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越 高，病情越重。若治疗及时得当，一般预后 良好。
常、不升或低于正常。
②咳嗽—较频繁，在早期为剌激性干咳，极 期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、
早产儿、小婴儿可不咳嗽。
临床诊断
③ 痰壅---喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。
新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音---心 衰、肺出血。 ④全身症状—精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安， 轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。
常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开 闭；黄连、黄芩、栀子清热解毒；生 石膏、知母、生甘草清解肺热； 药物加减：热毒重者，加虎杖、 蒲公英、败酱草；伴便秘腹胀者，加 大黄、玄明粉；烦躁不宁者，加白芍、 钩藤；口干鼻燥，涕泪全无者，加北 沙参、麦冬、玉竹。
辨证论治
中成药
天黄猴枣散 清开灵注射液
辨证论治
⑤阴虚肺热 咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无
辨证论治
中成药
通宣理肺口服液
辨证论治
②风热闭肺 发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯 黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动。
声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小
便黄少，面色红赤，烦躁不安。 舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。
辨证论治
辨证分析
本证可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化 。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热 恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。轻者发热咳嗽，气急 痰多；重者高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等。
临床诊断
⑤全身症状—突出。精神不振，食欲减退/拒奶，萎 靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。 ⑥呼吸增快、三凹征突出。 ⑦发绀—有或无。
⑧肺部啰音—可无啰音。
临床诊断
或有轻度发绀。
诊断要点
1. 起病急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，
2. 病情严重时，常见喘粗不安、烦躁不宁、面色苍白、
口唇青紫发绀、或高热不退。
伤阴 阴虚
恢 复 期
气虚
病因病机
风邪犯肺 痰热内雍 毒热猖獗
邪闭肺络
肺失清肃
肺 炎 喘 嗽
邪热久稽 正虚邪恋 痰热雍盛
阴虚肺热
肺脾气虚 心血瘀滞，心阳虚衰 邪热炽盛，内陷厥阴
病原体
炎症（ infection ）
支气管黏膜充血、水肿
管腔狭窄 甚至闭塞
肺泡壁充血水肿， 肺泡内充满炎性渗出物 肺气肿、肺不张
辨证论治
风寒闭肺 风热闭肺 痰热闭肺 发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘
发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘 高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽
发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急呼困难、面赤唇红
辨证论治
热
毒热闭肺
咳
痰
痰少
喘
煽
高热持续 咳嗽剧烈
气急鼻煽喘憋+伤阴
肺脾气虚 阴虚肺热
低热 咳嗽无力 痰+肺脾虚
辨证论治
治法：辛凉宣肺，清热化痰 方药：偏表证，身热较甚而咳喘不剧，银翘散（《温病条辨》）主之； 偏里证，热邪偏重，频咳，气促，痰多，麻杏石甘汤（《温病 条辨》）主之。 常用药：偏表证用金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、淡豆豉、薄荷、桔 梗、桑叶、牛蒡子、大青叶、甘草； 偏里证用麻黄（炙）、苦杏仁、前胡 、款冬花、浙贝母、石 膏、薄荷、黄芩、甘草。
肺部可闻及中、细湿啰音
鉴别诊断
急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 主要表现为持续性 咳嗽、或喘、无发 热； 肺结核病 咳嗽伴有低热； 一般有结核接触史， 结核菌素试验阳性； 以咳嗽为主要症状， 有异物吸入史； 一般不发热或仅有低 突然呛咳； 热。 可有肺不张或肺气
全身状况好。
肿；
X线肺纹理增多、排 X线示肺部有结核
辨证论治
辨证分析
本证邪势炽盛，毒热内闭肺气。热炽肺气郁闭
而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴
津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病 情重笃，容易发生变证。
本脏重证从毒热论治
肺毒热的产生机理
肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿
生理特点决定的。
明代儿科世医万全指出小儿为“肺常不足”“阳常 有余”之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫
风寒之邪外袭与肺而致。多有恶寒发热，无汗之表 寒证。年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛， 也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽红不著，舌不 红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。
辨证论治
组方原则 治法：辛温宣肺，止咳平喘 方药：华盖散加减（《太平 惠民和剂局方》） 常用药：麻黄、苦杏仁、防 风、桔梗、紫苏子、桑白 皮、陈皮、法半夏、甘草 常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆 芥、防风解表散寒；桔梗、白前 宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘 、寒散则表解，肺开则喘平。 药物加减：恶寒身痛者，加桂 枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前 、远志；高热加石膏、黄芩。
外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾
病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从 热化、从火化，而至邪闭于肺蕴久生毒，毒与热依附，
而为肺毒热。
辨证论治
组方原则
治法：清热解毒、泻肺开闭 方药：黄连解毒汤（《外台 秘要》）合麻杏石甘汤 （《伤寒论》）加减 常用药：麻黄（炙）、苦杏 仁、前胡、黄芩、黄连、栀 子、石膏、地黄、玄参、连 翘、甘草。
辨证论治
中成药
穿琥宁注射液 儿童清肺口服液
辨证论治
④ 毒热闭肺
壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘促， 喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动 胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤， 口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，呛
奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少
舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。
临床诊断
1．注意患儿年龄。
诊法提示
2．注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征轻
重程度的询问和观察。 3．注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、心率、指 纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对 4 小婴儿尤其要注意观察呼吸。
4．收集血象、胸部X线检查的资料。
临床诊断
咳嗽 发热
临床表现
气喘 咯痰痰鸣