肾脏病常用实验室检查及其意义

肾脏病常用实验室检查及其意义

2011-11-08 18:50 发表者：韩呈武

一、尿液化验

包括尿常规化验、尿蛋白定量、尿红细胞形态及尿白细胞分类等检查。

（一）尿常规化验

现在尿常规检查，此法局限性很大，尿比重及pH值结果常不准，尿红、白细胞检测常呈假阳性，只有尿蛋白及糖检测结果可靠。对该检查法的上述局限性必须有清楚认识，而且，该法无法判断有无管型。尿红、白细胞及管型检查对肾内科极重要，所以，我们认为在做试纸浸尿机读检查同时，必须配合做尿沉渣及做尿沉渣镜检，而且尿标本一定要先离心再留沉渣，否则又易出现假阴性结果。观察沉渣时也应注意各种尿路上皮细胞，出现肾小管上皮细胞能提示肾小管坏死等疾病，女性病人尿白细胞增多同时伴随大量扁平上皮细胞，即应注意有无白带污染，

不要轻易下尿路感染诊断。

（二）尿蛋白定量

尿常规中的尿蛋白化验是半定量检查，其检查结果受尿量等因素影响，而且大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）时无论尿蛋白量增减，其结果均为4＋，临床意义有限，因此肾内科必须做尿蛋白定量检查。

肾小管、肾间质及肾血管性疾病（主要指高血压肾病及老年缺血性肾病等）尿蛋白量仅呈轻、中度增加，而肾小球疾病却可出现大量蛋白尿，对疾病鉴别有意义。而且，对肾脏病（尤其肾小球疾病）进行治疗时，尿蛋白定量

增减也能帮助判断疗效。

（三）尿红细胞形态

用相差显微镜（有经验者完全可用普通光学显微镜代替）检查尿红细胞形态，可以鉴别变形红细胞性血尿及均一红细胞性血尿。内科性疾病的血尿均应为变形红细胞性血尿，而外科性疾病的血尿却为均一红细胞性血尿，可资

鉴别。

鉴别血尿性质除上叙红细胞形态检查外，还可作尿红细胞容积曲线检查及尿红细胞被覆Tamm-Horsfall蛋白检查。前者用容积微粒自动分析仪检测，内科性血尿呈非对称曲线，其峰值上的红细胞容积小于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积，而外科性血尿呈对称曲线，其峰值上的红细胞容积略大于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积。后者做免疫组织化学染色检查，内科性血尿红细胞表面被覆Tamm-Horsfall蛋白，而外科性血尿红

细胞表面Tamm-Horsfall蛋白阴性。

（四）尿白细胞分类

离心后尿沉渣涂片做瑞特染色，用显微镜进行尿白细胞分类，可帮助肾脏病鉴别诊断。尿中多形核白细胞增多除泌尿系感染外，也可见于某些肾小球疾病（此时尿细菌培养阴性），如急性肾炎早期、急进性肾炎及活动性狼疮性肾炎等；尿中出现嗜酸性白细胞，提示过敏性间质性肾炎。

二、肾小球功能检查

肾小球的主要功能为滤过功能，下列化验均为肾小球滤过功能检查。

（一）肌酐清除率

肌酐（分子量113d ）能自由地从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，肾功能正常时也不从肾小管排泌，故临床常用肌酐清除率（CCr）来表示肾小球滤过率（GFR）。但是，在具体应用时应注意如下事项，肾小球功能损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr下降超过正常值1/2时，SCr才上升，但是，严重肾衰竭时，CCr值的变化（下降）却不如SCr值变化（上升）敏感。所以，肾小球功能损伤时，早期应着重对CCr进行观察，而后期观察SCr变化更重要；肾小球功能恢复时，单化验SCr不行，必须追踪至CCr正常。另外，还要注意肾功能损害对CCr化验值的影响。肾小球功能正常时，肌酐并不从肾小管排泌，所以CCr值能很好反映ARF。可是肾小球功能严重损害时，部分血清肌酐即能从肾小管排泌至尿中，致使CCr值比实际ARF高，其值不能准确反映肾小球功能损害程度。此时若要准确测定ARF, 需用99m Tc-DTPA（99m锝-二乙三胺五醋酸）核素检查。

1976年Cockcroft等提出了用SCr推算CCr的公式，这在无法测定尿肌酐时有一定应用价值，不过对老年人、儿

童及过于肥胖者不适用。此CCr计算公式如下(ml/min)：

（140 - 年龄)×体重(kg) （男性）

72×0.0113×SCr(μmol/L)

（140 - 年龄)×体重(kg) （女性）

85×0.0113×SCr(μmol/L)

（二）血清肌酐

在肾小球功能损害至肾功能不全失代偿期时（即前叙CCr下降超过正常值的1/2时），SCr即将升高。

SCr来源包括内生肌酐（体内肌肉中肌酸分解生成）及外源性肌酐（来自食物中动物瘦肉的肌酸），以前者为主，后者所占比例小。肾功能正常时，如果食入过多肉食，SCr可暂时升高，但很快即被肾脏排出，并不影响清晨空腹SCr测定。肾功能衰竭时，肾脏排泄肌酐能力减弱，为此检验前病人仍以避免过多肉食为宜。

内生肌酐受肌肉容积影响，肌肉萎缩的患者体内肌酸代谢减弱，生成肌酐减少，SCr值将减低；此外，妊娠妇女体内蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，SCr值也会低于常人。临床上具体分析SCr测定结果时，上述影响因素

均应予考虑。

（三）血尿素氮

血尿素氮（BUN）同SCr一样，在肾功能不全失代偿期时将增高。

尿素氮（分子量28d）是机体蛋白质代谢的终产物，正常情况下全部从肾小球滤过，故其值在一定程度上能反映肾小球功能。可是，机体的BUN值能受多种因素影响，这在具体分析测定结果时必须注意。首先，BUN值会受蛋白质摄入量及蛋白质分解率影响，在肾功能不全时尤其明显；其次，滤过的尿素氮能部分（正常情况下约为3 0%～40%）被肾小管重吸收，肾衰竭时少量尿素氮还能从肾小管排泌，这些肾小管因素也应被考虑。

临床上应注意SCr与BUN的比值，这对分析肾衰竭病因及了解病人蛋白质代谢状态有一定帮助。一般而言，当S Cr及BUN都以mg/dl做单位时，二者比值大约应为1:10。如果SCr：BUN比值为1:＞10，这主要见于：①肾前性急性肾衰竭（肾脏缺血原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，致使肾小管对尿素氮重吸收增多）；②肾衰竭患者蛋白质摄入或（和）分解增多时（如高热、感染、消化道出血、应用类固醇激素）。如果SCr：BUN为1:＜10，这主要见于：①肾衰竭病人蛋白质摄入不足时；②肾衰竭病人进行透析治疗后。

（二）血清β2微球蛋白或α1-微球蛋白测定

1．血β2微球蛋白测定β2微球蛋白（β2-MG）是分子量为11 800d的蛋白质，它能自由地从肾小球滤过，所以，血清β2-MG浓度能反映肾小球滤过功能。对比研究证实，当CCr开始下降时，血β2-MG浓度已升高，因此，在

检测肾小球功能上，该检查敏感度不亚于CCr。

必须注意机体的某些炎症（如红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节病及肝炎等）及肿瘤（如骨髓瘤、白血病及霍奇金病等）疾病，亦能导致血清β2-MG增高，此时血清β2-MG浓度并不反映肾小球功能状态，应予鉴别。2．血α1-微球蛋白测定α1-微球蛋白（α1-MG）是分子量为33 000d的蛋白质，在血清中以游离型及结合型（与IgA结合）两种形式存在，其游离型能自由地从肾小球滤过，故肾小球功能受损时血清α1-MG浓度将增高。

α1-MG广泛存在于机体淋巴细胞表面，如果体内有淋巴细胞大量破坏（如淋

巴白血病，尤其化疗时),α1-MG将被大量释入血内致其血浓度增高，此时血清α1-MG浓度当然亦不反映肾小球滤

过功能，也应注意。

（五）血清胱蛋白酶抑制物测定

胱蛋白酶抑制物（Cystatin C）为非糖基化碱性蛋白，分子量13 000d，属半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族。人体所有有核细胞均可产生胱蛋白酶抑制物，生成速率恒定。体内胱蛋白酶抑制物几乎全部从肾小球滤过，而后被肾小管重吸收及降解，所以，测其血清浓度即能准确反映GFR。

近年研究证实，其检测GFR的敏感性与核素测定GFR相似，且其检测值与核素检测值密切相关。而且，血清胱蛋白酶抑制物检测结果不受肌肉容量、炎症等因素影响，特异性高。该检查正在国内推广。

三、肾小管功能检查

从生理角度上讲，肾小管仅具有重吸收及排泌两项功能，此两项功能表现在临床上就有许多肾小管功能试验。