儿科护理查房

迟发性维生素K1缺乏致颅内出血的护理
一、概述
迟发性维生素K缺乏性出血是严重危害我国小儿健康的营养性疾病，是当前我国婴儿死亡和致残的主要原因之一。

迟发性维生素K缺乏症指出生2周～1岁因缺乏维生素K而引起的出血性疾病，以1～3个月母乳喂养儿多见，因母乳中维生素K含量低，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍。

正常时颅内容物与颅腔之间存在着精细平衡，以保持颅内压稳定，3个月内小儿脑发育迅速，其血管周围组织改变较快，此即为维生素K缺乏症并颅内出血发生的生理解剖学基础。

二、病因和影响因素
1 新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生儿期仅为正常人的30%—60%
2 由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内的维生素很少进入胎儿体内。

婴儿（尤其是早产儿，小于胎龄儿）肝内维生素储存量低。

3 母乳维生素的质量浓度低，仅为1-15ug/L（牛乳为60ug/L）
4 新生儿肠道菌群尚未充分建立，致使维生素合成不足。

5 出生前孕母接受抗癫痫药、抗凝剂、抗结核药等。

6 婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病。

7 胃肠道感染
8 长期使用抗生素，特别是头孢菌素类。

三、分类
国际出血与血栓协会儿科委员会定义维生素K1缺乏性出血是指由于vitK1缺乏导致维生素依赖，凝血因子活性低下，并能被维生素K所纠正的出血。

根据发病年龄段不同分3型
（1）早发型在出生后24小时内发病
（2）经典型在出生后1—7天发病
（3）迟发型在出生8天以后发病。

早发型较罕见，经典型预后好，迟发型以突发性颅内出血为主要临床表现，颅内出血发生率为92%病死率22%该病致残率较高。

四、临床表现
一般情况：发病的男女比率为：1 ，发病高峰年龄4-8周，农村多于城市，母乳喂养儿常合并感染。

神经系统表现：突发起病，进行性面色苍白，发热或体温不升，四肢冷，呕吐，烦躁不安或尖叫，意识障碍乃至昏迷，呼吸不规则，抽搐，前囟饱满或颅蜂裂开，严重者瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，患儿可出现脑疝表现。

部分伴有黄疸，眼底检查可见视乳头水肿或动脉痉挛，视网膜出血。

其他部位出血：消化道，皮肤或注射，损伤部位出血不止。

诊断主要依据：3个月母乳喂养儿，突发严重贫血且有颅内压增高症状及体征，如伴有针眼出血不止、PT延长、出血时间正常，血小板正常，头颅CT检查证实有颅内出血者均可确诊。

五、护理诊断、护理措施
P1 脑疝——与颅内出血有关
1 置患儿头背部抬高30°仰卧位，头偏向一侧
2 保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动和刺激
3 遵医嘱使用镇静剂
4 遵医嘱使用脱水降颅内压的药物
5 予止血剂维生素K1使用
6 吸氧1升／分
7 观察神志心率呼吸瞳孔的变化
P2 清理呼吸道无效——与昏迷有关
1 抬高头肩部，头偏向一侧
2保持呼吸道通畅，备吸痰器在床旁
3 必要时禁食禁水
P3 有抽搐的可能——与颅内出血有关
1 保持患儿安静，治疗护理集中进行
2 遵医嘱使用镇静剂
3 脱水剂使用并且要防止液体外渗
P4 营养失调低于机体需要量——与禁食有关
1 准确记录24小时出入量
2 遵医嘱予鼻饲牛奶q3h
3 根据医嘱给予静脉补液及静脉营养应用
P5 有皮肤粘膜完整性受损的危险——与昏迷有关
1 保持床铺清洁平整干燥
2 定时改变体位
3 便后及时更换尿布，清洁臀部
4 保持输液通畅，使用脱水剂时要防止液体外渗
P6 体温调节失常——与颅内积血有关
1 解包散热，降温贴头部外敷
2 病情许可时多喂水
3 必要时予退热剂应用
4 观察体温的变化，测体温q4h
P7 家长焦虑——与患儿病情危重及担心预后有关
1 向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍同类病例的预后情况
2 介绍主管医生护士和病区环境及规章制度
3 与家长多交流，鼓励家长说出内心感受及困惑，并做解答
4 指导家长早期康复训练
补充资料
今年7月21日因“右侧肢体活动偏少”来我院，门诊拟“脑出血后遗症”收住小儿神经科行康复治疗。

入院时，四肢屈肌张力高，右侧重，双上肢主动运动少，中线运动不能，俯卧位抬头不能，肘支撑不能，屈髋屈膝位，内收肌紧张，双眼可追视物体180°，听力可。

拥抱反射（+），ATNR（非对称性紧张性颈反射）（-），侧弯反射（+）双踝阵挛（+），滴水症（+）。

入院后予营养脑细胞药物及康复训练，现患儿四肢肌张力明显下降，头控制能力可，手支撑较充分，可自主翻身，欠灵活，坐位全前倾。

右侧肢体主动运动明显增多，对外界刺激反应较前灵敏
补充诊断
P8 躯体功能障碍——与颅内出血有关
1 遵医嘱给予康复训练，被动运动，降低四肢肌张力。

2 加强头控制能力，肘支撑能力和翻身训练。

3 训练中控制训练强度，并注意观察患儿，以防呕吐，窒息，骨折的发生。

4 指导家长家庭康复训练方法，并积极配合。

P9智力言语摄食吞咽障碍的可能——与颅内出血有关
1 遵医嘱给予营养脑细胞药物应用
2 教会家长给患儿做舌操，促进舌的协调性及灵活性
3 督促家长多与患儿交流，多予患儿视听觉刺激，以促进其智力及语言发育
六、维生素K1缺乏为什么多发生于母乳喂养儿
一是孕期母体供给维生素K不足；二是新生婴儿的肠道在出生几天之内是处于无菌状态，故不能由微生物合成维生素K；三是初生儿血浆中的凝血酶原水平很低，在正常条件下，出生数周以后才升高到成人的水平。

因此，对于胎儿或新生儿来说，母亲的维生素K营养水平直接与孩子的维生素K水平有关。

但是，母乳中维生素K的含量低，仅为1-15ug/L（牛乳为60ug/L），因而新生婴儿在出生头几天，维生素K营养水平不足。

在农村地区，由于风俗习惯的影响，产后妇女不允许吃蔬菜，使乳母维生素K的供给不足，因而在这些地区更易发生维生素K缺乏。

七、婴儿颅内出血时怎样观察病情？
成人在颅内压增高时常表现头痛呕吐症状，小儿由于颅骨及囟门尚未闭合，颅内压力能得到缓冲。

故此头痛呕吐症状常不如成人显著。

这就要求我们在观察病情时更为细心。

早期为兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。

随着病情发展，则出现抑制状态，如精神及反应差、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失等。

严重者有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，双瞳孔大小不等或固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。

八、颅内出血患儿康复训练的最佳时间
颅内出血患儿急性期后即可进行康复训练。

早期康复训练，可激活有残存功能的神经细胞。

死亡的神经细胞虽然不能再生，但脑的可塑性可再构成，即神经元与神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递，发挥代偿作用，并且干预越早，再构成代偿能力越强，预后就会越好。

九、总结
由于母乳中维生素K含量（<15ug/L）比牛乳中低（60 ug/L），且主要存在于绿叶蔬菜、蛋黄、鱼类等辅食中的维生素K，此年龄往往极少食用，另外母乳喂养儿肠道内的主要细菌为乳酸杆菌，该菌不能合成维生素K，故内源性维生素K也不足。

维生素K缺乏时，维生素K依赖因子活性降低导致出血。

目前对母乳喂养是本病发生的主要原因看法颇为一致。

发病前服用抗生素，长期消化功能紊乱，也影响维生素K的合成和吸收，故维生素K的缺乏，系由维生素K的摄取、吸收、生成、利用等复杂的综合因素所引起。

治疗上应立即补充维生素K1，同时尽早输血。

此外，还应行给氧、降颅压等对症处理。