江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表

附件1：

江苏省0－6岁残疾儿童基本情况调查表

家庭供养□享受最低生活保障□不定期社会救济□

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享受五保供养（农村）□社会福利院供养□其他□

享受农村合作医疗□得到医疗康复救助□有其他医疗保险□全部自理□

唐氏综合症□脑出血□脊髓侧索硬化□脑性瘫痪□脑炎□

脑外伤□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□产伤□脑囊虫病□

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喉、舌疾病术后□腭裂□听力障碍□癫痫□孤独症□

智力低下□ CO中毒□多发性硬化□原因不明□其他□

医疗诊断□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□白内障复明手术□

传统医疗□医疗□康复护理□家庭病床□

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住院□转诊□其他□

盲人定向行走训练□言语矫治□交流训练□双语训练□

日常生活技能训练□社会适应训练□低视力功能训练□听觉言语能力训练□

运动功能训练□生活自理训练□感知能力训练□认知能力训练□

手语指导□其他□

助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□

助听器□人工耳蜗□语言训练器□会话交流用具□

认知图片□认知玩具□启智用具□生活自助器具□

辅助坐卧翻身站立器具□拐杖及助行器具□装配假肢□其他□

心理咨询□家庭成员心理支持□其他□

培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□

知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□

康复医疗□功能训练□信息服务□家庭无障碍改造□其他□

填表人：填表日期：年月日