心血管手术的麻醉 住院医师培训(安贞)ppt课件
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心血管手术的麻醉课件
2
1)．术前有充血性心衰体征(如奔马律、颈静脉压 ↑ ) 2)．6个月内发生过心肌梗死 3)．室性早搏＞5次/分 4)．非窦性心律或房性早博 5)．年龄大于70岁 6)．急诊手术 7)．主动脉瓣显著狭窄 8)．胸腹腔或主动脉手术 9)．全身情况差
24
2、麻醉处理(1)在血流动力学方面的要求：①从各方面避免心动过速；②控制输液、保持合适的血容量，严密监测；③避免加重肺高压。(2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。(3)及时而有效地控制心率增快(入室时因焦虑紧张，给吗啡、吸O2，洋地黄等，术中： β受体阻断剂，术中新出现的房颤可用电复律等)。(4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGE1、NO、米力农等。(5)对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。
12
(二)麻醉处理1、术前应尽可能改善全身情况2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。3、术中注意：①避免心包过份绷紧、心脏移位；②心包逐步显露和切除；③宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15‘用洋地黄，心肌情况差的病 人勿过分剥离。4、适当控制输液量，一般不输血，应根据CVP输液。5、防治局部刺激引起的心律失常(室性)应ECG监测。6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。
14
三、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus,PDA)手术的麻醉(一)病理生理 肺动脉水平左向右分流肺血流量增加 左室代偿性作功↓↓ 左室容量负荷增加
肺动脉高压 (动力性→器质性)↓↓右室后负荷增加
5
(四)心脏病的病情特征1、先天性心脏病 (congenital heart diseases)紫绀型(cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(left to right shunts)大小不 同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压 (pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后 致漏斗部痉挛→心停。
1)．术前有充血性心衰体征(如奔马律、颈静脉压 ↑ ) 2)．6个月内发生过心肌梗死 3)．室性早搏＞5次/分 4)．非窦性心律或房性早博 5)．年龄大于70岁 6)．急诊手术 7)．主动脉瓣显著狭窄 8)．胸腹腔或主动脉手术 9)．全身情况差
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2、麻醉处理(1)在血流动力学方面的要求：①从各方面避免心动过速；②控制输液、保持合适的血容量，严密监测；③避免加重肺高压。(2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。(3)及时而有效地控制心率增快(入室时因焦虑紧张，给吗啡、吸O2，洋地黄等，术中： β受体阻断剂，术中新出现的房颤可用电复律等)。(4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGE1、NO、米力农等。(5)对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。
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(二)麻醉处理1、术前应尽可能改善全身情况2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。3、术中注意：①避免心包过份绷紧、心脏移位；②心包逐步显露和切除；③宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15‘用洋地黄，心肌情况差的病 人勿过分剥离。4、适当控制输液量，一般不输血，应根据CVP输液。5、防治局部刺激引起的心律失常(室性)应ECG监测。6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。
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三、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus,PDA)手术的麻醉(一)病理生理 肺动脉水平左向右分流肺血流量增加 左室代偿性作功↓↓ 左室容量负荷增加
肺动脉高压 (动力性→器质性)↓↓右室后负荷增加
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(四)心脏病的病情特征1、先天性心脏病 (congenital heart diseases)紫绀型(cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(left to right shunts)大小不 同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压 (pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后 致漏斗部痉挛→心停。
心血管病人手术的麻醉推荐ppt演示课件
㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑸综合因素如下：
③肺A 高压形成 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞50%
10
第一节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
㈣心脏病的病情特征 3.冠心病 ⑴有无心绞痛 ⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症 ⑶目前心功能状态 4.高血压
危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制 状态
Ⅳ级： 稍活动甚或休息即发生心绞痛。
21
第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 1.心绞痛 ⑶变异型 2.心脏功能 3.心电图 ⑴24小时动态心电图观察 ⑵结合血压，计算RPP 值
22
第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 4.左室功能
脏医师协会：＜6周） ⑵充血性心衰 ⑶顽固性心律失常
24
第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 7. 综合因素： ⑷EF＜35% ⑸左主干或多支冠脉狭窄 ⑹心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图
阳性 ⑺休息状态ECG缺血表现 ⑻伴有中~重度高血压
25
第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
㈢、病理生理 4.肺动脉高压形成
⑵ 病程发展 三尖瓣对于肺血流增多是一个制约因素，因 而不同水平分流所造成的肺动脉高压形成将有所不同。 如ASD的肺动脉高压形成较晚。
⑶ 分型 动力型、阻塞型。（形成机制、活动受限情况、 心衰发作情况、 X-ray片表现、心导管检查： PAP、 PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈡术前药物治疗 1.改善冠脉血流 2.控制心率，降低心肌氧耗 3.治疗心衰 4.对有高血压的患者，积极控制血压
③肺A 高压形成 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞50%
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第一节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
㈣心脏病的病情特征 3.冠心病 ⑴有无心绞痛 ⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症 ⑶目前心功能状态 4.高血压
危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制 状态
Ⅳ级： 稍活动甚或休息即发生心绞痛。
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第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 1.心绞痛 ⑶变异型 2.心脏功能 3.心电图 ⑴24小时动态心电图观察 ⑵结合血压，计算RPP 值
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第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 4.左室功能
脏医师协会：＜6周） ⑵充血性心衰 ⑶顽固性心律失常
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第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈠术前病情估计 7. 综合因素： ⑷EF＜35% ⑸左主干或多支冠脉狭窄 ⑹心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图
阳性 ⑺休息状态ECG缺血表现 ⑻伴有中~重度高血压
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第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉
㈢、病理生理 4.肺动脉高压形成
⑵ 病程发展 三尖瓣对于肺血流增多是一个制约因素，因 而不同水平分流所造成的肺动脉高压形成将有所不同。 如ASD的肺动脉高压形成较晚。
⑶ 分型 动力型、阻塞型。（形成机制、活动受限情况、 心衰发作情况、 X-ray片表现、心导管检查： PAP、 PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）
三、冠状脉旁路移植术的麻醉
㈡术前药物治疗 1.改善冠脉血流 2.控制心率，降低心肌氧耗 3.治疗心衰 4.对有高血压的患者，积极控制血压
心血管手术麻醉PPT课件
瓣口狭窄后，左室与主动脉压差>0.66 kPa（系正 常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可 >6.6 kPa。由于左室射血阻力增加，左室后负荷 加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、 增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达1000 g，致 心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应增 加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤 维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒张 压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌 缺血而发作心绞痛。
由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫， 跳动受限，心肌可出现不同程度萎缩、纤 维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱， 舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量 减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心 脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；
心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数 (CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增 大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。 其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张 末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红 细胞容量和总循环血容量均增加
2.6-1.5轻度狭窄 1.5-1.1中度狭窄 小于1.0重度狭窄 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉 压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰
特点：
左室充盈不足 CO↓ 左房压↑ ,容量负荷↑ 肺动脉高压 右室功能障碍致麻醉期防止心动过速、保持在100次/分以 下 控制房颤，维持心室率在100次/分以下 术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔 处理肺动脉高压 补充血容量，正性肌力药，避免缩血管药 处理低心排 加强呼吸管理，术后控制通气 CVP、PAP、PCWP
注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的 压迫，影响充盈， 病人头高位; 应警惕过分剥离，可能矫枉过正，导致心 衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常， 加强呼吸管理，血气监测, 完全清醒，呼吸良好时再拔管
心血管手术的麻醉 住院医师培训(安贞)ppt课件
心脏自身的循环结构 : 冠状动脉和冠状静 脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支， 对角支, 后降支
心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。 希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走 行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交
界，位置表浅，手术较易伤及
心血管系统的功能状态受中枢神经、植
物神经、心血管反射、体液、局部代谢 物质和机体内环境条件变化的影响
2 、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、 升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管 壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨 胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、 动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天 发育不良、感染和创伤。
3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血 液在假腔中流动。是遗传因素与后天因 素共同作用的结果。 主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括 主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换， 主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架 置入术等
EVR= （平均动脉舒张压 - 肺毛压）× 舒张 时间 / 平均收缩压×收缩时间。
正常情况下， EVR>1, 如果 EVR<0.7, 则 可发生心肌缺血。当手术病人为缺血 性心脏病时，应设法减少心肌氧需， 维持氧供
对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷 维持在一个较低水平可使心脏的工 作状态更好，这样可减少返流分数， 增加向前的血流量，同时，维持适 当的心率，保证向前的血流量
瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快 速降低外周阻力对与他们非常不利，在 主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。 血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚 的心肌灌注下降，同时并不能使向前的 血流增加。维持适当心率，保证足够的 射血时间非常重要
对于先心病患者，应了解异常解剖结 构对血流动力学的影响，以及手术造 成的结构改变对循环病理生理的改变。
《心血管手术的麻醉》课件
02
心血管手术麻醉涉及的麻醉药物 和监测技术较为复杂，需要专业 的麻醉医生进行操作和管理。
心血管手术麻醉的重要性
心血管手术麻醉的主要目的是确保患 者在手术过程中的安全和舒适，同时 为手术创造良好的操作条件。
心血管手术麻醉医生需要密切监测患 者的生命体征和麻醉状态，及时发现 并处理任何异常情况，以保障患者的 生命安全。
03
针对心血管疾病、呼吸系统疾病等特殊疾病患者，制定个体化
的麻醉方案，确保手术的安全性和顺利进行。
提高麻醉安全性与舒适性
监测设备升级
采用先进的监测设备和技术，实时监测患者的生命体征和麻醉深 度，及时发现和处理异常情况。
疼痛管理
加强术后的疼痛管理，采用多模式镇痛方法，减少患者的疼痛感 ，提高术后恢复质量。
复合麻醉的优点在于能够根据患者的具体情况和 手术需要，灵活地选择和调整麻醉药物和技术。
04
心血管手术麻醉的监测与护理
麻醉过程中的监测
生命体征监测
在麻醉过程中，持续监测患者的 血压、心率、呼吸频率、体温等 生命体征指标，确保患者的生命
安全。
麻醉深度监测
通过麻醉深度监测仪，实时监测 患者的麻醉深度，确保麻醉效果
全身麻醉的缺点在于药物作用时间长 ，术后恢复期较长，且可能对患者的 认知功能产生影响。
局部麻醉
局部麻醉是通过在手术部位周 围注射麻醉药物，使手术区域 的感觉神经传导功能被阻断，
以达到手术无痛的目的。
局部麻醉适用于较小的手术， 如心导管检查、射频消融等。
局部麻醉的优点在于操作简便 、对患者生理功能影响较小， 术后恢复较快。
局部麻醉的缺点在于仅适用于 较小的手术，对于大型手术效 果不佳，且可能存在麻醉药物 过敏的风险。
心血管手术麻醉涉及的麻醉药物 和监测技术较为复杂，需要专业 的麻醉医生进行操作和管理。
心血管手术麻醉的重要性
心血管手术麻醉的主要目的是确保患 者在手术过程中的安全和舒适，同时 为手术创造良好的操作条件。
心血管手术麻醉医生需要密切监测患 者的生命体征和麻醉状态，及时发现 并处理任何异常情况，以保障患者的 生命安全。
03
针对心血管疾病、呼吸系统疾病等特殊疾病患者，制定个体化
的麻醉方案，确保手术的安全性和顺利进行。
提高麻醉安全性与舒适性
监测设备升级
采用先进的监测设备和技术，实时监测患者的生命体征和麻醉深 度，及时发现和处理异常情况。
疼痛管理
加强术后的疼痛管理，采用多模式镇痛方法，减少患者的疼痛感 ，提高术后恢复质量。
复合麻醉的优点在于能够根据患者的具体情况和 手术需要，灵活地选择和调整麻醉药物和技术。
04
心血管手术麻醉的监测与护理
麻醉过程中的监测
生命体征监测
在麻醉过程中，持续监测患者的 血压、心率、呼吸频率、体温等 生命体征指标，确保患者的生命
安全。
麻醉深度监测
通过麻醉深度监测仪，实时监测 患者的麻醉深度，确保麻醉效果
全身麻醉的缺点在于药物作用时间长 ，术后恢复期较长，且可能对患者的 认知功能产生影响。
局部麻醉
局部麻醉是通过在手术部位周 围注射麻醉药物，使手术区域 的感觉神经传导功能被阻断，
以达到手术无痛的目的。
局部麻醉适用于较小的手术， 如心导管检查、射频消融等。
局部麻醉的优点在于操作简便 、对患者生理功能影响较小， 术后恢复较快。
局部麻醉的缺点在于仅适用于 较小的手术，对于大型手术效 果不佳，且可能存在麻醉药物 过敏的风险。
最新心脏及大血管病人手术的麻醉PPT课件
直视心内及大血管手术 的麻醉
先天性心脏病
病理生理
先天性心血管畸形的发生率为 0.8%，按病理生理改变分为充血型和 紫绀型两大类。见下图。
先天性心脏病分类
麻醉处理
常规禁食、禁饮。术前用药， 对心功能较好的患儿，一般采用以镇痛药为主的 静吸复合麻醉。 左向右分流者，由于肺血增多，吸入麻醉诱导快， 右向左分流者，由于肺血减少，吸入麻醉诱导缓 慢，静脉麻醉诱导快。
目的与要求：
目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，
其病理生理存在较大的差异其血流动力学 改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选 择，监测项目可能发生的并发症，危险性 的估计也需要具体，病情作出个别考虑。
Goldman’s多因素心脏危险指数
病史
体检
心电图
一般内科情况 差
计分
心肌梗塞>6 月
瓣膜性心脏病 ——二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis
肺A高压应使用扩血管药物。 对低血压，要善于鉴别低血容量与低心排。
维护心功能，避免低心排。
术毕必需进行呼吸支持(机械通气)，根据病情决 定通气时间。
重症病人的监测，除常规监测项目外，考虑飘浮 导管监测
瓣膜性心脏病 ——二尖瓣关闭不全 （Miral Insufficiency）
病理生理（血流动力学变化）
二尖瓣关闭不全亦称二尖瓣返流，慢性者多 为风温热可致，急性者多为冠心病或细菌性心内 膜炎引起。
瓣膜性心脏病 ——二尖瓣关闭不全 （Miral Insufficiency）
麻醉处理
血流动力学方面的要求： a.轻度心率增快对二尖瓣关闭不全有益。但不适
用于伴冠心病的病人，也不适用于继发二尖瓣 脱垂者。 b.维持较低的体血管阻力可减少返流，改善心功 s能，但要避免血压过低。 麻醉药的选择同一般心脏手术麻醉的基本原则。
心血管手术麻醉ppt课件
心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发症
及心脏原因死亡之关系
心功能分 总分数 心因死亡（%）2
0.7
Ⅱ
6~12
2.0
5.0
Ⅲ
13~25
2.0
11.0
Ⅳ
≥26
56.0
22.0
*非致命心肌梗死、充血性心衰和室速
（三）特殊检查：
▪EKG： ▪频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 ▪心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在 80次/分左右，至多不超过100次/分 ▪完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性 心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
▪ 对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合 临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心 脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验
（四）心脏病的病情特征：
先心病 紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分 流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压； 有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联 症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
▪ 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 ▪ 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 ▪ 心血管核医学诊断 ▪ 心导管检查：心内分流
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主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括 主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换， 主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架 置入术等
心脏移植：
大多数移植对象为心肌病患者，少 数为冠心病或其他晚期心脏病。
先心病矫治术麻醉特殊要求
先心病矫治术麻醉特殊要求
1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素
2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、 升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管 壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨 胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、 动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天 发育不良、感染和创伤。
3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血 液在假腔中流动。是遗传因素与后天因 素共同作用的结果。
相关基础知识
心血管系统在解剖结构上由心脏、 大血管、外周血管和微循环组成:
心腔、主动脉及分支、肺动脉和上 下腔静脉
生理状态下，心脏通过有节律的收缩和 舒张运动，经过等容收缩、快速射血、 等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个 心动周期泵出血液。血液在心泵推动下 进入大血管，通过推动外周循环和微循 环的血液流动，完成血液循环
常见心血管手术的种类
先天性心脏病 根据病理生理改变分为两类
第一类：
使肺血增多的充血性先天性心脏病：分 为两类 （1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道 （2）肺静脉充血或体循环血流受阻
第二类：
使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改 变分为三类 （1）肺循环血流量不足 （2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉
心肌血供主要发生在心动周期的舒张期， 并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以 及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血 的部位是左室的心内膜。心内膜活力比 值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反 映心肌氧供耗平衡的较好指标
EVR= （平均动脉舒张压-肺毛压）× 舒张时间/平均收缩压×收缩时间。
正常情况下，EVR>1,如果EVR<0.7,则 可发生心肌缺血。当手术病人为缺血 性心脏病时，应设法状动脉和冠状静 脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支， 对角支, 后降支
心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。 希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走 行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交 界，位置表浅，手术较易伤及
正常情况下，冠脉通过自身调节可在一 定程度调节心肌血供。对于冠心病人， 如果保证冠脉灌注，则需要将主动脉舒 张压维持在适当水平
心血管手术与一般非心脏手术 麻醉的主要区别
重要脏器的大手术,危险因素多
熟悉循环生理与病理生理基础，对多指 标分析和判断以及快速反应能力、临床 经验的积累程度、对麻醉技术的了解程 度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。
了解体外循环给麻醉和围术期处理带来 的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应 激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症 反应，肺损伤等）
矫治术包括畸形根治术，部分矫治 术和减症术
心脏瓣膜病变
1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变
2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合
3、根据发病时间分为急性和慢性病变
病理生理共性为跨膜血流异常使心 腔的压力或容量负荷增加，心脏的 有效CO下降。
手术包括病变瓣膜的成形和替换。
对于先心病患者，应了解异常解剖结 构对血流动力学的影响，以及手术造 成的结构改变对循环病理生理的改变。
对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理 中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动 脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低 氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素 有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加
CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主 动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变 温装置和监测设备等组成。CPB对机体的 影响包括血液稀释、低温、全身炎症反 应和相关脏器损伤等。
围术期监测的准确和处理的精确性要求
瓣膜病麻醉特殊要求
准确了解瓣膜病理改变性质和程度 准确了解病人的心功能现状和治疗情况 药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则 再次手术
大血管病手术麻醉特殊要求
了解病变部位和性质 了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态 有创监测位置选择 控制血压 脑保护、脊髓保护和重要脏器保护 血液保护
对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷 维持在一个较低水平可使心脏的工 作状态更好，这样可减少返流分数， 增加向前的血流量，同时，维持适 当的心率，保证向前的血流量
瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快 速降低外周阻力对与他们非常不利，在 主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。 血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚 的心肌灌注下降，同时并不能使向前的 血流增加。维持适当心率，保证足够的 射血时间非常重要
冠心病
1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄 2、室壁瘤形成
手术CABG和室壁瘤切除术
主动脉病变
1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良 导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动 脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成 年病人多伴有心脏继发损害，少数病人 有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、 人工血管移植、成形和转流
对围术期监测有更高要求，如循环监测 （TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度， 颅内压），凝血机制监测（肝素水平， TEG，ACT）等。
对正性肌力药和血管活性药以及其他心 血管用药要有更多了解
更重视evidence-based management
TEG
HEPCON
个案分析
例一
患者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治 疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受 限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查： BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG 示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO 示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻 度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流， 左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮 导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。
心脏移植：
大多数移植对象为心肌病患者，少 数为冠心病或其他晚期心脏病。
先心病矫治术麻醉特殊要求
先心病矫治术麻醉特殊要求
1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素
2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、 升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管 壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨 胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、 动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天 发育不良、感染和创伤。
3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血 液在假腔中流动。是遗传因素与后天因 素共同作用的结果。
相关基础知识
心血管系统在解剖结构上由心脏、 大血管、外周血管和微循环组成:
心腔、主动脉及分支、肺动脉和上 下腔静脉
生理状态下，心脏通过有节律的收缩和 舒张运动，经过等容收缩、快速射血、 等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个 心动周期泵出血液。血液在心泵推动下 进入大血管，通过推动外周循环和微循 环的血液流动，完成血液循环
常见心血管手术的种类
先天性心脏病 根据病理生理改变分为两类
第一类：
使肺血增多的充血性先天性心脏病：分 为两类 （1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道 （2）肺静脉充血或体循环血流受阻
第二类：
使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改 变分为三类 （1）肺循环血流量不足 （2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉
心肌血供主要发生在心动周期的舒张期， 并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以 及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血 的部位是左室的心内膜。心内膜活力比 值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反 映心肌氧供耗平衡的较好指标
EVR= （平均动脉舒张压-肺毛压）× 舒张时间/平均收缩压×收缩时间。
正常情况下，EVR>1,如果EVR<0.7,则 可发生心肌缺血。当手术病人为缺血 性心脏病时，应设法状动脉和冠状静 脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支， 对角支, 后降支
心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。 希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走 行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交 界，位置表浅，手术较易伤及
正常情况下，冠脉通过自身调节可在一 定程度调节心肌血供。对于冠心病人， 如果保证冠脉灌注，则需要将主动脉舒 张压维持在适当水平
心血管手术与一般非心脏手术 麻醉的主要区别
重要脏器的大手术,危险因素多
熟悉循环生理与病理生理基础，对多指 标分析和判断以及快速反应能力、临床 经验的积累程度、对麻醉技术的了解程 度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。
了解体外循环给麻醉和围术期处理带来 的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应 激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症 反应，肺损伤等）
矫治术包括畸形根治术，部分矫治 术和减症术
心脏瓣膜病变
1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变
2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合
3、根据发病时间分为急性和慢性病变
病理生理共性为跨膜血流异常使心 腔的压力或容量负荷增加，心脏的 有效CO下降。
手术包括病变瓣膜的成形和替换。
对于先心病患者，应了解异常解剖结 构对血流动力学的影响，以及手术造 成的结构改变对循环病理生理的改变。
对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理 中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动 脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低 氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素 有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加
CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主 动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变 温装置和监测设备等组成。CPB对机体的 影响包括血液稀释、低温、全身炎症反 应和相关脏器损伤等。
围术期监测的准确和处理的精确性要求
瓣膜病麻醉特殊要求
准确了解瓣膜病理改变性质和程度 准确了解病人的心功能现状和治疗情况 药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则 再次手术
大血管病手术麻醉特殊要求
了解病变部位和性质 了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态 有创监测位置选择 控制血压 脑保护、脊髓保护和重要脏器保护 血液保护
对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷 维持在一个较低水平可使心脏的工 作状态更好，这样可减少返流分数， 增加向前的血流量，同时，维持适 当的心率，保证向前的血流量
瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快 速降低外周阻力对与他们非常不利，在 主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。 血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚 的心肌灌注下降，同时并不能使向前的 血流增加。维持适当心率，保证足够的 射血时间非常重要
冠心病
1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄 2、室壁瘤形成
手术CABG和室壁瘤切除术
主动脉病变
1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良 导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动 脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成 年病人多伴有心脏继发损害，少数病人 有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、 人工血管移植、成形和转流
对围术期监测有更高要求，如循环监测 （TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度， 颅内压），凝血机制监测（肝素水平， TEG，ACT）等。
对正性肌力药和血管活性药以及其他心 血管用药要有更多了解
更重视evidence-based management
TEG
HEPCON
个案分析
例一
患者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治 疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受 限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查： BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG 示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO 示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻 度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流， 左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮 导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。