应激相关障碍

§ 2008年5月12日14时28分，四川省汶川县一个妇
女为了保护自己的孩子，用瘦弱的身躯拼命顶住水 泥楼板，并用留言方式给孩子写下了：我亲爱的宝 贝，如你活着的话，请记住，妈妈我爱你。孩子在 伟大母爱呵护下，安然无恙，但孩子与母亲却从此 阴阳相隔，人们很难预料，孩子长大以后，看到这 些话语，对其人生的影响是正面还是负性的？
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上海市杨浦区精神卫生中心 陈圣祺
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第一节 应激概述
一、刺激与反应
任何一种物体，只要具有生命，就会对外界的刺激作出反 应。在我们的日常生活中，物理的、化学的、生物的、语 言和文字的刺激都可以引起包括生理和心理两方面的反应。 1946年，Selye将应激源分为两类：
∮良性刺激可以使人振奋、增加动力、带来益处； ∮不良刺激包括悲痛和苦恼等若处理不当，可导致疾病发
故后3个月和4年进行调查，共发现9例PTSD。 • 河北地震受灾群体中调查发现，3个月和9个月内
PTSD的发生率分别为18.8%和24.2%。
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三、病因与发病机制
• PTSD是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟 和（或）持久的反应。 这类例子有： 战争
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诊断标准
[症状标准]
1、病前遭受强烈精神刺激；
2、以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺 激因素明显相关，而与个体素质关系较小。
[严重标准]社会功能和额自知力严重受损。
[病程标准]病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除 病因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。
生。
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Lazarus强调认知评价在应激过程中的作用。他认为，对 应激的反应取决于个体处置这些应激的能力以及对相应后 果的评价。很明显，一个事件可能对某些人来说是一件非 常严重的事件，但在另一些人的眼里可能是微不足道的， 甚至是好事。
应激的作用以及程度，明显受到个 人特点（如人格特征、既往经验）、 社会环境（如家庭等）等的影响。
• 此外，个人经历、价值观、可利用的社会支持等也影响应 激的个人认知和评价。当然，个人认知水平、包括智力发 育水平、受教育程度及是否有足够的应对技能等也决定了 个人对应激源采取的应激反应。
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三、应激的中介机制
• 二十世纪60年代以来，对应激的研究有了深入和扩大。大 量的实验和观察已经发现，机体在应激状态时可以出现一 系列生理、生化、内分泌和免疫系统的变化，影响机体内 环境的平衡。同样，生物学技术的发展也为应激过程的机 制研究提供了手段。
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一、急性应激障碍概念：
• 如果应激源被消除，症状往往历时短暂、 预后良好、完全缓解。
• 急性应激障碍出现与否以及严重程度与个 体的心理素质、应对方式、当时躯体健康 状况等密切相关联。
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应激障碍流行病学
40.00%
33%
19%
20.00% 13.50%
（三）神经免疫
• Sudo N等的实验提示，持续心理压力可引起多种免疫指标变化，并引 起肝、脾、甲状腺等器官功能变化。除了这些细胞免疫紊乱的组织特 异性变化外，他还发现，持续的心理压力可以引起抗体水平、细胞免 疫活性物质和淋巴细胞数量的变化，导致免疫功能下降。
• 当然，在应激状态下，神经内分泌、神经免疫以及神经递质的变化都 不是孤立的，往往是协同作用的。
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2010年4月在中央电视八套播放的电视剧《人 生天地间》里面有这样一个故事情节：一个台 湾名牌大学毕业的大学生陈家宏为了个人飞黄 腾达，不择手段将已有身孕的女朋友甩掉，用 血浓于水的所谓“亲情”会同其奶奶，逼迫其 同母异父的哥哥陈家明顶罪，用金钱收买流氓 自编自导了一幕“英雄救美”。在此滑天下之 大稽中，蒙在鼓里的美人——王心慧，在事发 后，一度出现紧张、焦虑、恐惧、神情恍惚、 草木皆兵、似有惶惶不可终日之样。同时还伴 有不愿进食、睡眠障碍、不敢出门、需人陪伴 等一系列症状。尤其是其情绪症状更为突出。
• 有时还可以采取变通的方法，以看似荒谬、实质 具有深刻内涵的故事，使患者在沉思中，得到感 悟和启迪。
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案例
• 1、《不用一药，尽得风流》 • 2、《不愿下车的新娘》 • 3、《24层楼宇自杀的白领青
年》
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森田理论
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第二节 急性应激障碍
一、急性应激障碍概念：
• 一般是指以急剧、严重的精神打击作为直 接原因，患者在受刺激后立即（1小时之 内）发病，表现为强烈的恐惧体验的精神 运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者 精神运动性抑制，甚至木僵。
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• 3、如果在强烈精神打击后患者以妄想和严重情绪 障碍为主要症状，应考虑急性应激性精神病的诊 断（又称急性反应性精神病）。
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• 急性应激反应在早期阶段，最好的心理干预可能 以倾听为主，包括适当的肢体语言比较合适。这 不仅使心理工作者能了解患者内心的痛苦及相关 想法和事情的来龙去脉、症结所在，而且能使患 者在述说中，压抑的情绪得以释放和宣泄。
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三、急性应激障碍诊断
• [严重标准]社会功能严重受损。
• [病程标准]在受到刺激后若干分钟至若干 小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1 周，通常在1个月内缓解。
• [排除标准]排除癔症、器质性精神障碍、 非成瘾性物质所致精神障碍，及抑郁症。
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二、社会心理应激
（一）应激来源
凡需要个体动员自身的心理生理资源或外部资源 进行调节，重新加以适应生活境遇变化和环境改 变的都可以认为是社会应激源。具体可分为：
恋爱婚姻及家庭问题
职业（学业问题）
社会环境因素
个人特殊境遇
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第四节 创伤后应激障碍（PTSD）
一、创伤后应激障碍概念：指由于受到异
乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出 现和长期的精神障碍。 两个特点：
第一、 对未来的情绪体验具有创伤性的影响。 第二、 是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。
个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健 康水平等也是病情和病程的影响因素。
[排除标准]排除癔症性精神病，以及其他非心因性 精神病。
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案例
李老师，男性，当年39岁。孤身一人带 着4000多元现金，千里迢迢回沪探亲。火 车拥挤，空气浑浊，治安状况也不好，内 心紧张，耳闻人语，到站后从附近的一幢3 层楼顶纵身一跃而下。
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故
害
事
伤
交通
暴力
杀 大屠
交通事故 暴力伤害 大屠杀
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婴幼儿和涉世不深、 似懂非懂的青少年，心 理伤害更为严重。
这种心理伤害如果得 不到及时的干预和矫正， 有可能对其未来的一生 造成不利的影响。
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§ 2006年夏天发生在我国浙江温州的爱丽斯飓风，
一个10岁左右的小男孩，在面对心理咨询师时，显 得异常的沉闷，不停地责备自己：“是我不好，没 有劝阻母亲、姐姐到后山姑妈家去……。）
三、急性应激障碍诊断
• 急性应激障碍常见于重大打击后，起病迅速，病 程局限，不容易混淆。但是，在鉴别时以下几点 还是需要值得我们高度注意的：
• 1、如果在创伤事件后主要表现为亚临床水平的焦 虑抑郁或其他非特异性症状，考虑适应障碍的可 能更合适；
• 2、如果症状是既有的另一种精神障碍症状的恶化， 不能诊断急性应激障碍；
§四川省都江堰聚源中学在地震中有200多个学
生和6位老师不幸遇难，许多学生亲眼目睹掺 状，每每想起，就不寒而栗、心神不宁、大汗 淋漓、惊恐噩梦。
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§ 2007年6月6日下午2点50分，在上
海某肯德基快餐店发生了一起人质劫 持案，经过7个小时的对峙，在歹徒 企图行凶的非常时刻，公安特警果断 射击，一举击毙了残忍的歹徒，挽救 了年仅4岁的女孩。事后，小女孩常 常噩梦不断，老是跟母亲述说歹徒流 血的惨状，一改往日活泼可爱的样子， 不敢外出，不敢与陌生人接触。只要 一看见肯德基店，就寻死觅活往母亲 身后躲。
• 因此，对有上述情况的对象更应引起足够 的关注。
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四、临床表现
• PTSD最特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，
患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验
重现。
病理性重现
• 患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着 这种重复体验。
（二）应激的个人认知与评价
• 决定个体对应激源作出反应的因素除了刺激的性质（是否 符合个体的需要）、强度、个体当时的身体状态外，另一 个重要的因素就是个体的认知和理解。
• 在日常生活中，具有某些个性特征的人容易对外界刺激产 生反应，并且反应强度也要大于其他人，这就是个体心理 素质的作用。而具有焦虑和癔症个性的人，往往对外界的 应激源产生过敏，并在刺激下采取逃避、激烈情绪变化等 反应。