腹腔镜保脾、胰体尾切除术14例及手术入路
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综上所述，腹腔镜保留脾脏远端胰体尾切除术手术方式多 样，本文在基 本 认 识 了 胰 腺 解 剖 的 基 础 上，提 出 并 应 用 了 沿 Treitz 融合筋膜及 Toldt 融合筋膜的手术入路及方法，降低了手 术的难度，使手术更加简单、明了，缩短了手术时间，减少了术 后并发症的发生概率，减轻了患者的负担。随着人们对于胰腺 解剖的不断认识，未来腹腔镜保留脾脏远端胰体尾切除术将会 得到广泛的推广。
2讨论 腹腔镜手术自问世以来以其创伤小、恢复快及并发症少等
优点，其手术的可行性及安全性已获得认可。脾脏作为人体最
通讯作者： 王广义（ 1956-） ，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事 肝胆胰疾病的诊断、治疗及临床、实验室研究。
第一作者： 王传磊（ 1984-） ，男，在读硕士，主要从事肝胆胰疾病的研究。
大的周围淋巴器官，除在滤血、造血及储血方面发挥重要的作 用外，脾脏在免疫调节方面受内分泌系统及神经系统的调控具 有双向性及时相性〔4，5〕的特点。
因保留胃短及胃网膜左血管，离断脾动静脉的手术方式局 限性较大，缺点极其明显； 实际手术操作中应用腹腔镜保留脾脏 的胰腺尾部切除术应用较多，但其方法手术难度较大，对术者要 求较高，在实际手术操作中主要有两种手术入路，一种是以胰尾 为手术切入点，由胰尾向胰体方向分离脾脏血管； 另一种是由胰 颈部为手术入路，由胰体向胰尾方向分离脾血管。纵观整个胰 腺，胰腺头部及尾部血管较丰富，胰头部血管走形较复杂，血供 丰富，胰腺体尾部上缘及后方主要是脾脏动、静脉，与其关系密 切，由脾动、静脉发出较多小分支血管供应胰腺尾部，血供亦丰 富，经过活体胰腺数字减影造影（ DSA）〔6〕及新鲜尸体胰腺尾部 动脉造影及墨汁灌注显像〔7〕，已经基本明确胰腺颈部为相对无 血管区，故以胰颈部为手术入路、由胰体向胰尾方向分离脾血管 的手术方式较为临床所接受，实施起来难度稍小。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 22 例，男 3 例，女 19 例； 年龄 55 ～ 73〔平 均（ 61. 2 ± 5. 9） 〕岁； 其中胰腺实性假乳头状瘤 7 例，黏液性囊 腺瘤 8 例，胰岛细胞瘤 4 例，导管腺癌 2 例，腺泡细胞癌 1 例； 术 前 CT 检查明确肿瘤部位，肿瘤大小约 1. 0 ～ 10. 0 cm。 1. 2 手术体位及戳孔位置 患者平卧，头高、脚低，右倾 30°， 取脐下、剑突下左侧、左侧锁骨中线与肋缘下 5 mm、脐水平线 与左侧腹直肌外侧缘 2 cm 处各置入戳卡。 1. 3 手术步骤 打开胃结肠韧带后，显露胰腺，可以先沿 Treitz 融合筋膜分离，游离胰腺颈部，打开筋膜后向胰尾方向游离， 再沿胰腺颈部下方游离 Treitz 融合筋膜，显露脾静脉，应用无损 伤血管钳钝性分离脾静脉，后沿 Toldt 融合筋膜继续游离，剥离 脾静脉，至此胰腺体部基本游离，应用腔镜切割闭合器（ EndoGIA） 切断胰腺，再将 Treitz 融合筋膜与胰腺实质分离，显露脾 动脉，逐渐向胰腺尾部分离，遇到发出至胰腺尾部的小动脉分 支，应用血管夹夹闭。再进一步分离胰尾部，将脾静脉从胰腺 尾部剥离下来，进出胰尾的小分支应用 Ligasure 或者大分支血 管夹夹闭。 1. 4 结果 所有 22 例患者手术均成功，其中保留脾脏 14 例， 无中转开腹，平均手术时间 95 min（ 80 ～ 185 min） ，平均住院日 14 d（ 11 ～ 17 d） ，平均出血量 150 ml（ 50 ～ 300 ml） ，术后无脾梗 死、脾脓肿病例； 3 例患者术后出现胰漏，保守治疗后康复。与 腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术相比〔3〕，手术时间、住院日无明 显缩短，但手术出血（ 300 ml） 明显减少，术后胰漏等发生率明 显下降，分别为 3% 和 18% 。
胰腺颈部为相对无血管区，但并不是没有血管走行，相反， 一些重要的血管，如： 肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉及其分 支、十二指肠下后静脉走行在此区域。即便如此还选择此处为 手术入路是因为此处存在，融合筋膜———Toldt 融合筋膜，这是 由胰腺的发育决定的。当腹胰旋转 180°与胰背紧贴时，其腹膜 就与壁层腹膜紧贴在一起。手术时即利用此筋膜，筋膜与壁层 腹膜层次较清楚，易于分离，充分暴露脾动静脉及其进出胰腺 体尾部的分支血管，使其得以充分保留，基本不影响脾脏的血 液供应，发生脾梗死的概率大大降低。并且，如果不需要保留 脾脏，则直接在分离 Treitz 融合筋膜后应用 腔 镜 切 割 闭 合 器 （ Endo-GIA） 切断胰腺，因为 Treitz 融合筋膜打开后血管在筋膜 与胰腺之间，此时手术不易出血。实际手术操作中还体会到助 手应用无损伤钳协助术者游离脾静脉及万一出血时夹闭脾静 脉控制出血至关重要。
胰腺手术一直以来是外科手术的难点，因胰腺尾部与脾脏 的血供密切相关，加之胰腺尾部与脾脏的周围毗邻极其复杂，以 往手术中通常把胰腺体尾部与脾脏作为一个单元来研究。腹腔 镜手术 以 其 创 伤 小、恢 复 快 及 并 发 症 少 等 优 点 得 到 广 泛 认 可〔1，2〕。我院自 2009 年 1 月采用腹腔镜保脾胰体尾切除术以来 至 2011 年 10 月共行手术 22 例，成功保脾 14 例，手术效果满意。
3 参考文献
1 牟一平，陈其龙，徐晓武，等 . 保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗
·1290·
中国老年学杂志 2012 年 3 月第 32 卷
经验〔J〕. 中华外科杂志，2006； 44（ 3） ： 200-1. 2 牟一平，姜 川，严加费 . 腹腔镜胰体尾切除术的手术路径及保脾
腹腔镜保脾、胰体尾切除术 14 例及手术入路
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
王传磊 王英超 刘亚辉 王广义 （ 吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130021）
〔关键词〕 腹腔镜； 胰腺体尾部切除术； 脾脏 〔中图分类号〕 R657. 5 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 06-1289-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 091
2讨论 腹腔镜手术自问世以来以其创伤小、恢复快及并发症少等
优点，其手术的可行性及安全性已获得认可。脾脏作为人体最
通讯作者： 王广义（ 1956-） ，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事 肝胆胰疾病的诊断、治疗及临床、实验室研究。
第一作者： 王传磊（ 1984-） ，男，在读硕士，主要从事肝胆胰疾病的研究。
大的周围淋巴器官，除在滤血、造血及储血方面发挥重要的作 用外，脾脏在免疫调节方面受内分泌系统及神经系统的调控具 有双向性及时相性〔4，5〕的特点。
因保留胃短及胃网膜左血管，离断脾动静脉的手术方式局 限性较大，缺点极其明显； 实际手术操作中应用腹腔镜保留脾脏 的胰腺尾部切除术应用较多，但其方法手术难度较大，对术者要 求较高，在实际手术操作中主要有两种手术入路，一种是以胰尾 为手术切入点，由胰尾向胰体方向分离脾脏血管； 另一种是由胰 颈部为手术入路，由胰体向胰尾方向分离脾血管。纵观整个胰 腺，胰腺头部及尾部血管较丰富，胰头部血管走形较复杂，血供 丰富，胰腺体尾部上缘及后方主要是脾脏动、静脉，与其关系密 切，由脾动、静脉发出较多小分支血管供应胰腺尾部，血供亦丰 富，经过活体胰腺数字减影造影（ DSA）〔6〕及新鲜尸体胰腺尾部 动脉造影及墨汁灌注显像〔7〕，已经基本明确胰腺颈部为相对无 血管区，故以胰颈部为手术入路、由胰体向胰尾方向分离脾血管 的手术方式较为临床所接受，实施起来难度稍小。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 22 例，男 3 例，女 19 例； 年龄 55 ～ 73〔平 均（ 61. 2 ± 5. 9） 〕岁； 其中胰腺实性假乳头状瘤 7 例，黏液性囊 腺瘤 8 例，胰岛细胞瘤 4 例，导管腺癌 2 例，腺泡细胞癌 1 例； 术 前 CT 检查明确肿瘤部位，肿瘤大小约 1. 0 ～ 10. 0 cm。 1. 2 手术体位及戳孔位置 患者平卧，头高、脚低，右倾 30°， 取脐下、剑突下左侧、左侧锁骨中线与肋缘下 5 mm、脐水平线 与左侧腹直肌外侧缘 2 cm 处各置入戳卡。 1. 3 手术步骤 打开胃结肠韧带后，显露胰腺，可以先沿 Treitz 融合筋膜分离，游离胰腺颈部，打开筋膜后向胰尾方向游离， 再沿胰腺颈部下方游离 Treitz 融合筋膜，显露脾静脉，应用无损 伤血管钳钝性分离脾静脉，后沿 Toldt 融合筋膜继续游离，剥离 脾静脉，至此胰腺体部基本游离，应用腔镜切割闭合器（ EndoGIA） 切断胰腺，再将 Treitz 融合筋膜与胰腺实质分离，显露脾 动脉，逐渐向胰腺尾部分离，遇到发出至胰腺尾部的小动脉分 支，应用血管夹夹闭。再进一步分离胰尾部，将脾静脉从胰腺 尾部剥离下来，进出胰尾的小分支应用 Ligasure 或者大分支血 管夹夹闭。 1. 4 结果 所有 22 例患者手术均成功，其中保留脾脏 14 例， 无中转开腹，平均手术时间 95 min（ 80 ～ 185 min） ，平均住院日 14 d（ 11 ～ 17 d） ，平均出血量 150 ml（ 50 ～ 300 ml） ，术后无脾梗 死、脾脓肿病例； 3 例患者术后出现胰漏，保守治疗后康复。与 腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术相比〔3〕，手术时间、住院日无明 显缩短，但手术出血（ 300 ml） 明显减少，术后胰漏等发生率明 显下降，分别为 3% 和 18% 。
胰腺颈部为相对无血管区，但并不是没有血管走行，相反， 一些重要的血管，如： 肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉及其分 支、十二指肠下后静脉走行在此区域。即便如此还选择此处为 手术入路是因为此处存在，融合筋膜———Toldt 融合筋膜，这是 由胰腺的发育决定的。当腹胰旋转 180°与胰背紧贴时，其腹膜 就与壁层腹膜紧贴在一起。手术时即利用此筋膜，筋膜与壁层 腹膜层次较清楚，易于分离，充分暴露脾动静脉及其进出胰腺 体尾部的分支血管，使其得以充分保留，基本不影响脾脏的血 液供应，发生脾梗死的概率大大降低。并且，如果不需要保留 脾脏，则直接在分离 Treitz 融合筋膜后应用 腔 镜 切 割 闭 合 器 （ Endo-GIA） 切断胰腺，因为 Treitz 融合筋膜打开后血管在筋膜 与胰腺之间，此时手术不易出血。实际手术操作中还体会到助 手应用无损伤钳协助术者游离脾静脉及万一出血时夹闭脾静 脉控制出血至关重要。
胰腺手术一直以来是外科手术的难点，因胰腺尾部与脾脏 的血供密切相关，加之胰腺尾部与脾脏的周围毗邻极其复杂，以 往手术中通常把胰腺体尾部与脾脏作为一个单元来研究。腹腔 镜手术 以 其 创 伤 小、恢 复 快 及 并 发 症 少 等 优 点 得 到 广 泛 认 可〔1，2〕。我院自 2009 年 1 月采用腹腔镜保脾胰体尾切除术以来 至 2011 年 10 月共行手术 22 例，成功保脾 14 例，手术效果满意。
3 参考文献
1 牟一平，陈其龙，徐晓武，等 . 保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗
·1290·
中国老年学杂志 2012 年 3 月第 32 卷
经验〔J〕. 中华外科杂志，2006； 44（ 3） ： 200-1. 2 牟一平，姜 川，严加费 . 腹腔镜胰体尾切除术的手术路径及保脾
腹腔镜保脾、胰体尾切除术 14 例及手术入路
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
王传磊 王英超 刘亚辉 王广义 （ 吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130021）
〔关键词〕 腹腔镜； 胰腺体尾部切除术； 脾脏 〔中图分类号〕 R657. 5 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 06-1289-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 091