住院安全知情同意书

XX医院住院安全知情同意书

尊敬的患者（及家属）：

您好！欢迎您来XX医院住院。我院将尽力保障在现有条件下为您

提供良好服务。同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您能理解和配合。如果您在患者住院期间违背这些要求，经过医务人员提醒仍然违背的, 将终止住院治疗关系。

一、禁止以下物品带入病房

1、尖锐物品：如各种刀具，利器，钥匙，玻璃制品或铁器制品等。

2、长条物品：强绳索，围巾等。

3、易燃易爆物品：如火柴，打火机，家用电器，各类酒。

4、贵重物品：如现金，存折（卡），手机，手表，首饰，电脑，证件等。

5、各种药品，包括中药，中成药和西药。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任，贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二、会见时的要求

1、会见时，谢绝携带宠物；家属及其他人不得将上诉禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检査，且不得在非会见时候给患者递送示经检査的物品。

2、每日会见家属的时间按各病区探视制度执行。

3、家属及其他人可以到开放或半开放病房会见患者，但应将所带物品交由护士检査，并按时离开病房。除非特殊情况，家属以及其他任何人不得进入封闭病房。

三、住院患者可携带进入病房的物品：

1、洗换衣物，内衣，短袜，棉毛衫（没有危险的换季衣物）。裤带一律用松紧带。住开放病房的患者可自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2、塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋），布鞋，塑料脸盆，两块小方巾，洗漱用具（塑料杯，牙刷，牙膏，洗发液，肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3、学习用品：书籍，笔记本，信纸信封等。

4、副食品：水果点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5、烟：我院为无烟医院。带入病房的烟应交由护士统一保管。

6、乙肝两对半检査小三阳的患者需自带餐具。

四、

如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根

据治疗和安全的需要对患者釆取约束或隔离的保护措施。

如有疑问，请向护理站咨询。

患者，监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承遵守。

自愿患者签字：日期年月日非自愿患者签字（如可能）：日期年月日患者监护人签字：日期年月日监护人授权的代理人签字：日期年月日