二尖瓣狭窄

并发症
• （二）充血性心力衰竭和急性肺水肿 • 50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的 主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女 性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重 度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动，情 绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠 和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室 舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升 高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺 泡内，从而引起急性肺水肿。
辅助检查
（一）X线检查 最早的改变是左心缘的左心房弧度明显，肺动脉主干突出，肺静 脉增宽，右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。病变严 重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴 影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。左心室一般不大。当左心房 压力达2.7kPa(20mmHg）时，中下肺可见Kerley B线。长期肺 淤血后含铁血黄素沉积，双下肺野可出现散在的点状阴影。老年 患者常有二尖瓣钙化，青壮年亦不少见（图1，2）。 • 图1 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 • 心脏X线后前影：心脏左缘中段丰满，右缘右心房之上左心房凸 出成双弓 • 图2 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 • 心脏X线右前斜位：食管下段受左心房压迫向后移位，肺动脉圆 椎隆起
临床表现
• 2】由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进 和分裂。 • 3】严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第2～4肋间闻 及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿 胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺 动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全 的杂音（Graham-Settll杂音）。 • 4】有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音，此音呼 气时明显，吸气时减轻。
术后护理——临时起搏器的护理
• 一、观察要点： • 生命体征，心律，心率，皮温，足背动脉搏动，穿刺 点 • 二、术后护理 • 1）卧位：平卧位，术侧髋关节制动，右下肢2小时被 动按 摩一次，防止血栓 • 2）临时起搏器固定于床边，防止脱位。了解起搏阈 值， 起搏频率，每天检查，确保安全起搏。 • 3）保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。 • 4)避免电场、磁场对起搏器的影响，不能在工作状态 下更 换电池，不能使用一定强度的电信号，如半导体， 移动电 话等
并发症
• （一）心律失常 • 以房性心律失常最多见。左心房压力增高导致的 左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是 心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心 排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现心房颤动 后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消 失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减 轻或消失，心率减慢时又明显或出现。
症状 左房压升高 左房增大
右心室增大 与右心衰竭 症状、体征
肺动脉高压 体征 ★ 严重MS时可有左心室废用性萎缩 MS主要累及左心房与右心室
发病机理
• 二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左 心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高， 左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的 心排血量。左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细 血管压力的升高，继而扩张和淤血。此时患者休息时 可无明显症状，但在体力活动时，因血流增快，肺静 脉和肺毛细血管压力进一步升高，即刻出现困难，咳 嗽，紫绀，甚至急性肺水肿。肺循环血容量长期超负 荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺动脉高压，使肺 小动脉痉挛而硬化，并引起右心室肥厚和扩张，继而 可发生右心室衰竭。此时肺动脉压力有所降低，肺循 环血流量有所减少，肺瘀血得以缓解。
临床表现
（一）症状 通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣 狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动 能力。 • 1.呼吸困难 劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主 要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动 即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪 激动，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房颤动等诱 因时，可诱发急性肺水肿。 • 2.咳嗽 多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发 支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明 显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。
二尖瓣狭窄
•
二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的 类型，其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由 于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界 处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形 成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉 积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、 融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱 索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放， 致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣 环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。
发病机理
• 单纯二尖瓣狭窄时，左心室舒张末期压力和容积正常。 多数二尖瓣狭窄患者运动左心室射血分数升高，收缩 末期容积减低。约有四分之一的二尖瓣狭窄严重者出 现左心室功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能 指数的降低，这可能是慢性前负荷减小的结果。多数 二尖瓣狭窄的患者静息心排血量在正常范围，运动时 心排血量的增加低于正常；少数严重狭窄者静息心排 血量低于正常，运动时心排血量不增加反而降低，其 主要原因除了二尖瓣狭窄外，还有左右心室功能均已 受损。此外，由于左心房扩大，难于维持正常的心电 活动，故常发生心房颤动。
临床表现
• 5.血栓栓塞 • 20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中 80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和 肾动脉。 • 6.其它症状 • 1】左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经， 引起声音嘶哑； • 2】左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难； • 3】右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症 状。
• 根据二尖瓣瓣口面积，可将二尖瓣狭窄分为轻、 中、重度。 • 1.正常 • 二尖瓣瓣口面积4～6 cm² 。 • 2.轻度狭窄 • 二尖瓣瓣口面积1.5～2.0 cm² 。 • 3.中度狭窄 • 二尖瓣瓣口面积1.0～1.5 cm² 。 • 4.重度狭窄 • 二尖瓣瓣口面积<1.0 cm² 。
体征 MS
术后护理——呼吸功能的管理
辅助检查
• （二）心电图检查 • 轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P 波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高 压时，显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常合并 心房颤动
辅助检查
• （三）超声心动图检查 是最敏感和特异的无创性诊 断方法，对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差，判断病变 的程度，决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大 价值。二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强， 变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气 球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。 M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失， E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶，后叶于舒张期呈 从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变。左心房 扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声 显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣
术后护理——循环系统维护
• 6、输液护理：术后及时补充血容量，术后CVP一 般要求保持在8～15 cmH2O，控制输液速度和量， 一般每天输液<1500ml,速度每分钟10-30滴为 宜， 减轻心脏负荷； • 7、保持液体出量稍大于入量。
术后护理——血管活性药物的使用
• 1、术后常规使用正性肌力药多巴胺泵入 、硝普 钠 • 2、有低心排者可用肾上腺素 • 3、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物ห้องสมุดไป่ตู้ 影响。 • 4、强心扩血管药物维持3～4 d左右逐渐减量过 渡为口服。 • 5、预先配置好血管活性药物，及时续泵。
临床表现
• （二）特征 • 1.心脏听诊 • 1】心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型， 局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖 区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%～85%的患者 胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音 （OS），此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼 气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前叶）在 开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣 音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的 柔顺性和活动力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断， 对决定手术治疗的方法有一定的意义。
临床表现
• 3.咯血 • ①痰中带血或血痰，与支气管炎，肺部感染，和肺充 血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难； 二尖瓣狭窄晚期出血肺梗塞时，亦可咯血痰； • ②大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气 管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有 轻度或中度肺动脉增高的患者。 • ③粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水 肿的特征。 • 4.胸痛 • 约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于 肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心 室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。
并发症
• （三）栓塞 • 以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏 器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者。右心房 来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。 • （四）肺部感染 • 本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部 感染。出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。 • （五）亚急性感染性心内膜炎 • 较少见。
术后护理——各种引流管的观察及护理
• 1、术后常规床边备床头吸引器，检查并调整负压， 准备好粗细适宜的吸痰管。 • 2、常见引流管有心包、纵膈引流管，保持密闭负压 状态， 10~20分钟挤压引流管一次，密切观察引流液 的性质， 量，颜色，出血速度等 • 3、当出血量>100mL连续3-4h以上者，呈鲜红色或 有 较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、 出 冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应及 时通知 医师处理。 • 4、根据医嘱使用止血药并监测止血效果。 • 5、另有尿管，保持尿管通畅，严密观察尿量、颜色、 比 重，准确记录尿量，每小时记录。
临床表现
• 5】严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心 室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣 关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流 到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音， 向心尖区传导，吸气时明显。 • 2.其他体征 二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者， 由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫 绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发生二尖瓣狭窄者， 心前区可见隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘 处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界 在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室 增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压。
治疗措施
• （一）代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈 运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防 链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。 • （二）失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿 剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显或出现快速心房颤 动时，用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率。出 现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律 治疗。对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗， 以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。 • 治疗的关键是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。
术后护理——循环系统维护
• 1、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监 测血压、 中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症 • 2、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持 在80-100 次/分。 • 3、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起 搏器或预 防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失 常，注意术后血清 钾宜维持在4.5～5.5 mmol／L ? • 4、术后血压宜维持在<100／60 mmHg(1 mmHg=O．133 kPa) 5、尿量：要求尿量保持在1 mI／(kg体重· h) ，如尿量<30 ml／h 时， 排除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的