孕前优生健康检查档案

高危人群○编号________
汉中市________县（区）
孕前优生健康检查档案
家庭住址：汉中市______区（县）______乡镇（街道）______________村（社区）女方姓名__________ 年龄______ 民族______ 职业_______ 文化程度______ 身份证号码_____________________________________________________________ 男方姓名__________ 年龄______ 民族______ 职业_______ 文化程度______ 身份证号码_____________________________________________________________ 联系电话_________________________ 手机__________________________
西乡县计划生育服务站
以下筛选为高风险人群，应重点干预指导，加强随访。

1、有慢性、感染性疾病的夫妇。

2、女性生殖道畸形的妇女。

3、有不良妊娠史的妇女。

4、有遗传病及遗传病家族史的夫妇。

5、有生殖道感染的妇女。

6、有不良生活方式和高危环境因素暴露的夫妇。

7、35岁以上准备怀孕的妇女。

8、曾有出生缺陷儿发生的夫妇。

免费孕前优生健康检查知情同意书
“优生促进工程”是一项惠民工程，免费孕前优生健康检查是政府的一项惠民政策，是降低出生缺陷，提高出生人口素质的重要举措。

主要针对符合政策生育的待孕夫妇，进行免费体格检查、实验室检查、病毒筛查等项目。

目的是为怀孕提供最佳时期，保证夫妇双方身体各个器官的功能都在一个最佳的状态，及时发现可能对胚胎发育有不良影响的因素。

为进一步规范检查程序，做好群众知情选择工作，现就有关孕前优生健康检查事项告知如下：
1、我站目前开展的免费孕前优生健康检查内容包括：病史询问、体格检查、血尿常规、肝功能检测、女性白带常规检查、优生四项病毒检测，以及妊娠风险因素评估和优生指导。

2、此项检查虽为免费项目，但不带强制性，符合生育政策待孕夫妇，自愿做此项目时必须签订知情同意书。

3、本次优生检测的结果，只说明在采血检查的当时是否感染上述病原微生物，并不代表以后不感染，感染病原微生物后，直至机体产生特异性抗体还需要一定的时期，俗称“窗口期”，一般为数周，在此期间，即使感染，抗体检测仍可能是阴性。

4、由于胎儿生产发育是一个复杂的生理过程，遗传因素、其他环境因素等均可能造成胎儿畸形，本次检查仅对上述病原微生物是否感染进行检测。

因此，本次优生检测结果正常，并不代表怀孕后胎儿一定不会发生畸形。

以上内容医生已给我作了详细的介绍，本人已经了解。

根据本人的情况，我同意并自愿进行孕前优生健康检查，并愿意接受优生咨询指导、风险因素评估和医学建议。

受检夫妇签字医生签字
年月日年月日
一、问诊
1、既往病史
女方：贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□
男方：贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□
2、疫苗接种史女方：乙肝□风疹□男方：乙肝□
3、目前服药情况女方：无□有□__________
男方：无□有□__________
4、生殖健康状况
女方：月经初潮_________岁经期/周期_______/_______天
末次月经_______年_____月_____日经量_______痛经_______ 孕育史无□有□怀孕_____次活产______次
死胎______次死产_____次足月_____次早产_____次
自流______次人流_____次现有子女______个
妇科炎症□不孕不育□
男方：腮腺炎□睾丸炎□附睾炎□精索静脉曲张□不孕不育□
出生缺陷儿无□有□_____________________________________________ 5、夫妻是否近亲结婚否□是□__________________________________
6、家族史
女方：地中海贫血□白化病□蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□血友病□先天性心脏病□唐氏综合征□开放性神经管缺损□
糖尿病□智力障碍□听力障碍□神经精神障碍□
其它出生缺陷□
新生儿或幼儿死亡□近亲结婚否□是□________________ 男方：地中海贫血□白化病□蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□血友病□先天性心脏病□唐氏综合征□开放性神经管缺损□
糖尿病□智力障碍□听力障碍□神经精神障碍□
其它出生缺陷□
新生儿或幼儿死亡□近亲结婚否□是□________________ 7、个人行为习惯
女方：吸烟否□是□_____支/天饮酒否□是□_____ml/天压力大□小□无□毒害物质接触无□有□_________
男方：吸烟否□是□_____支/天饮酒否□是□______ml/天压力大□小□无□毒害物质接触无□有□__________ 8、避孕措施无□有□_______________________________________
医师签名：
二、体格检查
女方：身高______cm 体重_____kg 血压___/___mmHg 心率___次/分面容_______智力_________ 第二性征________________________
甲状腺_____ 心脏_______ 肺部_______ 肝______ 脾________
头颅______ 乳房_______ 步态_______ 四肢_____ 脊柱________
医师签名：
生殖系统检查：外阴、阴道______________ 宫颈_______________
子宫_____________ 附件_________________
医师签名：
男方：身高_____cm 体重____kg 血压____/___mmHg 心率____次/分面容_______ 智力_________第二性征_________________________
甲状腺_____ 心脏________ 肺部_______ 肝______ 脾________
头颅_______ 乳房________ 步态_______ 四肢______ 脊柱______
医师签名：
生殖系统检查：阴茎____________ 包皮________ 睾丸_________
附睾________________ 输精管________________
医师签名：
三、妇科B超
检查情况________________________________________________________
医师签名：
四、实验室检查
女方：白带常规□血常规□尿常规□病毒筛查□
男方：血常规□尿常规□淋球菌□
风险因素评估结果及医学建议
1、__________方暂未发现有对怀孕不利的风险因素，建议__________方尽快前来做孕前优生健康检查。

2、双方暂未发现有对怀孕不利的因素，定期接受健康教育与指导。

3、___________方发现有对怀孕不利的风险因素，建议__________后再准备怀孕，详见孕前高危风险因素医学指导记录表。

医师签名：
年月日
贴检查单处。