咳嗽的诊断与治疗指南10097
咳嗽的诊断和治疗
食管pH值监测的问题
依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流
其它检查
非酸性反流的监测： 胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定
其它检查
食道钡餐检： GERC 60%阴性
诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝 和食管狭窄
食管pH值监测阴性患者
胃镜检查：GERC 75%阴性
支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
BHR假阴性的判别
重新检测 PEF变异率 支气管舒张试验 结合病史 支气管舒张药物试验治疗
治疗
β2受体激动剂（吸入或口服）； 吸入糖皮质激素； 联合治疗； 治疗时间为6-8周或以上。
鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom, PNDs（鼻炎/鼻窦炎）
膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。
病史与辅助检查
1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、 音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因 素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的 数量、颜色、气味及性状对诊断具有重 要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首 先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼 气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及 吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支 气管内膜结核。
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽的分类
按性质分类： 干咳 湿咳
按时间分类：急性＜3周 亚急性 3-8周 慢性≥8周
急性咳嗽的原因
普通感冒---最常见 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘
亚急性咳嗽的原因
感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 哮喘
咳嗽疾病咳嗽
目录病因 (2)检查 (3)诊断 (3)治疗 (4)预防 (4)流行病学 (5)症状 (6)原因 (7)就医 (8)检查 (11)诊断 (12)治疗 (14)日常 (16)预防 (18)咳嗽咳嗽，中医病证名。
是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
病因有外感内伤之分。
病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。
病位在肺，与肝脾肾等脏器有关。
辩证当分外感内伤。
外感新病多属邪实，治疗当祛邪利肺，内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分主次处理。
咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意肝脾肾等整体治疗。
西医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本章节辩证论治。
英文名称cough相关中医疾病急慢性支气管炎、部分支气管扩张症就诊科室呼吸内科发病部位肺主要病因外邪袭肺、内邪干肺病因基本病因咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。
咳嗽的病因，一是外邪袭肺；二是内邪干肺，均可致肺气不清，失于宣肃，迫气上逆而作咳。
1、外邪袭肺自然界有六气即风、寒、暑、湿、燥、火。
由于气候突变或调摄失宜，六气伤人致病即为六淫。
外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，迫气上逆而作咳。
2、内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。
可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不当，嗜食烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使牌失健运，痰浊内生，上扰于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。
因肺脏自病者，常因肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失常，以致肃降无权，而上逆作咳。
检查实验室检查外感咳嗽，常见上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等；慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等，可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片，以资协助诊断。
咳嗽的诊断与治疗 ppt课件
咳嗽病因
1．呼吸道疾病 2．胸膜疾病
3．心血管疾病
4. 中枢神经因素
5. 其他因素所致慢性咳嗽（ACEI）
PPT课件
12
咳嗽的分类
按时间分类：
急性、亚急性、慢性咳嗽
急性：<3周 亚急性：3-8周 慢性：>8周
PPT课件
13
常见原因
普通感冒
急性咳嗽
少见原因
肺炎 充血性心衰 误吸综合症 肺栓塞
PPT课件 38
PPT课件
39
咳嗽诊治
PPT课件
40
100 80 60 40 20 0
93.5 89.5
96.4 80.4
97 84
98
80
确诊率 治疗成功率
• 美国：慢性咳嗽的病 因确诊率88－100%。 根据诊断进行特异性 治疗，成功率为84－ 98%
Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.
PPT课件
25
咳嗽变异性哮喘（CVA）
刺激性干咳，常较剧烈 咳嗽可因感冒﹑冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重 夜间刺激性干咳明显 支气管激发试验阳性 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效
• 并非所有CVA激发试验阳性 • 激发试验也会有假阳性或假阴性 • 急性支气管炎时激发试验也可阳性
PPT课件 26
马洪明等 容朝晖等 杨忠民等 吕寒静等
中国慢性咳嗽病因确诊率90－ 98%，治疗成功率为80－94％
PPT课件
马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2. 41
咳嗽诊疗最新指南，6大更新要点全解读！
咳嗽诊疗最新指南，6大更新要点全解读！《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》，一文解读咳嗽是呼吸科患者就诊时最常见的主诉，由于咳嗽并非特定疾病，其病因复杂且不易明确诊断，给广大患者造成了不小的生活影响和卫生经济负担。
1咳嗽的定义、分类、流行病学与发病机制根据咳嗽病程长短的不同，通常将其分为急性咳嗽＜3周、亚急性咳嗽3-8周、慢性咳嗽＞8周，这也是咳嗽病因诊断的重要依据。
其中，慢性咳嗽病程较长，对患者影响较大且不易明确诊断，因此一直是咳嗽研究的重点。
据统计全球成人慢性咳嗽的患病率为9.6%大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素。
2021版指南指出，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，中枢咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特别是难治性慢性咳嗽与咳嗽高敏综合征的重要机制。
2咳嗽的诊断和评估病史和体格检查是咳嗽诊断的前提，尤其是用药史（ACEI等）、职业和环境暴露史，实验室检查则是咳嗽评估的重要手段，包括影像学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮（FeNO）、变应原皮试（SPT）和血清IgE、食管反流监测、支气管镜检查等。
并非所有咳嗽患者均需要进行上述实验室检查，而是根据特定人群有选择地进行，其中X线胸片是慢性咳嗽患者的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。
对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。
肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，建议有条件的医院将肺功能检查作为慢性咳嗽的首选检查。
诱导痰细胞学检查有助于慢性咳嗽的病因诊断以及指导慢性咳嗽患者的激素治疗，2021版指南推荐诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。
FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应，但是需要警惕FeNO有假阴性的可能，因为约40%的痰嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。
咳嗽基层诊疗指南(完整版)
咳嗽基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义与分类咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。
在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%，在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高[1,2,3,4]。
国内慢性咳嗽患者以30~40岁年龄段最多，男女比例接近。
按病程划分，咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。
临床常根据X线胸片检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。
二、病因与发病机制（一）病因急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。
哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。
此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。
引起慢性咳嗽的病因众多，常见病因包括CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），上述病因约占慢性咳嗽病因的70%~95%[5,6]。
国内的多中心调查显示，CVA占比最高，达32.6%，随后分别是UACS及EB[7]。
近年研究提示，随着生活方式等改变，我国GERC的比例有上升趋势[8]。
慢性咳嗽的一些其他病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。
少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多，相当部分属于肺外疾病，临床诊断比较困难。
咳嗽的疾病与治疗指南(2023)要点
咳嗽的疾病与治疗指南(2023)要点
咳嗽是一种常见的症状，可以由多种疾病引起。
以下是2023年咳嗽的疾病与治疗指南的要点：
1. 咳嗽的疾病分类
- 感冒引起的咳嗽
- 支气管炎引起的咳嗽
- 哮喘引起的咳嗽
- 肺炎引起的咳嗽
- 胃食管反流引起的咳嗽
- 高血压引起的咳嗽
2. 治疗指南
- 对于感冒引起的咳嗽，建议休息、喝足够的水、服用非处方药物以减轻症状。
- 支气管炎引起的咳嗽需要注意保持室内空气清新，避免刺激性物质，同时可以使用咳嗽抑制剂和黏液溶解剂。
- 哮喘引起的咳嗽需要进行哮喘的长期治疗，并按医生处方使用哮喘控制药物。
- 对于肺炎引起的咳嗽，需要及时就医，按医生建议治疗，包括使用抗生素和支持性治疗。
- 如果咳嗽是由胃食管反流引起的，需要注意饮食惯，避免过饱、过度进食和咖啡因等刺激物质，也可使用抗酸药物。
- 咳嗽是高血压的可能症状之一，此时需要控制血压并按医生指导治疗高血压。
请注意，以上仅为咳嗽的治疗指南要点，具体治疗方案应根据医生的建议和具体情况来确定。
参考文献
- 咳嗽治疗指南(2023) 第一版。
咳嗽的诊断和治疗指南PPT课件
Hale Waihona Puke 日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则：
2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：过敏！
● 抗菌药物治疗无效。 ● 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢 镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 ● 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一 般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口 服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。
前言
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用， 实施三年。
2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年 颁布。
不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因
CVA PNDs EB
1998 ACCP (美国)
+
+
-
2001咳嗽指南(日本)
+
+
+
2003咳嗽指南(日本)
+
+
+
2004ERS(欧洲)
++
需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查 （7）其它
急性咳嗽的诊断与治疗
普通感冒 普通感冒的诊断标准：
临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或 不伴发热。
急性咳嗽的诊断与治疗
普通感冒的治疗原则
治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动
剂（支气管扩张剂）即可 孟鲁司特； 很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于6～8周
上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
鼻后滴流综合征（PNDs）： 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后
咳嗽的诊断与治疗指南
UACS/上气道咳嗽综合征
•一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。 •由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。 •以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异 物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。 •诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。 •常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平 等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。
慢性咳嗽病因诊断流程
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•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体 炎等咽喉部疾病有关。 •PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器， 导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。 •临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。 •诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断（1B）。 •诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
慢性咳嗽诊治指南
诊断性治疗：
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。
诊断标准:
慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为
14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
5. AC
诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史； ②变应原皮试阳性； ③血清总IgE 或特异性IgE 增高； ④咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天） 口服糖皮质激素。
诊断标准:
慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
治疗原则:
与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,
很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治
病因：
UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。
咳嗽的诊断与治疗指南(2021)要点
咳嗽的诊断与治疗指南（2021）要点咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负。
一、指南制订方法学二、咳嗽的定义、分类与流行病学咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。
成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周）。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。
不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。
由于环境以及遗传因素的差异，不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相同。
频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
咳嗽对患者和社会造成沉重的经济负担。
三、发病机制咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，其机制与瞬时受体电位（TRP）通路如瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）以及瞬时受体电位锚蛋白亚型1（TRPA1）激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。
四、病史与实验室检查1. 询问病史：2. 体格检查：3. 诊断检查：主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。
（1）影像学检查：X线胸片为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。
X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查。
对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查（2C）。
对于既往检查仍无法明确病因，或针对常见病因治疗无效，或怀疑支气管扩张、肺癌或异物等少见病因的慢性咳嗽患者，建议进行胸部CT检查（2C）。
（2）肺功能检查：肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(完整版)
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（完整版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
二、术语解释1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。
3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。
通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。
4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。
三、指南重要临床问题及管理策略临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。
推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。
祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。
咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。
祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
咳嗽的诊断与治疗
2.3咳嗽并发症的处理
咳嗽的并发症如肋骨骨折、气胸、腹壁血肿等，大多需要住院进行相应的治疗。而呼吸噎塞大多数情况下为自限性，但某些病例也可严重减少心排出量及脑血供，患者处于濒死状态，需要紧急处理。对有呼吸噎塞发作或病史者，门诊医生或患者家属都应学会如何急救。有效的方法是紧急胸部挤压。紧急胸部挤压的基本动作要领及其原理，就是短暂、有力地挤压患者的下胸部造成气道内压急速升高，使因呼吸噎塞而关闭的小气道重新开放。可根据患者情况采取不同的方法轻度咳嗽，特别是慢性咽炎所致的咳嗽。常用的有各种喉片、棕色合剂、复方甘草片。
2.2.2镇咳药：可抑制咳嗽，可分为中枢非依赖性和依赖性镇咳药，以及外周性镇咳药。主要用于无痰或痰液较少者，一般多使用非依赖性镇咳药和外周性镇咳药。
2.2.3祛痰药：呼吸道炎症引起痰液增多，痰液刺激黏膜下感受器和传入神经末梢，使咳嗽加剧，而且，痰液是良好的培养基，有利于呼吸道内病原菌滋生，引起继发感染，加重呼吸道炎症。适当的祛痰治疗是咳嗽患者重要的对症治疗措施。祛痰药一般分为恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏液溶解药三大类，目前临床祛痰药大多使用黏液溶解药。
咳嗽的诊断与治疗
咳嗽是一种保护性反射动作，呈突然爆发性呼气运动，能将呼吸道内的分泌物和从外界吸入的异物排出体外。然而，频繁的咳嗽而影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳痰是借助支气管黏膜纤毛上皮细胞的纤毛运动、支气管肌肉的收缩以及咳嗽的冲动，将呼吸道内的分泌物排向口腔而实现的。正常支气管黏膜的杯状细胞和黏液腺经常分泌少量黏液，使支气管黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增高，浆液渗出，渗出物与黏液等混合而成痰。
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咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E 和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。
了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。
查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。
色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。
改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。
变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。
内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
三：EB1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。
部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。
患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。
3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。
具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
口服或吸入糖皮质激素有效。
4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。
支气管扩张剂治疗无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。
推荐使用干粉吸入剂。
初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20 mg,持续3~7 d。
四：GERC1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。
GERC是慢性咳嗽的常见原因。
2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。
有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。
临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。
咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。
24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。
钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。
4. 诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。
抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。
5.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。
高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。
少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
五、其他慢性咳嗽的病因及诊治(一)慢性支气管炎定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。
咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。
ChB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。
需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。
临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。
典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。
X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。
其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。
2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。
通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7 d)口服糖皮质激素。
(四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。
除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。
患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。
X线胸片检查无异常。
感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。
抗菌药物治疗无效。
对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。
对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20 mg泼尼松(或等量其他激素)3~7 d。
(五)支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗音。
X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。
部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。
X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。
CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。
纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。
停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。
通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。
(七)心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。
小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。
典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。