肾脏病常用的试验室检查及临床应用

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临床常用GFR测定方法
一、 菊粉清除率测定 【原理】菊粉（ inulin）是由果糖构成的一种多糖体，静 脉注射后，不被机体分解、结合、破坏。因其分子量小， 可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收，故测菊 粉清除率能准确反映肾小球滤过率。 由于本法操作较繁杂，临床上不能常规使用，多用于实 验研究工作。
见于各类原发性肾小球肾炎,与继发性肾小球疾病。
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蛋白尿 尿蛋白电泳尿蛋白SDS盘状电泳
3 2 1
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蛋白尿 尿蛋白SDS盘状电泳
【原理】用十二烷基磺酸钠聚丙烯酸胺凝胶,区分不同分子量的 蛋白质．亦称尿蛋白SDS盘状电泳。分子量越大，泳动越慢，反 之越快。尿蛋白定性试验阳性的尿液进行SDS盘状电泳，并与己 知分子量的标准蛋白质一起电泳，通过对照比较，可以判断蛋 白尿组分的性质与分子量范围。 【临床意义】判断蛋白尿组分的性质与分子量范围，可以进行 蛋白尿选择性和非选择性分析。
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血尿诊断
肾小球源性血尿 非肾小球源性血尿
【原理】
【参考值】 【临床意义】
红细胞通过肾小球 红细胞不通过肾小 、肾小管时，受到 球滤过膜，不受肾 损伤，因此形态变 小管影响。 形。
多形性红细胞 ＞80％。
红细胞多形型＜50 ％。
见于各类急慢性肾 病变在肾单位以下
炎。
。
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血尿诊断——尿红细胞形态检查
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血尿诊断
尿红细胞容积分布曲线检查
静脉血红细胞容积分布曲线
细胞数量
非小球性血尿
小球性血尿
混合性血尿 红细胞容积
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血尿诊断
尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检查血尿的对比。 自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其他颗粒也进
行计数，特别是在血细胞数较少时，其影响更加明显。 肉眼血尿时诊断正确率前者大于后者，但轻度镜下血
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临床常用GFR测定方法
二、内生肌酐清除率测定 【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。如在严格控制饮 食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血肌酐变化主要受内源性 肌酐的影响，而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不被 肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌 酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。
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血尿诊断
影像学检查 包括B超、彩色多普勒超声显影仪、X线腹部平片
加静脉肾孟造影（IVP）、逆行尿路造影、计算机断 层扫描（CT）、磁共振（MRI）、数字减影血管造 影、放射性核素肾图及肾扫描等。
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血尿诊断
特殊检查 包括膀胱镜加逆行上尿路造影、肾脏细针穿刺
抽吸细胞学检查或粗针穿刺肾脏组织学检查等。
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尿液检查 血尿病因
约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系 邻近器官病变所致。内科主要原发性或继发性肾小球 肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结 核及多囊肾等；外科主要为泌尿系结石、肿瘤及创伤。 全身出血性疾病也常伴发血尿。
剧烈运动也能致血尿发生。
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尿液检查 血尿诊断
一、询问病史 确定是否为真性血尿 血尿与排尿关系 血尿与疼痛部位关系 血尿与性别、年龄的关系 血尿与全身性疾病的关系
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蛋白尿诊断
确定尿蛋白的类型： 功能性； 体位性； 病理性 。 根据不同的病史、体征或实验室检查选择不同的进一步检 查方法，才能确定其病因。除了血、尿常规及生化、免疫学检 查外，下列几种特殊的检查方法对于一 些蛋白尿的确诊具有 重要意义：
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蛋白尿诊断
24小时鸟蛋白定量； 尿蛋白圆盘电泳测定，可以确定为选择性还是非选择性蛋 白尿，同时有助于判断蛋白尿为小球性、小管性、混合性或 溢出性等； 尿本-周蛋白测定，对于多发性骨髓瘤。单克隆免疫球蛋白 轻链血症的诊断具有重要价值；
尿反之，因此这两项检查应相互配合、相辅相承。
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血尿诊断
尿细菌学检查 对怀疑有尿路感染的患者，应作清洁中段尿培养和药
物敏感试验，必要时作真菌培养检查。若怀疑有结核时， 应作浓缩尿抗酸杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。
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血尿诊断
尿脱落细胞检查 尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重 要而有效的手段之一，对于40岁以上的患者应常规进行该项 目检查，连续3天检查可以明显提高阳性检出率。 其他实验室检查 包括血常规、血沉、凝血功能、肾功能、 尿蛋白定量及免疫学检查等。
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蛋白尿
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蛋白尿
【原理】在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔 径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量的蛋白不能通 过滤过膜；小分子量蛋白可以通过毛细血管壁，但滤过量 很小，在近曲小管95％以上被重吸收。
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蛋白尿 尿蛋白量增高的机制：
①肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，大量高分子 量蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿 中；②肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力； ③血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经 肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；④肾小管分泌TH糖蛋白增加。
肾脏病常用的实验室检查 及临床应用
肾内科 陈湛华
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肾脏病常用的实验室检查
1. 尿液检查 是最古老，但至今仍然是最常用的检验技 术，方法简便、价格低廉，用于早期筛选、长期随访， 也是判断肾脏病严重程度、预后的重要内容。 2．肾活检病理检查 是肾小球疾病、小管间质疾病重 要的组织学诊断，且对预后及疗效有预示意义。
方法 ① 显微镜检查（相差显微镜或普通光学显微镜） 结果：若红细胞计数＞10000/ml,畸形红细胞超过80 ％，可认为是肾小球性血尿。
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血尿诊断——尿红细胞形态检查
方法：② 尿红细胞容积分布曲线检查 微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布
曲线，用以区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观 随意性。以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表相应容 积红细胞的数量。分布曲线呈小细胞性分布，提示为肾小 球源性血尿。
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血尿诊断
三、尿液检查 镜下血尿伴尿蛋白超过 0．5g／24h或肉眼血尿伴尿
蛋白超过1g／24h，提示肾性血尿可能。
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血尿诊断
尿红细胞形态检查-血尿来源的鉴别
目的：鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。 原理：红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中 受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形态上可 发生多种变化，形成畸形红细胞；而尿路血管破裂出血则红细 胞多为正常均一形态。
血尿鉴别诊断思路
尿红细胞形态呈多形性者 考虑为肾小球性血尿，应进行常规肾功能、B超及免疫学检查， 对于轻度血尿可进行随访，对大量血尿、反复发作及伴有大量 蛋白尿者应进行肾活检。 经过上述检查仍有部分患者不能明确诊断，可能的原因很多， 包括微小结石、小血管破裂、畸形、隐匿性肾炎、特发性血尿， 部分可能是严重疾病的早期表现，应密切随访。
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临床常用GFR测定方法
三、肾小球滤过率测定(SPECT) 【原理】99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全 经肾小球滤过而清除，用单光子发射计算机体层摄影 （SPECT）测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降 低，按公式自动计算GFR，并可分别显示左右两侧肾的 GFR，敏感性高，可与菊粉清除率相媲美。 【参考值】总 GFR 100±20ml／min
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（3）溢出性蛋白尿 （overflow proteinuria）
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溢出性蛋白尿
机制：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血中 有异常蛋白质产生增多，这些小分子蛋白质，可经肾小 球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋 白尿，称为溢出性蛋白尿。 特征：血中异常蛋白质产生增多,在尿中出现相应的异常 蛋白质。
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肾脏病常用的实验室检查
3．肾功能检查 ①肾小球滤过功能； ②肾小管重吸收、酸化等功能。 ③肾血流量及内分泌功能。 肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确
定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断 价值。
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尿液检查——血尿(hematuria):
血尿定义: 尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则称血尿。 小量出血呈显微 镜下血尿; 出血量超过lml／L可呈 肉眼血尿.
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（4） 组织性蛋白尿 （histic Proteinuria）
机制：在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和 组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿 系统分泌的蛋白质，称组织性蛋白尿。
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（5）功能性蛋白尿（functional proteinuria）：指泌尿系统无器质性病变 ，尿内暂时出现的轻度蛋白质而言，又称 为生理性蛋白尿。常见于运动后蛋白尿、 发热性蛋白尿。 （6）体位性蛋白尿（postural／ orthostatic proteinuria）：指直立姿势时 出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失，又称为 直立性蛋白尿
选择性蛋白尿 与非选择性蛋白尿 。
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肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿
非选择性蛋白尿
滤 过 膜 损 轻；(电荷屏障受损） 重 ； (孔 径 屏 障 受
伤程度
损)
组分
治疗反应
以清蛋白为主，并有小 尿蛋白可呈现出血
量小分子量蛋白，尿中 循环中蛋白的成分
无大分子量蛋白
：有大分子量的蛋
好
白;
不好
预后
良
不良
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肾小球性蛋白尿 【临床意义】
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蛋白尿
肾小管性蛋白尿tubular roteinuria：
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肾小管性蛋白尿 （tubular proteinuria）
机制：在感染、中毒所致肾小管损害或继发于肾小球 疾病时，肾小球滤过膜可正常或不正常，因近曲小管 损伤重吸收能力降低，而产生的蛋白尿。
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肾小管性蛋白尿