肝功能衰竭护理常规 护理常规
肝功能衰竭的护理常规
腹水病人的护理
以半卧位，使膈肌下降减少肺淤血，增加舒适 感。有水肿病人，避免长时间局部受压，勤翻 身，按摩骨突出部，使用气褥或气垫。每日测 量腹围，定时测量体重，详细记录24小时出入 量。在使用利尿剂时要注意电解质情况。放腹 水可不可过快过多，放水后观察意识变化。
出血倾向护理 准备抢救用物和药品。 取平卧位，头侧向一边，保持呼吸道通畅，
●慢性肝衰竭 为慢性活动性肝病﹐病程漫长 呈进行性发展﹐预后也不良。
临床特点
1全身情况衰退 最明显的症状是软弱、乏力 2皮肤变化 蜘蛛痣,肝掌 3内分泌变化 4黄疸
5急性肾衰竭 ห้องสมุดไป่ตู้6腹水 7出血倾向
8肝性脑病
一般的护理
严密观察生命体征变化，患者应绝对卧床休息， 以减轻肝脏负担，利于肝细胞的修复与再生。 做好患者的饮食指导与监控，补充足够的热量 和维生素，嘱患者进食低脂肪、高维生素、高 蛋白且易于消化的食物，禁饮酒，勿暴饮暴食， 同时还应嘱患者不能进食粗食，忌食辛、辣、 生、冷等刺激性食物。
肝功能衰竭的护理常规
ICU 2011-07-22
概念
肝细胞受到广泛、严重损害， 机体代谢功能发生严重紊乱而 出现的临床综合征，简称肝衰 竭。肝衰竭发生于许多严重的 肝脏疾病过程中，症候险恶， 预后多不良。
主要分两类
●急性肝衰竭 肝细胞呈现大块坏死﹐病程在8 周以内﹐死亡率达70～90％﹐多死于胃肠道 出血﹑感染性休克﹑肺炎﹑肺水肿﹑肺功能衰 竭。
皮肤护理及时更换被污物污染的被褥、衣物， 及时清洁皮肤，定时翻身，保持皮肤干燥，预 防压疮发生。
重视清洁肠道，保持大便通畅忌用肥皂水及碱性 溶液灌肠 ，可口服或鼻饲25%硫酸镁导泻 。
预防感染 感染常是促进病情恶化的常见诱因，环 境卫生和饮食卫生都应严格要求，所有医源性操 作要严格掌握适应证和遵守操作规程。
肝癌护理常规
肝癌护理常规
1、观察生命体征，肝区疼痛的性质与程度，有无消瘦、乏力、出血倾向、腹水、
黄疸、肝硬化征象等。
2、予高蛋白、高维生素饮食，必要时给予静脉补液。
伴有肝功能衰竭或肝性脑
病趋向者，应限制或禁食蛋白质饮食。
如有腹水者，应进低盐或无盐饮食，限制饮水量。
3、病情较重者应卧床休息，有腹水时取半坐卧位，做好基础护理。
神志异常者
应加用床档以防坠床。
4、恶病质病人应使用气垫床，协助翻身，做好皮肤护理，防止褥疮的发生。
5、观察有无肺、骨、脑等转移灶所致的症状和肝性脑病、上消化道出血等并发
症，若有异常应及时向医生报告并协助处理。
6、对于肝动脉栓塞术后出现的腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，应按医嘱对症
处理，有腹水者应用利尿剂时，要准确记录尿量。
7、遵医嘱按癌症病人三级止痛原则给予止痛。
8、行化学治疗者，按化疗护理常规执行。
9、行放射治疗者，按放疗护理常规执行。
10、加强心理护理，避免受凉，注意口腔卫生，保持大便通畅，防止便秘。
11、定期复查随诊。
参考文献《临床常见疾病护理常规》
拟定：许** 审核：护理部修订日期：2020年9月
4。
肝脏疾病护理常规
肝脏疾病护理常规肝癌在我国高发于东南沿海地区，以中年男性多见。
肝脓肿指肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形成脓肿，常见细菌性和阿米巴性肝脓肿。
【临床表现】1、肝癌:早期无明显症状，晚期有肝区疼痛，肝脏进行性肿大，可伴有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、乏力、消瘦、甚至黄疸、恶病质等全身表现。
2、肝脓肿:主要表现为寒战高热，肝区持续性疼痛，伴食欲下降，恶心呕吐，乏力。
【特殊检查】肝癌:采用甲胎蛋白(a~~FP)定性、定量检测、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影等多项检查，有助于早期诊断。
肝脓肿:X线、B超或肝穿刺、辅以实验室检查。
【治疗要点】早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发症。
一、肝叶切除病人护理(一)术前护理1、同外科围手术期术前护理常规。
2、改善肝功能和营养状况加强全身支持保肝疗法，以改善营养不良、贫血、低蛋白血症，纠正凝血功能，注意休息。
3、病情观察及时发现肝癌破裂出血、脓肿破裂引起急性腹膜炎及感染性休克。
4、术前准备(1)肠道准备:口服肠道抗生素3天，减少肠道细菌;术前晚清洁灌肠，减少腹胀和血氨来源，减少术后发生肝昏迷的机会。
(2)戒烟，放置胃管，预防术后肠胀气及呕吐。
(3)术前使用Vitk，预防性使用抗生素。
(二)术后护理1、护理诊断潜在的并发症:腹腔内出血、感染、肝昏迷、胆汁漏、凝血功能障碍。
2、护理措施(1)同外科围手术期术后护理常规。
(2)体位术后第2天取半卧位。
(3)营养支持禁食，胃肠减压，肠蠕动恢复后给予流食，逐步过渡到普食，可以补充适量白蛋白和血浆。
(4)活动与休息避免过早下床活动，以免肝断面出血。
鼓励适量的床上活动。
(5)给氧增加肝细胞供氧量，促进肝细胞的再生和修复。
(6)肝动脉插管的护理注意无菌操作，注药后要用肝素液封管，防止导管堵塞和感染。
(7)并发症的观察和护理①出血:多发生于术后24h内。
表现为:脉搏细速，血压下降，脉压差减小，腹腔双套管引流量>200ml/h或8h超过400ml，引流管温热，应怀疑有活动性出血。
急性肝功能衰竭护理常规
急性肝功能衰竭护理常规
1、按内科一般护理常规护理。
2、绝对卧床休息,腹水者取半卧位,安置单间,限制探视,做好心理护理。
3、密切观察病情变化:
(1)监测生命体征变化,15-30分钟巡视一次,及早发现脑水肿脑疝及其它并发症,并及时处理。
(2)观察患者神志、行为、性格、睡眠等变化。
(3)观察黄疸进展:如患者皮肤、巩膜黄染程度和尿量、尿色深浅变化。
出现食欲不振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、顽固呃逆为病情加重,应及早采取治疗措施。
(4)每天测腹围,每周测体重,准确记录24小时液体出入量,定期测血电解质,维持水电解质平衡。
(5)观察出血症状:如皮肤瘀斑、齿龈出血、鼻衄、呕吐物、排泄物颜色及量的变化等。
4、饮食宜低脂、低盐、高热量、易消化流质或半流质,避免高蛋白饮食,戒烟酒,忌辛辣刺激性食物,少量多餐,有消化道出血者禁食。
5、做好口腔、鼻腔、皮肤护理,注意饮食卫生,环境卫生,严格执行无菌技术,预防院内感染。
6、对肝昏迷患者加强安全防护,遵医嘱进行白醋或乳果糖保留灌肠,保持大便通畅,有消化道出血者,执行相应护理。
7、出院指导:保持乐观平衡心态,根据身体状况逐步增加活动量,避免重体力活动,保证生活规律,遵医嘱用药,定期复查。
护理部
2012年12月。
肝功能衰竭护理常规护理常规
肝功能衰竭护理常规护理常规The document was prepared on January 2, 2021肝功能衰竭护理常规相关知识1、定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
2、临床分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿3、常见原因病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。
药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。
细菌：败血症，持续感染。
其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。
4、肝性脑病分期见肝硬化护理常规一护理问题/关键点1、呼吸困难2、腹内压3、腹水4、脑水肿5、肝性脑病6、维持水电解质平衡7、消化道出血8、肝肾综合征9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求二评估1、神经系统肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。
脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等2、呼吸系统肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。
低蛋白患者还可以导致胸腔积液给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性腹膜炎。
ICU护理常规
ICU护理常规目录一、ICU一般护理常规二、全麻术后护理常规三、重症胰腺炎护理常规四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规五、多发伤护理常规六、颅脑外伤护理常规七、脑出血护理常规八、脑脊液漏护理常规九、石膏固定护理常规十、牵引护理常规十一、昏迷病人护理常规十二、休克护理常规十三、上消化道大出血护理常规十四、肺血栓栓塞症护理常规十五、呼吸衰竭护理常规十六、成人型呼吸窘迫综合征护理常规十七、急性心梗护理常规十八、妊娠合并高血压综合症护理常规十九、弥漫性血管内凝血护理常规二十、ICU综合征护理常规二十一、肠外营养护理常规二十二、肠内营养护理常规二十三、胃肠减压护理常规二十四、T型管引流护理常规二十五、腹腔引流管引流护理常规二十六、胸腔闭式引流的护理常规二十七、PICC置管后护理常规二十八、心肺复苏护理常规二十九、急性肝功能衰竭护理常规三十、多脏器功能衰竭护理常规三十一、人工气道护理常规三十二、机械通气护理常规三十三、血液动力学监测护理常规三十四、压疮病人护理常规一、ICU一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在50%~60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。
2、严格遵医嘱进行各项治疗。
一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。
3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。
4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。
5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。
6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。
7、对置有各种引流管的病人要妥善固定、明确标识并保持引流通畅，观察并准确记录引流液的颜色量及性状。
8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察和护理。
肝衰竭护理常规
肝衰竭护理常规肝衰竭（hepatic failure）肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征。
肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。
【临床表现】极度乏力、严重消化道症状（厌食、恶心、腹胀、呃逆）、神经、精神症状（嗜睡、性格行为改变、烦躁不安、昏迷）、明显出血现象（鼻衄、瘀斑、呕血、便血）凝血时间显著延长（PT）、胆酶分离，黄疸进行性加深；肝浊音界缩小，出现肝臭等。
【治疗原则】一般支持治疗、促肝细胞再生、预防和控制感染，防治并发症；人工肝治疗、免疫增强及免疫调节、肝脏移植手术、中医中药治疗。
【护理评估】1、病史：发病缓急、病程长短、诱发因素。
既往有无类似症状发作，有无精神病史。
2、症状与体征：①意识状况：通过病人的语言和非语言性行为来判断其性格、行为和精神的变化，有无定向力和理解力障碍，有无幻觉及意识混乱。
②体检：病人的生命体征、营养状况，有无黄疸、出血、肝臭，肝脾大小及其质地，有无腹水征，肌张力及病理反射情况，有无扑翼样震颤。
【护理措施】按传染科疾病一般护理常规1、休息与活动：急性期绝对卧床休息、肝功能改善后逐渐增加活动、以不疲乏为度。
2、做好基础护理。
3、合理的饮食调配：高热量、优质蛋白、高维生素、低脂的食物。
有腹水控制钠盐的摄入量。
禁食腌制高钠饮食。
长期使用利尿剂的患者，补充含钾高的食品，如橘汁等。
有肝昏迷前驱症状给低蛋白饮食，上消化道出血的患者应禁食。
4、遵医嘱抗病毒、对症及支持治疗，及时发现和处理药物的不良反应。
5、观察病情变化，注意有无肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合症、感染等并发症发生。
6、对症护理。
按昏迷、上消化道出血、人工肝护理常规护理。
7、遵医嘱给予患者用药治疗，及时观察药物的疗效和不良反应。
8、关心和鼓励患者，消除紧张、忧虑心理状态。
【并发症观察护理】1、肝性脑病又称肝昏迷病情观察：有无行为和性格改变，定向力和计算能力测定，有无扑翼样震颤、甚至昏迷。
34个疾病护理常规
34个疾病护理常规1、传染病护理常规按内科一般病人护理．病人入院后按病种隔离，严格执行消毒隔离制度，注射器一人一针一管并做好随时消毒和终末消毒，避免交叉感染．急性期患者要绝对卧床休息，待病情好转，方可适当活动．室内经常通风换气，保持空气新鲜，温度湿度适宜．注意营养，给予易消化，高热量，富营养的饮食．鼓励患者多饮水，促进体内毒素的排泄．2、昏迷，高热者按昏迷，高热护理常规．严密观察病情变化．做好重病护理记录，并协助医师做好疫情报告．做好身心护理，向陪人及病人介绍隔离消毒制度及预防传染病的卫生知识，配合医院做好消毒隔离管理工作．3、病毒性肝炎护理常规按传染病一般护理常规，隔离至症状消失．乙型，丙型肝炎应注意血源性传播，严格做到一人，一针，一管，一废弃，用具应严格消毒．急性期要绝对卧床休息，直至黄染减退，症状基本消失．给予低脂，高碳水化合物，易消化的饮食，重症肝炎限制蛋白质摄入量，有腹水时，给低钠饮食，限制入水量．向病人宣传防治肝炎知识，如一般隔离，消毒常识，禁用对肝脏有害药物，严禁饮酒，定期复查等．对重症肝炎，更要做好心理护理，减轻紧张情绪．注意观察病情变化，如有出血及神志，性格，行为等改变，提示为肝昏迷先兆表现，要立即报告医师．如出现昏迷，则按昏迷护理常规．有消化道大出血时，应先安定患者情绪，头偏向一侧，密切观察脉搏，血压的变化，详记出血量，同时做好抢救准备工作．4、肝硬化护理常规按内科一般护理常规．卧床休息，做好心理护理，克服悲观情绪．高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血．密切观察病情变化，注意呕吐物，大便颜色及量，若出现嗜睡，烦躁不安等肝昏迷前期症状，及时报告医生．避免使用对肝脏有损害的药物（吗啡，四环素等）．随时准备好抢救药械，如三腔二囊管，止血药，输血输液器等．病人躁动不安者，应加床栏，以防坠床．做好基础护理及消毒隔离工作，预防并发症．腹水病人应取半卧位，并限制钠盐摄入，应用利尿剂时注意观察尿量．合并肝昏迷者，应保持大便通畅，减少氨的吸收，禁用肥皂水等碱性溶液灌肠．5、高热护理常规按该科一般护理常规．卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤．给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液．鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．体温39度以上者，每４小时测T，P，R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录．保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入．每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油．注意皮肤护理，预防褥疮，大出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉．诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断．6、休克护理常规按该科一般护理常规．将病人安置在安静的抢救室内，采取头与腿均抬高３０度与平卧位交替使用．备齐一切抢救用物和药品．保持呼吸道通畅与吸氧，提高血氧含量，纠正缺氧对休克的危害．迅速建立有效的静脉通道，补充血容量，并根据病情在输液前抽血，做好各种急测工作．必要时行静脉切开或锁骨下静脉穿刺．严密观察意识，表情，血压，体温，脉搏，呼吸，皮肤色泽，肢端温度等改变，并作好记录．留置导尿管，记录24小时出入水量，特别注意尿量，比重，颜色及酸碱度等．给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者可鼻饲．按时做好皮肤护理，口腔护理，管道护理，预防并发症的发生．高热者可行物理降温，体温过低者要注意保温．7、高血压性护理常规按神经内科一般护理常规．昏迷按昏迷护理常规．病室保持安静，急性期绝对卧床休息，尽量避免移动和不必要的操作，翻身动作要轻，少搬动头部，角度不宜太大．病情危重者，发病24-48小时内禁食，三天后根据病情给予鼻饲，清醒病人给流质或半流质饮食．呕吐时，头偏向一侧，以防窒息．并观察记录其次数，性质，内容物的颜色及量．注意观察神志，瞳孔，脉搏，呼吸，血压等重要体征变化．发现异常及时报告医生．对于中枢性发热者，应给予物理降温和氧气吸入，必要时冰敷或头部冷敷．保持呼吸道通畅，及时吸痰，昏迷病人宜侧卧为主，心防舌根后坠而堵塞呼吸道．保持瘫痪肢体于功能位置，以防关节强直，病情稳定后对瘫痪肢体按摩和被动运动，帮助失语患者语言机能训练．做好口腔和皮肤等生活护理．脑水肿应用脱水剂时，应保持快速静脉滴入．注意水，电解质平衡．保持大小便通畅，三天未解大便，按医嘱给予缓泻剂．做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗．出院时做好出院指导，劝病人忌烟酒，吃清淡饮食．避免身心过劳及精神刺激，指导病人及家属做瘫痪肢体按摩和被动运动，坚持语言训练．8、钩端螺旋体病护理常规按传染科一般护理常规，床旁隔离．急性期有肺出血早期症状者要绝对卧床，切忌搬动，恢复期也不宜过早活动，热退后休息2-3周．严格按消毒制度处理排泄物，呕吐物，痰，及大小便．给予易消化的饮食，充分供给水份，消化道大出血者应禁食至出血停止后24小时．密切观察病情，按时测T，P，R，BP，如有胸闷，呼吸加快，咳嗽加剧，咯血等应立即报告医师．青霉素药用后30分钟至4小时应注意有无赫氏反应的发生．大出血患者可根据医嘱早期用镇静剂，并安慰病人以消除其烦躁紧张情绪．肺大出血时头偏向一侧，注意呼吸道通畅，防止窒息，随时备好吸痰，气管插管和气管切开等用物．控制输液速度，以免增加心脏负担，肺大出血病人输液速度更应减慢．尿少尿闭时，应严格准确记录尿量，限制入水量，给低蛋白饮食．9、肺结核护理常规执行传染科一般护理，按呼吸道传染病常规隔离．做好心理护理，结核病患者由于长期休养而悲观失望，对治疗无信心，护士应了解患者的思想情况，予以解释和安慰以消除顾虑，树立信心，安心治病．急性活动期应卧床休息．给予高热量，高蛋白，高维生素食物．严格按消毒规定，做好消毒处理工作，尤其是痰的处理，痰吐入硬纸盒内用火焚烧或煮沸或用漂白粉搅拌消毒．注意观察病情变化，如病人出现胸闷，烦躁，呼吸困难及咯血时，应立即报告医师并积极配合抢救．对大咯血的病人，应绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧或侧卧位，躁动不安者，可加床栏，必要时专人护理．观察药物不良反应，如病人出现耳鸣，口唇麻木，皮疹，胃肠道不适及肝功能损害等情况时，应及时报告医师处理．做好保健及出院指导，向患者介绍有关消毒，隔离，严格按医嘱服药及定期复查等知识，以达到彻底治愈的目的．10、过敏性休克抢救护理常规立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧．迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1毫升，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5毫升，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10MG．抗组织胺内药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50MG或苯海拉明40MG肌注．针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴．呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂，酌情施行人工呼吸．急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术．如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ML，同时行胸外心脏按压术．密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施．11、呼吸衰竭护理常规按该科一般护理常规．取半坐卧位或侧卧位，呼吸困难及心功能不全者取半坐位或前倾位．保持呼吸道通畅，增加通气量，减少二氧化碳潴留，加强呼吸道痰液引流，经常检查鼻导管是否通畅，注意有无分泌物．持续低流量吸氧者，每班更换鼻导管或鼻塞１次，并另换鼻孔，防止阻塞或不适．正确合理的给氧．吸氧可纠正低氧血症，但必须掌握吸氧浓度和流量．缺氧早期不伴有二氧化碳潴留者，应给予高浓度氧吸入．慢性呼吸衰竭时应低浓度持续给氧，浓度或根据病人不同情况选择．轻度低氧血症无发绀给氧浓度可为24-28％．中度低氧血症紫绀明显，给氧浓度以２８％为宜，严重低氧血症重度紫绀，给氧浓度可在28-35％，并配合增加通气的措施．观察神态，呼吸等病情的变化，神志改变能直接反应病情的轻重与治疗效果，如病人出现明显头痛，嗜睡，反应迟钝，短暂的恍惚，谵语，躁动，性格改变等，往往是肺性脑病的前兆，特别是夜间，更不应疏忽．呼吸的频率，节律，幅度和紫绀的程度，以及脉搏，心率，血压，体位的变化，应详细记录，早期发现，及时抢救．室温应保持在18-20度，相对湿度为50-60％，注意经常通风换气，定时进行室内消毒，避免交叉感染．大小便护理，观察尿量，注意浮肿的程度，准确记录出入水量，防止便秘．吸烟者劝其戒烟．12、呼吸系统疾病一般护理常规按内科一般护理常规．高热及危重病人应卧床休息，呼吸困难者给半坐卧位，恢复期病人可下床适当活动．给予高蛋白，高热量，高维生素易消化食物，勿进刺激性食品，有吸烟嗜好者应劝其戒烟．室内空气流通，每日定时通风，避免对流，保持一定的温度和湿度，防止受凉，避免烟雾及灰尘的刺激，室内用消毒水擦抹，定期空气消毒，防止感染．严密观察病人生命体征的变化，有无畏寒，发热等全身症状以及病人咳嗽，痰量，痰色，咯血，气急，哮鸣，胸痛等情况，呼吸困难者，可给氧气吸入．按医嘱应用药物治疗时，注意观察药物疗效和副作用，呼吸衰竭时应慎用镇静剂，昏迷谵妄烦躁不安病人禁用吗啡，巴比妥药物．做好口腔和皮肤护理，防止继发感染．留取痰液，脓液标本时，取样要新鲜，送验要及时，需进行特殊检查者，如支气管造影，内窥镜检查要按要求做好术前准备和术后护理．13、昏迷护理常规按该科一般护理常规．一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理．密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次．做好口腔护理，每日上下午，早晚各班用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口．眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布复盖，防止角膜干燥，溃疡．尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋．经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤．保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ML，两次之间可补一定的水分．病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．14、急性肾功能衰竭护理常规按该科一般护理常规．卧床休息，直至症状消失，尿检查基本正常为止．给予低蛋白，低脂肪，低盐，高糖饮食，尿闭者限制含钾食物．严格控制出入水量，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制点滴速度．准确记录２４小时出入水量，观察每小时尿量，比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理．严格监测并记录血电解质及酸碱平衡指标，为治疗效果的判断和治疗方法的选择提供可靠依据．此类病人大部分要留置尿管，每日要用生理盐水棉球擦洗外尿道口２次，用１％呋喃西林液冲洗膀胱１－２次，每日更换引流袋一次．口腔护理，体内代谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭，又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理．定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生．15、慢性肾小球肾炎护理常规按泌尿系统疾病一般护理常规．急性发作，高血压及水肿严重者，应卧床休息．给高热量，高维生素，低盐，适量蛋白饮食．每周测体重二次，遵医嘱记录出入水量．注意观察尿毒症早期症状，如头痛，精神萎靡，神志恍惚，抽搐，恶心呕吐及尿量减少时，报告医生处理．加强基础护理和消毒隔离工作，预防继发感染和并发症发生．16、急性心肌梗塞护理常规按心血管疾病一般护理常规．急性期绝对卧床休息，患者的一切日常生活均由护士协助完成，谢绝探视，保持环境安静．2—3周后遵医嘱适当活动．常规心电监测，密切观察生命体征情况变化，并做好记录．吸氧，以提高动脉氧分压，氧流量为2—4升/分．饮食按医嘱给予低脂，低钠，清淡半流或流质饮食．注意观察脑，肺，肾，肢体等血管栓塞的症状发生．17、慢性肺源性心脏病护理常规按呼吸系统疾病一般护理常规．心肺功能代偿良好者嘱其适当卧床休息，心肺功能衰竭时绝对卧床休息，取半坐卧位，持续低流量输氧．给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食．腹水或浮肿，尿少的患者应限制钠盐的摄入量．保持呼吸道通畅，清除积痰．鼓励病人咳嗽．做好口腔，皮肤和生活护理，按医嘱留取痰标本作培养及药物敏感试验．密切观察病情．掌握生命体征，神志，紫绀程度，心律的变化，有无头痛，呕吐及消化道出血倾向等，防止并发症的发生．备好抢救物品，如吸痰器，气管切开包等，以便及时抢救．18、慢性肾功能衰竭护理常规按泌尿系统疾病一般护理常规．卧床休息，适当活动，避免过劳，病情较重，心功能衰竭及尿毒症脑病者，应绝对卧床休息，并采取保护措施．给高热量，高维生素，低盐，低蛋白饮食（蛋白不超过40/日）．严密观察病情变化，监测心率，血压，瞳孔，意识，尿量，出血倾向及有无继发感染．对浮肿，高血压，心力衰竭及晚期尿少病人，应准确记录出入量，严格控制水钠摄入．病人出现心慌，气促，咳粉红色泡沫痰时，为急性左心衰表现，及时通知医生，并立即给氧，备好急救药械．加强基础护理，注意口腔卫生，口腔糜烂时，用1％龙胆紫涂擦，保持皮肤清洁，皮肤痛痒明显．可用温水或苏打水清洗，避免擦伤，做好消毒隔离工作，预防继发感染．做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心．需行血透或腹透时，按常规做好术前准备及术后护理．19、弥漫性血管内凝血护理常规按该科一般护理常规．绝对卧床休息，加强安全护理，防止坠床．备齐抢救物品和药品．密切观察生命体症的变化，DIC出血以内脏出血多见，应观察记录大小便颜色，量及出血持续时间，及时识别DIC早期征象，并协助医生抽血检查血小板，凝血酶原时间等．有出血性休克，呼吸困难时，应迅速给氧．DIC晚期有广泛性出血，应配合医生抢救，加强护理，做到早期发现，及时处理，预防再出血．①鼻衄，鼻部冷敷，用0.1％肾上腺素棉球或碘仿纱条填塞鼻腔．②穿刺或注射部位出血，用消毒棉球按压局部至出血停止．③呕血，便血，暂时禁食，按病情需要给予流质饮食．④牙龈出血，可用盐水漱口，用消毒纱布压迫牙龈出血．口腔粘膜已形成血痂，不要擦掉，心免出血不止．⑤尿血者，及时留尿检查，记录尿量．⑥颅内出血，应减少头部活动．提高头部并放冰袋，严密观察瞳孔变化．颅内压增高时，按医嘱及时给降颅内压药物，并按脑出血常规护理⑦咯血者，记录出血量，防止窒息．配合医生积极治疗原发病及抗休克治疗，密切观察有关代谢性酸中毒表现，及时抽血检查，及时纠正酸碱失调与电解质紊乱．抗凝剂应用的护理．在凝血不主时，可用肝素，潘生丁，或低分子右旋糖酐等．①肝素使用应新鲜配制，剂量要准确，静脉滴注要缓慢．②应用肝素前后要抽血验血小板，凝血酶原时间，用药期间按医嘱抽血送验．③如经治疗后出血加重，应迅速报告医生及时处理．增加营养和按医嘱应用护肝药物．20、泌尿系统疾病一般护理常规按内科一般护理常规．急性期，严重肾功能衰竭者，绝对卧床休息，症状消失，小便正常后可适当活动．一般给予高热量，高维生素，低盐，适量蛋白饮食，加强饮食管理．密切观察病情，注意神志，21、脑梗塞护理常规]按神经内科一般护理常规．急性期需卧床休息，头部禁用冰袋．保持病室清洁安静，空气新鲜．注意保暖，防止受凉．注意防止烫伤的发生．保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生．饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素．不能进食者，应及早鼻饲饮食．做好口腔清洁护理，每日两次．注意皮肤护理，保持大小便通畅．观察病情变化，预防并发症．注意水，电解质，酸，碱平衡．应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理．做好心理护理和生活护理．保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动．及早帮助失语病人语言机能训练．出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练．22、伤寒护理常规按传染科一般护理常规，床旁隔离至症状消失，体温正常，大便培养连续两次阴性．卧床休息，热退1-2周后才可适当活动．给予高热量，低渣易消化的流质或半流质饮食，腹胀时应停食牛乳和糖食．高热期做好口腔和皮肤护理，保持清洁．热退后仍应每日测体温三次，继续观察1-2周．注意病人的精神状态，如有精神症状时，应专人守护并加床栏，防止发生意外．注意有无并发症的发生，如有生命体征改变及腹痛，便血等应立即报告医师．并注意观察用药反应．23、细菌性痢疾护理常规按传染科一般护理常规．急性期因体温高，排便次数多，应卧床休息．多饮水，给予清淡少渣易消化的流汁或半流饮食，忌食刺激性食物．密切观察病情，记录大便次数，性质及量，及时采取大便标本送检．有里急后重者，嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛．每日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持清洁，避免感染．腹痛剧烈时腹部置热水袋热敷．中毒型痢疾的护理：按高热，昏迷，抽搐护理常规护理．加强病情观察，注意瞳孔大小及对光反射，发现异常及时报告医师．严密观察呼吸变化，如发现呼吸不规则，暂停，或抽泣样呼吸等，应及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，及时给氧，并报告医师进行抢救．24、神经内科一般护理常规新病人入院后，应热情接待，介绍病室环境和规章制度并及时通知医师．卧床休息．按医嘱给予饮食及护理．严密观察病人的生命体征，神志，瞳孔，及大小便．每周一次体重（病重的除外）．并备齐急救用具和药品，以得抢救．凡有意识不清，定向障碍，精神症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床，必要时加约束带．入院后24小时内，做好全身卫生处理．昏迷病人应保持呼吸道通畅．昏迷，禁食，鼻饲及生活不能自理的病人作口腔护理每日二次．保持大小便通畅．瘫痪及长期卧床的病人，保持床单位清洁干燥，平整．注意翻身，防止发生褥疮．注意保暖，防止烫伤，做好心理护理．腰椎穿刺后，嘱病人平卧4—6小时．瘫痪肢体保持功能位置，定时进行按摩，被动运动，鼓励自动运动，帮助语言，智力训练．病人出院时做好卫生宣教工作，向病人介绍如何巩固疗效，预防复发等注意事项．25、内科一般护理常规新病人入院应热情接待，及时安置床位，病室及床单位应保持清洁，整齐，舒适；主动给病人介绍病室环境，作息时间及入院须知内容，并及时通知医师，给病人留下良好的第一印象．危重病人应绝对卧床休息，一般病人须卧床休息．根据病情需要给病人取平卧们或半坐卧位等．按医嘱给予饮食及分级护理．新病人入院后测T，P，R每日三次，连续三日无异常者改为每日一次．体温在37.5度以上者每日测三次，39.5度以上每日测六次并执行高热护理常规，每日记录大小便一次．入院测血压及体重，以后每周测体重一次并记录于三测单上．（危重病人例外）及时，准确执行医嘱．随时观察病情，注意生命体征，神志，瞳孔变化，发现异常及时通知医师．病危者按病危病人护理要求执行．认真执行交接班制度．凡新入院病人均应书面交班和床头交班．26、脑梗塞护理常规按神经内科一般护理常规．急性期需卧床休息，头部禁用冰袋．保持病室清洁安静，空气新鲜．注意保暖，防止受凉．注意防止烫伤的发生．保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生．饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素．不能进食者，应及早鼻饲饮食．做好口腔清洁护理，每日两次．注意皮肤护理，保持大小便通畅．观察病情变化，预防并发症．注意水，电解质，酸，碱平衡．应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理．做好心理护理和生活护理．保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动．及早帮助失语病人语言机能训练．出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练．27、糖尿病护理常规。
肝胆外科护理常规
肝胆外科疾病护理常规目录一、外科一般护理常规1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项,缓解患者紧张及焦虑情绪;2.完善术前各项检查血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等;3.观察病情变化及监测生命体征如有异常及时汇报医师配合处理;4.呼吸道准备吸烟者术前2周停止吸烟,教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法;5.胃肠道准备根据病情给予合理的饮食,按手术和麻醉的需要做好肠道准备,一般术前禁食8小时、禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次;6.术前进行适应性训练指导患者练习术中体位,练习床上使用便器,教会自行调整卧位和床上翻身的方法;7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣;8.术日晨护理术前2小时按手术要求做好皮肤护理；测量生命体征,询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液,取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品,并交由家属保管;9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品;10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等,做好交接并记录;11.根据手术类型准备麻醉床,备好床边用物,如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等;12.术后护理按麻醉后患者护理常规;二、麻醉后护理常规1.根据手术交接单交接患者,了解术中情况及术后注意事项;与患者交流,了解患者的定向力恢复情况;2.动态监测血压、脉搏、呼吸,30~60分钟记录一次,进行疼痛评估,监测6~8小时或生命体征平稳;测体温、脉搏每日3次,连测3天正常后改为每日1次;3.检查患者静脉通路是否通畅,合理调节输液速度,合理调节输液速度,检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好,评估四肢的活动度;4.常规吸氧2~4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物,保持呼吸道通畅;5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位,头偏向一侧；协助患者翻身,活动肢体;6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时,6小时后进半流质,直至过渡到普通饮食;腹部手术须肠蠕动恢复后进食,避免食用引起肠胀气的食物;7.妥善安置各类引流管,保持有效引流,观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液,敷料有无松散潮湿;8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象,如有异常及时处理;9.保持病室环境安静、舒适,注意患者保暖,拉起两侧床栏保护,躁动患者给予适当约束;三、门静脉高压症护理常规1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围1次/日、体重1次/周；观察有无肝昏迷,做好上消化道出血的急救准备;2.卧床休息,下肢水肿者抬高患肢,严重腹水者宜半坐卧位;穿刺放腹水每次不宜超过1000ml,观察穿刺点有无渗液;3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者,限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入每天摄入氯化钠1.2~2.0g,进液量约为1000ml;4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔,选细管,多涂润滑油;5.分流术后48小时内平卧或15°低斜坡卧位,不宜过早下床活动,监测神志、血压、心率及体温,观察有无腹腔出血症状;6.有食管静脉曲张者,拔胃管时先口服液体石蜡15~20ml,拔管动作轻、慢;术后饮食忌粗糙、过热的食物;分流术后患者应限制蛋白质摄入;7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理;8.出院指导告知引发肝昏迷的常见诱因；指导家属掌握呕血的基本急救措施；按时服用抗凝剂,门诊定期复查血常规;四、肝癌护理常规1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现,注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症,如有急腹症表现,应立即汇报医生;2.术前保持心情舒畅及充足睡眠,可进行轻体力活动散步、打太极拳;大量腹水患者绝对卧床休息,或半卧位以缓解呼吸困难和心悸;3.麻醉清醒后床头抬高15°~45°,保持呼吸道通畅,观察心率、血压、血氧饱和度变化;接受半肝以上切除者,间歇鼻导管给养3~5L/min3~4天;4.患者麻醉清醒后可试饮水,术后次日晨进食米汤等清淡流质,肛门排气后逐渐过渡到普食,饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维;5.鼓励患者术后早期活动,观察腹腔内出血的征兆;6.伴有腹水、水肿者,应监测出入水量,控制液体和钠盐的摄入,定期测量体重及腹围;7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理;8.出院指导教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗,不得擅用土方秘方,门诊定期复查AFP指标、B超;五、胆石病胆囊结石、胆道结石护理常规1.评估患者饮食生活习惯,观察有无进食油腻后,上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状,或胆绞痛,伴肩胛部、背部放射痛;2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理;3.休息时以侧卧位睡姿为佳;急性发作期应禁食,并为手术做好准备;4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,鼓励早期活动,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食;腹腔镜下胆囊切除术LC术者麻醉清醒后即可下床,进食流质;饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐;5.监测心率、心律、血压,观察有无腹痛、黄疸、发热等症状;6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液,应疑有胆漏,需与医生联系;胆汁引流过多时＞400ml/d,注意补充脂溶性维生素和电解质;7.出院指导术后半年内仍需清淡饮食,少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测,如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗;六、胆管感染护理常规1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛,伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征;2.高热者予物理降温,评估降温效果,做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛,如转移注意力、半卧位等,必要时予以镇痛药;3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道,补充血容量；有休克者予抗休克治疗;4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,床头抬高30°~45°,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食;LC术者麻醉清醒后即可下床,可进食流质;饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐;5.监测心率、血压、体温变化及引流情况,观察黄疸有无消退以及大便颜色等;6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗压力＜20cmH2O,严格无菌操作;7.行经皮肝穿刺胆道引流PTCD或经内镜鼻胆管引流ENAD者应妥善固定引流管,做好标识,抗反流引流袋每周更换2次,观察记录引流情况;8.出院指导带T型管出院者,应教会其引流管护理,6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者1~3个月后来院手术治疗;七、胰腺肿瘤护理常规1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现;2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食,监测血糖;3.术后活动不宜过早,病情平稳后予半卧位,监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量,观察伤口渗血及引流情况;4.术后早期禁食,肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养营养泵,逐渐恢复至经口进食,如无不适腹痛、血尿淀粉酶增高等过渡至低脂普食;禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日;5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理,标识清晰、妥善固定,严防翻身活动时拽脱;6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理;如短时间血性引流液持续增加＞50ml/h,伴心率增快,血压下降；或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体,均需及时处理;7.出院指导低脂饮食,补充脂溶性维生素,必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监测,定期复诊;八、急性胰腺炎护理常规1.休息与活动应卧床休息,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以减轻疼痛;2.心理护理护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素;取得病人信任,积极配合治疗护理,严格遵守饮食、治疗方案;3.饮食护理轻型病人禁食3~5天后可开始进食,给予清淡流质饮食,从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食;重度病人需禁食数周,根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食,禁食期间可行肠外营养;4.病情观察1观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位,有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状;2观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压者,观察和记录引流量及性质;3观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性,判断失水程度;4准确记录24h出入量,作为补液依据;5定时留取标本,监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化;6对重症胰腺炎病人,应严密监测病人生命体征和神志,注意有无多脏器功能衰竭的表现;5.用药护理腹痛剧烈者,可遵医嘱给予止痛药;观察给药后疼痛减轻时间;禁用吗啡,以防引起Oddis括约肌痉挛,加重病情;使用生长抑素需用输液泵控制滴速,24h连续使用;6.症状护理1腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位;以一枕头压向腹部的膝胸卧位,或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧,以减轻疼痛;剧痛或辗转不安者要防止坠床,遵医嘱给予解痉止痛药,观察止痛药作用的时间;腹胀显着者给予胃肠减压;2恶心、呕吐：执行呕吐护理常规;7.并发症的护理密切观察病情变化,监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况;观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症;8.健康教育1指导病人合理饮食,限制酒、茶、咖啡、调味食物,避免暴饮暴食,避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物,防止复发;2有胆道疾病者,应积极采取治疗措施;剧烈疼痛发作时应立即就诊;九、脾切除术护理常规1.术前准备1按外科手术前一般护理常规;2脾功能亢进者,避免碰伤、跌伤、减少活动,鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部,必要时用止血纱布填塞后鼻腔;3术前晚行温盐水或肥皂水灌肠;4手术日晨置胃管;2.术后护理1按外科手术后一般护理常规;2严密观察生命体征的变化,观察切口渗出情况,防止术后腹腔内出血及切口出血;3腹腔引流管的护理1同腹腔引流护理常规;2拔管：置管3～4d,如腹腔引流液颜色较淡,24h量少于20ml,腹部无阳性体征者可予拔管;4观察体温变化,高热时按高热护理常规;5观察血小板的变化,术后3d每日查血常规,以后隔日查1次,一般术后7d血小板达最高峰,注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀,防止血栓形成,引起栓塞;6胃肠道恢复蠕动后拔出胃管,可进流质,以后逐渐过渡至普食;3.健康教育1定期随访血小板计数;2让患者了解血管栓塞的症状以及定期门诊随访;十、肝癌介入治疗护理常规1.按介入治疗一般护理常规;2.动态评估病人的疼痛性质、程度,有无放射痛,指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛,必要时药物止痛;腹胀者评估腹胀及尿量情况,下肢水肿者适当抬高下肢,穿宽松裤袜;3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染,有无瘙痒,禁止抓挠,穿宽松棉质衣物,勿使用刺激性肥皂,可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感;4.并发症观察及护理1发热：监测体温,给予物理降温或解热镇痛药护理;2恶心呕吐：及时清理呕吐物,温水漱口保持口腔清洁,饮食清淡易消化,少量多餐;3肿瘤破裂：观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状,避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹压骤升的动作,防止肝区受压;4上消化道出血：观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了,有无呕血和黑便等出血现象;大出血时,保持呼吸道通畅,予止血、吸氧等急救措施;5脊髓损伤：观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常,一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况,及时通知医师;1.评估病情了解胃肠道功能,有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症;病情允许时取半卧位;2.检查确认喂养管在位通畅,输注前充分摇匀营养液,正确连接管道;3.合理输注一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高；输注速度20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h;以输液泵控制滴速为佳；输注量开始250~500ml/d,在5~7天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜37~40℃;4.营养液现配现用,悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h,每天更换输注皮条、袋或瓶;5.保持喂养管通畅,妥善固定,每4个小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物必须经研碎、溶解后注入;6.及时评估胃内残留量,在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量,如＞100~150ml,应延迟或暂停输注;7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状,观察有无腹痛等症状的出现,同时观察患者排便形态及体温的变化;8.评估疗效动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化,及时调整肠内营养方案;9.出院指导对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导,定期复诊;1.评估病情、营养状况,判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调,出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症;2.在层流环境下,按无菌操作技术要求配置营养液,现配现用,在24h内输完,输注过程应保持连续不宜中断,同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下;3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉,预计全胃肠外营养TPN时间超过7天者;采用经中心静脉输注的方式;4.营养液输注速度不宜快,葡萄糖的输注速度应＜5mg/kg·min,20%的脂肪乳250ml需输注4~5h,有条件者使用输液泵控制输注量和速度;5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化,必要时记录出入量,注意观察输注部位有无静脉炎发生;6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位,局部湿热敷、外涂药物;7.使用中心静脉导管进行输注的患者,按中心静脉导管的护理常规护理;8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员,病情允许鼓励患者由口进食;十三、内镜逆行胰胆管造影术ERCP护理常规1.术前护理1与患者沟通介绍手术的相关事宜：如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果;2饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食,择期做ERCP 的病人未手术时可以进食,应以清淡饮食为主,术前禁一餐;3术前准备：检查术前检查是否到位；了解检查结果;术前禁食禁饮6h以上;4备齐术中用药物;2.术后护理1交接了解病人的病情：术中治疗情况、治疗方式、有无出血;2安置病人卧床休息;3监测生命体征,必要时吸氧、心电监护Bp、P、SaO2;4有鼻胆管引流的连接负压吸引装置,固定好鼻胆管,观察引流管是否通畅,观察引流液的量、颜色,引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况,最重要根据再次胆管造影的情况决定;一般3~5天再次行鼻胆管造影;5饮食护理：禁食禁饮,具体禁食时间根据病人情况腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等,开始进食以流质米汤为主,如无不适逐步过渡到半流、软食,要求清淡饮食;6病情观察：观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状;7监测血尿淀粉酶;3.用药护理使用生长抑素要求24h泵入,连续不间断,观察患者血尿淀粉酶情况,腹痛、腹胀等不适症状是否改善;4.健康教育1术后注意休息;2饮食清淡易消化：胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制,限制脂肪的摄入;十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术PTCD及胆管内支架置入术护理常规1.按介入治疗一般护理常规执行;2.病情观察密切观察腹部情况有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等;注意有无出血,黄疸消退情况,并予以记录;3.体位术后平卧4~6h,生命体征平稳后可改半卧位;4.引流管护理1妥善固定,保持引流通畅,外露部分做好标记;2观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况,保持敷料及周围皮肤清洁干燥;3观察并记录引流液色、质、量,如突然减少或24h＜100ml、剧增或无引流液,引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等,及时通知医生;4抗反流引流袋每周更换2次,注意无菌操作,防止逆流;5.皮肤护理指导穿棉质衣服,避免搔抓皮肤,预防皮肤感染;6.并发症的护理1感染：监测病人的体温,必要时做血培养,应用广谱抗生素,对症处理;2出血：查找出血原因,及时联系医生,对症处理;3胆汁渗漏：及时更换敷料,观察有无腹痛,渗漏处不可强行填塞;4局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况,予以热敷和涂抹抗生素药膏;如导管周围形成肉芽肿,可用硝酸银烧灼;7.健康教育胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管,指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理,保持引流通畅,定期更换引流袋,每天记录24h引流量,引流袋位置不能高于肝脏水平,卧床时置于床边,站立时用安全别针固定于上衣下摆处;定期门诊复查;十五、胃肠减压护理常规1.妥善固定胃肠减压装置,各管道连接正确,标识并记录胃管插入的深度;2.保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa-50mmHg,防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管;3.每日更换减压器,观察、记录胃管置入的深度,以及引流物的颜色、性质和量;4.评估患者口腔黏膜的情况,做好鼻腔、咽喉部及口腔护理2次/日;长期置胃管者每周更换胃管一次;5.做好患者及家属的健康教育,避免活动或翻身时胃管滑脱;6.胃肠减压期间禁食禁饮,口服药需研碎调水后由胃管注入,并用温开水冲洗胃管,夹管1h;7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁,观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状;十六、腹腔引流护理常规1.妥善固定腹腔引流管,标识清楚,防止扭曲、受压、折叠;2.术后经常改变体位,利于引流；定时挤压管道,防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出;3.抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录引流液的颜色、性状和量,注意有无出血症状如引流液增多变红色,必要时作细菌培养;4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏;5.置管期间观察患者的腹部、全身情况如症状是否减轻、体温是否正常;十七、T型管引流护理常规1.妥善固定引流管,严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落;2．避免管道受压、折叠、扭曲,经常挤捏,保持引流通畅,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压压力＜20cmH2O冲洗;3.引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染;4.严格无菌操作,抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量,有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀,必要时送检作细菌培养;5.置管期间,观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等;6.保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏;7.拔管前试行夹管,观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸,如无不良反应,行T型管逆行胆管造影,造影后开放引流24h;8.拔管后嘱患者平卧,观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况;。
多脏器功能衰竭护理常规
多脏器功能衰竭护理常规多脏器功能衰竭：是指机体在经受严重损害(严重疾病、外伤、手术、感染、休克等)后，发生两个或两个以上的器官功能衰竭的临床综合症。
是在重症监护室死亡的最常见原因，常见是频繁休克，复苏后不稳定等。
观察要点：1.密切观察病情变化，监测生命体征。
2.监测中枢系统变化，注意意识与瞳孔3.记录24小时总出入量。
注意尿量、色、比重、酸碱度等变化4.皮肤注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象5.监测动脉血气血气分析，注意酸碱失衡和电解质紊乱6.密切监测各系统功能状况护理措施：1.执行危重患者护理常规。
2.准备好抢救物品及药品。
3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生①循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈程度，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切观察血压变化。
②呼吸系统：呼吸频率与节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”、强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，血氧饱和度的变化。
③肾功能监测；准确记录尿量，注意观察颜色、形状、量。
④神经系统；观察患者神志、瞳孔、肢体反应等的变化。
⑤定时监测肝功能，注意保肝。
⑥肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅⑦监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达到40℃以上，而皮温可低于35℃以下，提示病情危重，常是危急或临终表现。
观察末梢温度和皮肤色泽。
⑧监测血常规、凝血功能及电解质变化。
4.准确记录24小时出入量。
5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。
加强对各种管路的安全护理和消毒。
6.加强基础护理和心理护理。
肝衰竭的护理2012
神志、意识
神志是否清 楚 性格和行为 有无异常
黄疸进展情况
皮肤、巩膜黄 染程度 尿色深浅变化
出血的观察
皮肤紫绀，淤斑，齿龈自发性出血、针 刺处大片紫斑，提示已有凝血机制障碍 上腹部疼痛、灼热、恶心、心悸、口渴、 无力、黑便等则提示有上消化道出血的 可能，应做好抢救准备工作
生命体征的观察
体温的观察
体温逐渐并持续升高，常常提示 有继发感染的可能 体温虽然不高但血象持续升高， 也应考虑感染的可能 护理要点：用物理降温或药物退 热者，应每半小时测体温 1 次并作 记录，为治疗提供依据。
呼吸的观察
呼吸异常情况常出现在肝昏迷，出 血或继发感染 应密切观察呼吸频率、节奏及呼吸 的气味等 如闻及患者呼出的气味有肝臭味或 烂苹果味，常为肝昏迷的先兆，应立 即通知医生及时救治。
上消化道大出血的护理
大出血期间，严格禁食、禁水 绝对卧床休息，去枕平卧位， 头偏向一侧， 持续低流量吸氧
上消化道大出血的护理
详细记录出血量及性质，密切 观察患者的脉搏、血压、神志、 四肢温、温度等，以判断出血 情况 注意观察大便的颜色，次数及 量以判断有无继续出血的迹象
上消化道大出血的护理
臵管方法：
石蜡油润滑三腔管前端和气囊 做好心理护理和解释工作 清洁润滑后插管，65cm时抽取胃液，先向胃 囊内注气200-250ml，夹闭 牵引悬吊重力为500g 再出血，食道气囊充气80-100ml 经胃管定时冲洗胃腔以清除积血 观察有无再出血，记录气囊压迫开始时间
三腔管的护理
肝性脑病的护理
鼻饲饮食，保持机体足够的营养代 谢 伴有尿失禁或尿潴留，应留臵导尿 管，定时间歇放尿，记录尿量，观 察尿的色质等，定期送尿样检查 保持大便通畅 保持外阴的清洁，注意肛周及会阴 皮肤的保护
34个护理常规
护理操作常规1、传染病护理常规按内科一般病人护理．病人入院后按病种隔离，严格执行消毒隔离制度，注射器一人一针一管并做好随时消毒和终末消毒，避免交叉感染．急性期患者要绝对卧床休息，待病情好转，方可适当活动．室内经常通风换气，保持空气新鲜，温度湿度适宜．注意营养，给予易消化，高热量，富营养的饮食．鼓励患者多饮水，促进体内毒素的排泄．2、昏迷，高热者按昏迷，高热护理常规．严密观察病情变化．做好重病护理记录，并协助医师做好疫情报告．做好身心护理，向陪人及病人介绍隔离消毒制度及预防传染病的卫生知识，配合医院做好消毒隔离管理工作．3、病毒性肝炎护理常规按传染病一般护理常规，隔离至症状消失．乙型，丙型肝炎应注意血源性传播，严格做到一人，一针，一管，一废弃，用具应严格消毒．急性期要绝对卧床休息，直至黄染减退，症状基本消失．给予低脂，高碳水化合物，易消化的饮食，重症肝炎限制蛋白质摄入量，有腹水时，给低钠饮食，限制入水量．向病人宣传防治肝炎知识，如一般隔离，消毒常识，禁用对肝脏有害药物，严禁饮酒，定期复查等．对重症肝炎，更要做好心理护理，减轻紧张情绪．注意观察病情变化，如有出血及神志，性格，行为等改变，提示为肝昏迷先兆表现，要立即报告医师．如出现昏迷，则按昏迷护理常规．有消化道大出血时，应先安定患者情绪，头偏向一侧，密切观察脉搏，血压的变化，详记出血量，同时做好抢救准备工作．4、肝硬化护理常规按内科一般护理常规．卧床休息，做好心理护理，克服悲观情绪．高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，勿进尖硬食物，以免引起食道静脉曲张破裂出血．密切观察病情变化，注意呕吐物，大便颜色及量，若出现嗜睡，烦躁不安等肝昏迷前期症状，及时报告医生．避免使用对肝脏有损害的药物（吗啡，四环素等）．随时准备好抢救药械，如三腔二囊管，止血药，输血输液器等．病人躁动不安者，应加床栏，以防坠床．做好基础护理及消毒隔离工作，预防并发症．腹水病人应取半卧位，并限制钠盐摄入，应用利尿剂时注意观察尿量．合并肝昏迷者，应保持大便通畅，减少氨的吸收，禁用肥皂水等碱性溶液灌肠．5、高热护理常规按该科一般护理常规．卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤．给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液．鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．体温39度以上者，每４小时测T，P，R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录．保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入．每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油．注意皮肤护理，预防褥疮，大出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉．诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断．5、休克护理常规按该科一般护理常规．将病人安置在安静的抢救室内，采取头与腿均抬高３０度与平卧位交替使用．备齐一切抢救用物和药品．保持呼吸道通畅与吸氧，提高血氧含量，纠正缺氧对休克的危害．迅速建立有效的静脉通道，补充血容量，并根据病情在输液前抽血，做好各种急测工作．必要时行静脉切开或锁骨下静脉穿刺．严密观察意识，表情，血压，体温，脉搏，呼吸，皮肤色泽，肢端温度等改变，并作好记录．留置导尿管，记录24小时出入水量，特别注意尿量，比重，颜色及酸碱度等．给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者可鼻饲．按时做好皮肤护理，口腔护理，管道护理，预防并发症的发生．高热者可行物理降温，体温过低者要注意保温．7、高血压性护理常规按神经内科一般护理常规．昏迷按昏迷护理常规．病室保持安静，急性期绝对卧床休息，尽量避免移动和不必要的操作，翻身动作要轻，少搬动头部，角度不宜太大．病情危重者，发病24-48小时内禁食，三天后根据病情给予鼻饲，清醒病人给流质或半流质饮食．呕吐时，头偏向一侧，以防窒息．并观察记录其次数，性质，内容物的颜色及量．注意观察神志，瞳孔，脉搏，呼吸，血压等重要体征变化．发现异常及时报告医生．对于中枢性发热者，应给予物理降温和氧气吸入，必要时冰敷或头部冷敷．保持呼吸道通畅，及时吸痰，昏迷病人宜侧卧为主，心防舌根后坠而堵塞呼吸道．保持瘫痪肢体于功能位置，以防关节强直，病情稳定后对瘫痪肢体按摩和被动运动，帮助失语患者语言机能训练．做好口腔和皮肤等生活护理．脑水肿应用脱水剂时，应保持快速静脉滴入．注意水，电解质平衡．保持大小便通畅，三天未解大便，按医嘱给予缓泻剂．做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗．出院时做好出院指导，劝病人忌烟酒，吃清淡饮食．避免身心过劳及精神刺激，指导病人及家属做瘫痪肢体按摩和被动运动，坚持语言训练．8、钩端螺旋体病护理常规按传染科一般护理常规，床旁隔离．急性期有肺出血早期症状者要绝对卧床，切忌搬动，恢复期也不宜过早活动，热退后休息2-3周．严格按消毒制度处理排泄物，呕吐物，痰，及大小便．给予易消化的饮食，充分供给水份，消化道大出血者应禁食至出血停止后24小时．密切观察病情，按时测T，P，R，BP，如有胸闷，呼吸加快，咳嗽加剧，咯血等应立即报告医师．青霉素药用后30分钟至4小时应注意有无赫氏反应的发生．大出血患者可根据医嘱早期用镇静剂，并安慰病人以消除其烦躁紧张情绪．肺大出血时头偏向一侧，注意呼吸道通畅，防止窒息，随时备好吸痰，气管插管和气管切开等用物．控制输液速度，以免增加心脏负担，肺大出血病人输液速度更应减慢．尿少尿闭时，应严格准确记录尿量，限制入水量，给低蛋白饮食．9、肺结核护理常规执行传染科一般护理，按呼吸道传染病常规隔离．做好心理护理，结核病患者由于长期休养而悲观失望，对治疗无信心，护士应了解患者的思想情况，予以解释和安慰以消除顾虑，树立信心，安心治病．急性活动期应卧床休息．给予高热量，高蛋白，高维生素食物．严格按消毒规定，做好消毒处理工作，尤其是痰的处理，痰吐入硬纸盒内用火焚烧或煮沸或用漂白粉搅拌消毒．注意观察病情变化，如病人出现胸闷，烦躁，呼吸困难及咯血时，应立即报告医师并积极配合抢救．对大咯血的病人，应绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧或侧卧位，躁动不安者，可加床栏，必要时专人护理．观察药物不良反应，如病人出现耳鸣，口唇麻木，皮疹，胃肠道不适及肝功能损害等情况时，应及时报告医师处理．做好保健及出院指导，向患者介绍有关消毒，隔离，严格按医嘱服药及定期复查等知识，以达到彻底治愈的目的．10、过敏性休克抢救护理常规立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧．迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1毫升，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5毫升，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10MG．抗组织胺内药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50MG或苯海拉明40MG肌注．针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴．呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂，酌情施行人工呼吸．急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术．如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ML，同时行胸外心脏按压术．密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施．11、呼吸衰竭护理常规按该科一般护理常规．取半坐卧位或侧卧位，呼吸困难及心功能不全者取半坐位或前倾位．保持呼吸道通畅，增加通气量，减少二氧化碳潴留，加强呼吸道痰液引流，经常检查鼻导管是否通畅，注意有无分泌物．持续低流量吸氧者，每班更换鼻导管或鼻塞１次，并另换鼻孔，防止阻塞或不适．正确合理的给氧．吸氧可纠正低氧血症，但必须掌握吸氧浓度和流量．缺氧早期不伴有二氧化碳潴留者，应给予高浓度氧吸入．慢性呼吸衰竭时应低浓度持续给氧，浓度或根据病人不同情况选择．轻度低氧血症无发绀给氧浓度可为24-28％．中度低氧血症紫绀明显，给氧浓度以２８％为宜，严重低氧血症重度紫绀，给氧浓度可在28-35％，并配合增加通气的措施．观察神态，呼吸等病情的变化，神志改变能直接反应病情的轻重与治疗效果，如病人出现明显头痛，嗜睡，反应迟钝，短暂的恍惚，谵语，躁动，性格改变等，往往是肺性脑病的前兆，特别是夜间，更不应疏忽．呼吸的频率，节律，幅度和紫绀的程度，以及脉搏，心率，血压，体位的变化，应详细记录，早期发现，及时抢救．室温应保持在18-20度，相对湿度为50-60％，注意经常通风换气，定时进行室内消毒，避免交叉感染．大小便护理，观察尿量，注意浮肿的程度，准确记录出入水量，防止便秘．吸烟者劝其戒烟．12、呼吸系统疾病一般护理常规按内科一般护理常规．高热及危重病人应卧床休息，呼吸困难者给半坐卧位，恢复期病人可下床适当活动．给予高蛋白，高热量，高维生素易消化食物，勿进刺激性食品，有吸烟嗜好者应劝其戒烟．室内空气流通，每日定时通风，避免对流，保持一定的温度和湿度，防止受凉，避免烟雾及灰尘的刺激，室内用消毒水擦抹，定期空气消毒，防止感染．严密观察病人生命体征的变化，有无畏寒，发热等全身症状以及病人咳嗽，痰量，痰色，咯血，气急，哮鸣，胸痛等情况，呼吸困难者，可给氧气吸入．按医嘱应用药物治疗时，注意观察药物疗效和副作用，呼吸衰竭时应慎用镇静剂，昏迷谵妄烦躁不安病人禁用吗啡，巴比妥药物．做好口腔和皮肤护理，防止继发感染．留取痰液，脓液标本时，取样要新鲜，送验要及时，需进行特殊检查者，如支气管造影，内窥镜检查要按要求做好术前准备和术后护理．13、昏迷护理常规按该科一般护理常规．一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理．密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次．做好口腔护理，每日上下午，早晚各班用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口．眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布复盖，防止角膜干燥，溃疡．尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋．经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤．保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过2 00ML，两次之间可补一定的水分．病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．14、急性肾功能衰竭护理常规按该科一般护理常规．卧床休息，直至症状消失，尿检查基本正常为止．给予低蛋白，低脂肪，低盐，高糖饮食，尿闭者限制含钾食物．严格控制出入水量，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制点滴速度．准确记录２４小时出入水量，观察每小时尿量，比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理．严格监测并记录血电解质及酸碱平衡指标，为治疗效果的判断和治疗方法的选择提供可靠依据．此类病人大部分要留置尿管，每日要用生理盐水棉球擦洗外尿道口２次，用１％呋喃西林液冲洗膀胱１－２次，每日更换引流袋一次．口腔护理，体内代谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭，又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理．定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生．按泌尿系统疾病一般护理常规．急性发作，高血压及水肿严重者，应卧床休息．给高热量，高维生素，低盐，适量蛋白饮食．每周测体重二次，遵医嘱记录出入水量．注意观察尿毒症早期症状，如头痛，精神萎靡，神志恍惚，抽搐，恶心呕吐及尿量减少时，报告医生处理．加强基础护理和消毒隔离工作，预防继发感染和并发症发生．16、急性心肌梗塞护理常规按心血管疾病一般护理常规．急性期绝对卧床休息，患者的一切日常生活均由护士协助完成，谢绝探视，保持环境安静．2—3周后遵医嘱适当活动．常规心电监测，密切观察生命体征情况变化，并做好记录．吸氧，以提高动脉氧分压，氧流量为2—4升/分．饮食按医嘱给予低脂，低钠，清淡半流或流质饮食．注意观察脑，肺，肾，肢体等血管栓塞的症状发生．17、慢性肺源性心脏病护理常规按呼吸系统疾病一般护理常规．心肺功能代偿良好者嘱其适当卧床休息，心肺功能衰竭时绝对卧床休息，取半坐卧位，持续低流量输氧．给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食．腹水或浮肿，尿少的患者应限制钠盐的摄入量．保持呼吸道通畅，清除积痰．鼓励病人咳嗽．做好口腔，皮肤和生活护理，按医嘱留取痰标本作培养及药物敏感试验．密切观察病情．掌握生命体征，神志，紫绀程度，心律的变化，有无头痛，呕吐及消化道出血倾向等，防止并发症的发生．备好抢救物品，如吸痰器，气管切开包等，以便及时抢救．按泌尿系统疾病一般护理常规．卧床休息，适当活动，避免过劳，病情较重，心功能衰竭及尿毒症脑病者，应绝对卧床休息，并采取保护措施．给高热量，高维生素，低盐，低蛋白饮食（蛋白不超过40/日）．严密观察病情变化，监测心率，血压，瞳孔，意识，尿量，出血倾向及有无继发感染．对浮肿，高血压，心力衰竭及晚期尿少病人，应准确记录出入量，严格控制水钠摄入．病人出现心慌，气促，咳粉红色泡沫痰时，为急性左心衰表现，及时通知医生，并立即给氧，备好急救药械．加强基础护理，注意口腔卫生，口腔糜烂时，用1％龙胆紫涂擦，保持皮肤清洁，皮肤痛痒明显．可用温水或苏打水清洗，避免擦伤，做好消毒隔离工作，预防继发感染．做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心．需行血透或腹透时，按常规做好术前准备及术后护理．19、弥漫性血管内凝血护理常规按该科一般护理常规．绝对卧床休息，加强安全护理，防止坠床．备齐抢救物品和药品．密切观察生命体症的变化，DIC出血以内脏出血多见，应观察记录大小便颜色，量及出血持续时间，及时识别DIC早期征象，并协助医生抽血检查血小板，凝血酶原时间等．有出血性休克，呼吸困难时，应迅速给氧．DIC晚期有广泛性出血，应配合医生抢救，加强护理，做到早期发现，及时处理，预防再出血．①鼻衄，鼻部冷敷，用0.1％肾上腺素棉球或碘仿纱条填塞鼻腔．②穿刺或注射部位出血，用消毒棉球按压局部至出血停止．③呕血，便血，暂时禁食，按病情需要给予流质饮食．④牙龈出血，可用盐水漱口，用消毒纱布压迫牙龈出血．口腔粘膜已形成血痂，不要擦掉，心免出血不止．⑤尿血者，及时留尿检查，记录尿量．⑥颅内出血，应减少头部活动．提高头部并放冰袋，严密观察瞳孔变化．颅内压增高时，按医嘱及时给降颅内压药物，并按脑出血常规护理⑦咯血者，记录出血量，防止窒息．配合医生积极治疗原发病及抗休克治疗，密切观察有关代谢性酸中毒表现，及时抽血检查，及时纠正酸碱失调与电解质紊乱．抗凝剂应用的护理．在凝血不主时，可用肝素，潘生丁，或低分子右旋糖酐等．①肝素使用应新鲜配制，剂量要准确，静脉滴注要缓慢．②应用肝素前后要抽血验血小板，凝血酶原时间，用药期间按医嘱抽血送验．③如经治疗后出血加重，应迅速报告医生及时处理．增加营养和按医嘱应用护肝药物．20、泌尿系统疾病一般护理常规按内科一般护理常规．急性期，严重肾功能衰竭者，绝对卧床休息，症状消失，小便正常后可适当活动．一般给予高热量，高维生素，低盐，适量蛋白饮食，加强饮食管理．密切观察病情，注意神志，21、脑梗塞护理常规按神经内科一般护理常规．急性期需卧床休息，头部禁用冰袋．保持病室清洁安静，空气新鲜．注意保暖，防止受凉．注意防止烫伤的发生．保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生．饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素．不能进食者，应及早鼻饲饮食．做好口腔清洁护理，每日两次．注意皮肤护理，保持大小便通畅．观察病情变化，预防并发症．注意水，电解质，酸，碱平衡．应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理．做好心理护理和生活护理．保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动．及早帮助失语病人语言机能训练．出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练．22、伤寒护理常规按传染科一般护理常规，床旁隔离至症状消失，体温正常，大便培养连续两次阴性．卧床休息，热退1-2周后才可适当活动．给予高热量，低渣易消化的流质或半流质饮食，腹胀时应停食牛乳和糖食．高热期做好口腔和皮肤护理，保持清洁．热退后仍应每日测体温三次，继续观察1-2周．注意病人的精神状态，如有精神症状时，应专人守护并加床栏，防止发生意外．注意有无并发症的发生，如有生命体征改变及腹痛，便血等应立即报告医师．并注意观察用药反应．23、细菌性痢疾护理常规按传染科一般护理常规．急性期因体温高，排便次数多，应卧床休息．多饮水，给予清淡少渣易消化的流汁或半流饮食，忌食刺激性食物．密切观察病情，记录大便次数，性质及量，及时采取大便标本送检．有里急后重者，嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛．每日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持清洁，避免感染．腹痛剧烈时腹部置热水袋热敷．中毒型痢疾的护理：按高热，昏迷，抽搐护理常规护理．加强病情观察，注意瞳孔大小及对光反射，发现异常及时报告医师．严密观察呼吸变化，如发现呼吸不规则，暂停，或抽泣样呼吸等，应及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，及时给氧，并报告医师进行抢救．24、神经内科一般护理常规新病人入院后，应热情接待，介绍病室环境和规章制度并及时通知医师．卧床休息．按医嘱给予饮食及护理．严密观察病人的生命体征，神志，瞳孔，及大小便．每周一次体重（病重的除外）．并备齐急救用具和药品，以得抢救．凡有意识不清，定向障碍，精神症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床，必要时加约束带．入院后24小时内，做好全身卫生处理．昏迷病人应保持呼吸道通畅．昏迷，禁食，鼻饲及生活不能自理的病人作口腔护理每日二次．保持大小便通畅．瘫痪及长期卧床的病人，保持床单位清洁干燥，平整．注意翻身，防止发生褥疮．注意保暖，防止烫伤，做好心理护理．腰椎穿刺后，嘱病人平卧4—6小时．瘫痪肢体保持功能位置，定时进行按摩，被动运动，鼓励自动运动，帮助语言，智力训练．病人出院时做好卫生宣教工作，向病人介绍如何巩固疗效，预防复发等注意事项．25、内科一般护理常规新病人入院应热情接待，及时安置床位，病室及床单位应保持清洁，整齐，舒适；主动给病人介绍病室环境，作息时间及入院须知内容，并及时通知医师，给病人留下良好的第一印象．危重病人应绝对卧床休息，一般病人须卧床休息．根据病情需要给病人取平卧们或半坐卧位等．按医嘱给予饮食及分级护理．新病人入院后测T，P，R每日三次，连续三日无异常者改为每日一次．体温在37.5度以上者每日测三次，39.5度以上每日测六次并执行高热护理常规，每日记录大小便一次．入院测血压及体重，以后每周测体重一次并记录于三测单上．（危重病人例外）及时，准确执行医嘱．随时观察病情，注意生命体征，神志，瞳孔变化，发现异常及时通知医师．病危者按病危病人护理要求执行．认真执行交接班制度．凡新入院病人均应书面交班和床头交班．26、脑梗塞护理常规按神经内科一般护理常规．急性期需卧床休息，头部禁用冰袋．保持病室清洁安静，空气新鲜．注意保暖，防止受凉．注意防止烫伤的发生．保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生．饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素．不能进食者，应及早鼻饲饮食．做好口腔清洁护理，每日两次．注意皮肤护理，保持大小便通畅．观察病情变化，预防并发症．注意水，电解质，酸，碱平衡．应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理．做好心理护理和生活护理．保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动．及早帮助失语病人语言机能训练．出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练．27、糖尿病护理常规按内分泌系统疾病一般护理常规．按医嘱给予糖尿病饮食．注射胰岛素时，应严格遵守时间，剂量要准确，注意更换注射部位，遵守无菌技术．注射胰岛素后，应了解病人是否进食，观察有无低血糖反应．服用降糖药物，如D８６０及降糖灵等应注意观察其副作用，如胃肠道反应，粒细胞减少，低血糖等．。
人工肝治疗护理常规
人工肝治疗护理常规人工肝是一种对肝功能衰竭患者进行治疗和康复的重要手段，而人工肝治疗护理是保证患者治疗效果的关键环节。
下面，我就人工肝治疗护理的一些常规进行详细介绍。
一、人工肝前的准备工作1.病史采集：详细了解患者的基本情况和病史，包括疾病的起因、病程、治疗经过等。
2.检查和评估：对患者的病情进行全面的检查和评估，包括肝功能、肝功能衰竭的程度、合并症等。
3.相关检查：如抽血、心电图、X线检查、肝脏影像学检查等，为人工肝治疗做好准备。
二、人工肝治疗的操作和监测1.导管置入：将人工肝治疗所需的各种导管（动脉插管、静脉插管、胆管引流管等）安全、快速地插入患者体内。
2.治疗设备设置：连接各种治疗设备，如人工肝机、监测设备、输液泵等，并进行调试和监测。
3.治疗监测：根据患者的病情和治疗需求，监测并调整各项治疗参数，如透析流速、药物输注速度、动脉血气分析检测等。
4.治疗时间和频次：根据患者的病情和治疗反应，调整人工肝治疗的时间和频次，以保证治疗效果。
三、人工肝治疗后的护理工作1.术后监护：对患者进行密切的观察和监测，包括血压、心率、呼吸、体温、意识状态等，及时发现并处理可能出现的并发症。
2.保持导管通畅：定期观察导管周围情况，及时更换并处理导管堵塞和感染，保持导管的通畅和无菌状态。
3.营养支持：根据患者的病情和需要，制定合理的营养支持方案，通过静脉或口服途径给予足够的热量、蛋白质、维生素等，保证患者的营养需要。
4.并发症的防治：特别关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、血液透析并发症等，及时处理并给予相应的护理措施。
5.心理护理：关注患者的心理状态，与患者建立良好的沟通和互动关系，提供积极的心理支持和关怀。
四、人工肝治疗的康复护理1.康复评估：对患者进行康复评估，了解患者的康复需求和能力，为制定合理的康复护理计划提供依据。
2.康复训练：根据患者的康复需求和能力，制定个体化的康复训练方案，包括肌肉力量训练、平衡和协调训练、日常生活技能训练等。
肝胆外科护理常规
一、肝胆外科手术前后护理【护理常规】1. 术前（1）呼吸道准备:术前2周戒烟;肺部感染者，术前3～5d起应用抗生素。
（2）胃肠道准备:择期手术患者术前12h禁食、6h禁饮;术晨给予置胃管、清洁灌肠。
（3）皮肤准备:备皮范围上至两侧乳头连线、下至耻骨联合、左至腋中线、右至腋后线。
（4）睡眠休息:护士应为患者创造良好的休息环境，必要时术前一晚应用镇静药物。
（5)饮食护理:给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪、普食或半流食。
不能经口进食或进食不足者，应建立胃肠外营养途径，维持营养状态。
（6）疼痛护理:遵医嘱应用镇痛药物，减轻患者疼痛反应。
（7）心理护理:了解患者的心理反应，给予耐心解释，说明手术的重要性，使患者积极配合。
（8）其他准备:①完成各种检验和检查，及时采集血、尿、粪标本做常规检查;做心、肺、肾功能检查及肝胆影像学检查。
②完成各种治疗，纠正脱水、电解质紊乱、贫血，凝血功能异常，术前输液，补充血容量，可给予维生素K,纠正凝血功能异常。
（9）预防术后并发症的护理:①戒烟、深呼吸，训练胸式呼吸（腹部手术者），有效祛痰训练，预防肺炎、肺不张;②锻炼床上使用便器排尿，预防尿潴留;③适当活动，预防静脉血栓;④进行床上使用便器排便训练，预防便秘。
（10)术晨护理:指导患者更衣，戴腕带，取下活动性义齿、眼镜、手表、首饰等，排尽尿液;术前30min肌内注射苯巴比妥、东莨菪碱;备好术中用药、病历、X线片、CT片等;女患者应注意询问有无月经来潮。
2. 术后（1）麻醉清醒前:去枕平卧位6h,头偏向一侧，防舌后坠;心电监测;保持呼吸道通畅，给予吸氧，气管插管者给予吸痰;适当约束。
（2）病情观察:注意观察神志、瞳孔及尿量的变化，意识恢复慢时注意观察有无肝功能损害、低血糖、缺氧、休克等;观察引流液的颜色、量、性状;注意观察切口有无渗血。
（3）维持呼吸系统功能:鼓励患者深呼吸、有效咳嗽;翻身、叩背，促进排痰和肺扩张，痰液黏稠者给予雾化吸入，不能有效咳痰者及时给予吸痰;氧气吸入3L/min,提高动脉血氧分压。
2肝衰竭的护理范文
2肝衰竭的护理范文肝衰竭是指肝脏功能出现严重的障碍，不能维持正常的代谢和生理功能。
各种原因引起的急性或慢性肝细胞坏死、纤维化和组织成结构上的变化，可导致不同程度的肝功能衰竭。
肝衰竭是一种危重症，需要及时且全面的护理干预。
首先，在肝衰竭患者的护理过程中，早期发现和识别病情变化是关键。
护理人员应密切观察患者的病情表现，包括神经系统异常、消化道出血、明显的皮肤黄染、进行性肝功能损害等。
同时，护理人员还应监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸频率、体温等，及时发现病情恶化的迹象，及时进行干预。
肝衰竭患者常伴有凝血功能障碍，在护理过程中需要注意预防出血。
护理人员应定期观察患者的皮肤、粘膜、尿液等有无出血点，及时处理和记录。
同时，要监测患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、国际标准化比值等，及时纠正异常指标，必要时给予凝血因子控制出血。
肝衰竭患者的营养状态通常很差，护理人员应重视患者的营养支持。
首先，护理人员要评估患者的营养状况，包括体重、体重指数、血常规、肝功能等指标，进而制定个体化的营养支持计划。
其次，应采取多种途径和方法提供足够的营养物质，包括口服、静脉输液、经肠外营养等，确保患者的能量和营养素摄入。
在给予营养支持时，要密切监测患者的消化道功能、肝功能等指标，及时调整和改进营养计划，确保患者的营养状况的改善。
肝衰竭患者常伴有肝性脑病，护理人员要做好患者的神经系统护理。
首先，护理人员要保持患者的清醒状态，包括保持环境的安静、减少刺激、充分休息等。
其次，要密切观察患者的意识状态、神经反射等，及时发现和处理神经系统异常。
另外，护理人员还应定期评估患者的神经系统功能，如瞳孔大小、对光反应、肌力等，及时发现病情改变，进行有效的干预和治疗。
除此之外，肝衰竭患者还常伴有其他器官功能损害，护理人员应进行综合护理。
如心肺功能损害时，需要进行心电监测、血气分析等监测和处理；如肾功能损害时，需要监测尿量、尿液成分等指标，及时进行干预和处理；如免疫功能损害时，需要加强感染控制，提高患者的免疫力等。
肝功能不全护理学
目
CONTENCT
录
• 肝功能不全概述 • 肝功能不全患者的护理 • 肝功能不全的药物治疗与护理 • 肝功能不全患者的健康教育 • 肝功能不全的预防与控制
01
肝功能不全概述
定义与分类
定义
肝功能不全是指肝脏受到损伤，导致其代谢、合成、解毒和排泄 等功能无法正常发挥。
分类
根据病因和病情严重程度，肝功能不全可分为急性肝功能不全和 慢性肝功能不全。
预防感染
遵循卫生规范，避免接触可能 引起肝病感染的病原体，如乙 型肝炎和丙型肝炎病毒。
控制慢性疾病
管理好糖尿病、高血压等慢性 疾病，以降低其对肝功能的影 响。
控制策略
药物治疗
根据病情需要，使用保肝药物、抗炎药物等，以 减轻肝功能不全的症状。
心理支持
提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的心理压 力。
饮食调整
如维生素类、葡萄糖、氨基酸等， 需注意药物的剂量和使用方法， 观察患者是否出现过敏或不良反 应。
利尿药
用于减轻腹水和水肿等症状，需注 意观察患者的尿量及电解质平衡情 况。
抗炎药
用于控制肝炎和肝衰竭等炎症反应， 需注意观察患者的体温、血象等指 标。
不良反应观察与处理
过敏反应
肝功能不全患者在使用药物时容 易出现过敏反应，如皮疹、呼吸 困难等，应及时停药并给予抗过
在医生的指导下，调整饮食结构，以满足肝脏的 代谢需求。
康复治疗
在病情允许的情况下，进行适当的康复锻炼，以 促进肝功能恢复。
公共卫生管理
01
02
03
04
健康教育
开展公众健康教育，提高人们 对肝功能不全的认识和预防意
识。
监测与评估
医院急性肝功能衰竭病人护理常规
医院急性肝功能衰竭病人护理常规急性肝功能衰竭（ALF）是原来无肝细胞疾病的个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而引起的一种综合征，临床主要表现为黄疽、凝血功能障碍和肝性脑病，分为暴发性肝衰竭（FHF）和亚暴发性肝衰竭（SHF）两种。
1.护理评估（1）发病：起病急，进展快，全身无力，食欲减退。
（2）黄疸;进行性加深，进展速度决。
（3）肝性脑病：早期临床表现为神经、精神改变，烦躁、谵妄、定向力障碍，易误诊为精神病，晚期出现昏迷。
（4）脑水肿;约 50% ～80%的病人可出现脑水肿，与肝昏迷极难鉴别，漏诊率高，表现为昏迷程度迅速加深、频繁抽搐、呼吸不规则、瞳孔异常变化、血压持续升高、视乳头水肿等。
（5）凝血功能障碍;表现为皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重时可危及生命。
（6）肝肾综合征：ALF引起的急性肾衰竭，病人出现少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、高钾血症等表现，大多数为功能性。
（7）其他：如腹水、呼吸衰竭、低血压、心律失常、继发感染等。
2.护理措施（1）一般护理; 绝对卧床休息，充足的睡眠可以减少体能消耗，降低肝脏负荷，增加肝脏血流量，防止肝功能进一步受损，促进肝细胞恢复。
（2）饮食护理：应给予充足的热量、高维生素且易消化的食物为宜，不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物。
（3）密切观察病情; 每日记录血压、出人量、意识状态及体温。
（4）皮肤护理：有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和皮肤破损。
（5）腹水病人的护理：大量腹水的病人，采取半卧位;定期测量腹围，密切观察腹水消长情况;记录液体出入量和体重;腹水病人应低盐或无盐饮食，严重者限制每日的入水量;使用利尿剂者注意监测血生化指标，避免电解质紊乱;如大量腹水引起腹内压力增高，病人不能耐受时，酌情放腹水，一次放液量以不超过 3000～5000ml为宜，同时补充白蛋白。
（6）肝性脑病病人护理：减少肠内毒物的产生和吸收，可给予生理盐水清洁灌肠，禁用肥皂水灌肠，脑水肿时，给子甘露醇等脱水药物，同时注意维持水电解质平衡，注意复香血生化水平，注意补充氨基酸。
急性肝衰竭的护理
肝衰竭分期：
早期：
1、极度乏力、明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等 严重消化道症状。 2、黄疸进行性加深（血清总胆红素＞171umol/l或每 天上升≥17umol/l） 3、有出血倾向，30%≤凝血酶原活动度（PTA）＜ 40% 4、未出现肝性脑病及明显腹水。
肝衰竭分期：
中期：
在肝衰竭早期的基础上，病情进一步发展，出现以下 两条之一者： 1、出现II级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水。 2、出血倾向明显，且20%≤凝血酶原活动度（PTA） ＜30%
凝血障碍和出血
常见出血部位有皮肤、牙龈、口腔粘膜、鼻粘膜，严重 的可发生消化道和颅内出血，甚至DIC。FHF时凝血机制 障碍原因有以下几方面： ⑴血小板质与量的异常：FHF时血小板计数常<80×109/L， 且血小板常较正常为小。FHF时血小板减少原因：①骨髓 抑制；②脾功能亢进，在病毒性肝炎患者更明显；③被 血管内凝血所消耗。 ⑵凝血因子合成减少：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 均在肝内合成。FHF时均减少。表现为凝血酶原时间和部 分凝血活时间延长。凝血酶原时间是判断肝细胞功能状 况的一项敏感指标。如明显延长，预示病情恶化。 ⑶DIC伴局部纤溶：FHF时肝细胞坏死物、内毒素、感染等 因素回引起DIC，输入凝血酶原复合物会加速发生DIC。
肝肾综合征
定义：肝肾综合征是肝衰竭时发生的肾功能衰竭， 特点是肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率 减低，而水、钠、氮质滞留。 发生机理：可能是由于门脉高压、高动力循环、 肾素-血管紧张素系统被激活而肝脏灭活减少等因 素，使肾血管收缩，肾内宾血流分布改变，肾血 循环障碍，肾小球滤过率下降，肾小管缺血；内 毒素血症、肾内合成的花生四烯酸的代谢产物TXA 增加，PGE2减少，可引起肾动脉强烈收缩，肾小管 周围毛细血管内纤维蛋白沉着，肾小管坏死；血 浆蛋白降低，大量利尿致血容量下降，肾血流量 锐减；DIC使肾小管内形成血栓或出血等。 肾衰的主要表现：为少尿甚至无尿，同时血浆尿 素氮和肌酐升高，尿钠排泄减少，很快出现氮质 血症和高血氨症。预后极差。多于1-2周内死亡。
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肝功能衰竭护理常规相关知识1、定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
2、临床分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿3、常见原因3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。
3.2 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。
3.3 细菌：败血症，持续感染。
3.4 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。
4、肝性脑病分期见肝硬化护理常规一护理问题/关键点1、呼吸困难2、腹内压3、腹水4、脑水肿5、肝性脑病6、维持水电解质平衡7、消化道出血8、肝肾综合征9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求二评估1、神经系统肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。
脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因1.1 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍1.2 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等2、呼吸系统肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。
低蛋白患者还可以导致胸腔积液2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠2.2 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气2.3 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性腹膜炎。
需要评估：4.1 腹内压力4.2 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐4.3 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等4.4 大便颜色、性状、量以及次数4.5 消化道出血征象4.6 腹部B超，检查是否有腹水。
有腹水患者监测腹围5、泌尿系统警惕出现肝肾综合征。
肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。
临床主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。
需要评估：5.1 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡5.2 肾功能6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。
患者可出现腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。
注意观察相应的感染征象7、皮肤、肌肉系统7.1 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌7.2 有无黄疸、肝病面容7.3 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力8、化验检查8.1 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。
注意观察低血糖的临床表现8.2 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。
注意血色素、血小板和白细胞8.3 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低8.4 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标8.5 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。
正常值为35-55g／L，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比值正常为(1．5-2．5)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤8.6 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现8.7 电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠9、既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等三干预措施肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。
包括支持心、肺功能；维持人体各种平衡；支持肝脏血流学的功能和营养功能。
1、休息卧床休息增加肝脏血流量，保护肝细胞和促进肝细胞修复，直至病情改善。
2、饮食和营养低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮食，补充维生素K2.1 有腹水应少钠盐或无钠盐饮食；食道胃底静脉曲张者给予温凉软食，避免坚硬和刺激性食物。
2.2 腹胀明显、频繁呕吐的患者可禁食并给予静脉营养。
2.3 肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄人，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。
3、保持脑灌注，降低颅内压3.1 肝功能衰竭患者，可伴有脑水肿，采取可降低颅内压的措施：见颅内低压护理常规。
3.1.1 床头抬高，利于脑静脉血回流。
3.1.2 保持颈部与躯干呈一直线，防止颈部扭转、过度屈曲和伸展；气切系带不宜太紧。
3.1.3 翻身时身体保持一直线。
3.1.4 避免胸内压增加：打喷嚏、呕吐、咳嗽、屏气、吸痰等。
3.1.5 使用脱水剂。
3.1.6 适当镇静。
3.1.7 高热患者积极降温。
3.2 肝性脑病的处理3.2.1 观察神志变化，必要时定时刺激患者帮助患者建立定向能力。
3.2.2 定期复查血氨。
3.2.3 去除和避免诱因：避免应用镇静药、麻醉药；避免快速利尿、大量放腹水；及时处理严重的呕吐、腹泻；控制感染；保持大便通常，防止便秘；预防及控制消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖；禁止大量输液。
3.2.4 减少肠内氨的生成和吸收：限制蛋白质的摄入；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑等。
3.2.5 促进氨的代谢清除：使用降氨药物(如谷氨酸钾、谷氨酸钠等)；人工肝。
3.2.6 注意安全防护，保持气道通畅，防止意外伤害，必要时给予约束。
4、保持呼吸道通畅，维持有效的氧合4.1 床头抬高大于30°：横膈下移有利于呼吸，同时也可降低发生吸入性肺炎的风险。
4.2 胸部物理疗法：鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化/雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。
4.3 根据具体情况给予合适的给氧方式，昏迷患者保持呼吸道通畅。
4.4 并发症处理：呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。
5、合理补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液灌注，对腹胀严重的患者，补液时对于CVP的参考应该考虑腹内压的因素见腹内高压护理常规。
6、维持正常的胃肠道功能，防止菌群移位。
6.1 必要时监测腹内压：见腹内高压护理常规。
6.2 腹水患者护理6.2.1 定时测量腹围。
6.2.2 半卧位，降低横膈，有利于呼吸。
6.2.3 低钠饮食、限制液体输入量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意纠正电解质紊乱。
6.2.4 患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。
放腹水时注意控制速度和量，防止血压下降。
6.3 保持大便通畅，遵医嘱使用通大便药物，必要时可灌肠或请中医科会诊。
6.4 并发症处理：消化道出血(见消化道出血护理常规)。
7、维护肾脏功能，保持出入量平衡。
对于肝肾综合征患者：7.1 予低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食。
7.2 治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害肝、肾功能的药物。
7.3 早期扩容治疗，增加有效血液循环量；必要时使用血管活性药物，保证肾脏有效灌注。
7.4 支持疗法：根据医嘱纠正水、电解质及酸碱失衡。
8、维持正常的凝血功能，防治出血8.1 根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。
8.2 对于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。
8.3 对于出血的患者，可相应采取不同的措施：按压、冷敷及介入治疗等。
9、肝功能衰竭的患者由于Kupffer′s细胞抗感染功能下降，容易导致各种感染。
采取措施积极预防感染。
9.1 减少管道的留置及留置时间。
9.2 定时更换留置管道。
9.3 积极洗手和严格无菌操作。
9.4 必要时血培养和管尖培养，根据培养结果选择敏感抗生素。
10、保持皮肤完整和患者舒适，适当活动，维持肌肉和关节的功能。
10.1 保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。
特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发生。
10.2 口腔护理选用软毛牙刷，或口护棒，动作轻柔，避免牙签剔牙，以免牙龈出血。
10.3 患者严重黄疸时，会有皮肤瘙痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或给予抗组胺药降低瘙痒程度。
10.4 进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。
11、积极纠正水电解质平衡紊乱。
四教育1、尽量避免使用肝脏毒性的药物，并尽量少用药物，以减轻肝脏负担，因为大部分药物在肝脏代谢。
2、强调正确饮食的重要性。
3、宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻衄、牙龈出血、淤斑、头痛、血尿等，以及如何避免和简单处理出血。
4、教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。
5、对于乙肝患者，教育家属隔离的重要性和隔离方法。