透析机的基本认知

• 任何一台透析机都没有测钠离子的能力 • 透析机只能测量透析液的电导度 • 电导是用来反映液体导电能力的参数，电 导的单位S西门子与电阻欧姆互为倒数。 • 透析机上显示的Na浓度都是计算出来的。 • 由于透析液配方中实际离子浓度的差别和 计算方法的差别，同一钠浓度的透析液在 不同机型上测得的电导度是不一定相同的。
气泡监测器
• • • • • • 空气栓塞是危险最大的治疗安全隐患之一 静脉输液的空气栓塞的可能性很小 任何动力的体外循环都必须要有空气报警器的保护 气泡监测有大气泡监测和小气ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ累计监测两种 慎重选择用空气回血 用空气回血的过程中，发生气泡报警后，要依靠重 力回血 • 用空气回血和用盐水回血，实际注入量是接近的
透析器上的压力
• • 1. 2. 3. • 1. 2. 透析机上应有6个压力， 透析器上只有5个。 3个测量值 Pa滤器前压 Pv静脉压 Pd透析液压 2个计算值 TMP=(Pa+Pv)/2-Pd Δ P=Pa-Pv
TMP
• 反映中空纤维丝侧孔的通透能力 • TMP是计算值TMP=(Pa+Pv)/2-Pd • 由于计算参数的不准确，干扰因素的不确 定性，例如渗透压，导致TMP的数值并不 准确。各个厂家纷纷在计算公式中增加修 正值，尽量保证精确。 • 日机装的TMP零值校正功能，针对每次治 疗自动设定补偿系数，更加准确
浓度程序
• 浓度程序的选 择和使用有很 强的个体化要 求，如果和UF 程序配合使用， 两个程序之间 要有一定的对 应性
其他程序
• 温度程序 很容易理解，温度对循环容量的影响；但温 度程序的应用还是没有明确的文献做为指 导。 • 抗凝剂注入程序 同样基于应用的理论缺失，并没有真正开发 到临床。
选件
• 消毒和酸洗环节，在机器内部都有液体循 环，用以保证酸洗消毒的完整。 • 不规范的消毒程序是污染程序。 消毒液浓度不够，消毒时间不够，酸洗程 序 • 可以有独立的消毒程序，不可有独立的酸 洗程序 • 绝大多数的透析机故障都会在完整的酸洗 消毒程序之后消失。
排液功能
• 这个功能很早就有，至少在AK90的时代就 有了，但真正使用的人却不多 • 可以通过排液功能，把透析器里残存的透 析液通过机器排入下水道 • 优点在于避免了快速接头的污染 • 排液功能还能降低对透析室的污染减少医 用垃圾的重量 • 排液还有清除上次治疗记录的功能
合理的屏蔽报警
• 在预充模式下，透析 机会忽略如下警报： • 在回血（回收）模式， 透析机会忽略如下报 警：
• 静脉压报警 • 漏血报警
• 静脉压报警 • 漏血报警 • 气泡报警
报警限的自动设定
• 透析机上的压力报警限都有自动设定的功 能 • 就是在压力变化小于一定范围后，机器视 认为压力稳定。那么以当前值为中心，设 置一个警报限窗口 • 未找到原因而只改变报警界限而避免报警 是不安全的 • 随意的改变报警限窗口的大小也是不安全 的
透析液系统
——反渗水及反渗水的预处理 减压，热交换，加热，排气，限流
减压阀
热交换器
加热器
脱气泵
脱气室
透析液系统
• 浓缩液的吸入和稀释 1开环控制的定容系统——相信泵排量稳定 2闭环控制的反馈系统——相信电导度测量
• 各有缺点： 开环控制忽略了浓缩液配制误差 闭环控制忽略了电极污染的测量误差
电导度和NA浓度
平衡控制系统
• 流量计量式：金宝和百特早期产品 流量最平稳，液体不停留，但对控制系统要 求复杂，对消毒除钙要求更高 • 平衡腔类 1.平衡腔：东丽，费森等大多数品牌 2.硅油腔：nipro 3.复式泵：日机装
脱水控制系统
平衡腔类一般都是采用独立的脱水泵实现脱 水。脱水泵由步进电机控制，实现精确控 制。 硅油腔是特例，脱水控制是由硅油泵控制， 由于同时硅油泵也在控制浓缩液的吸液量， 所以nipro机器浓度不准先于脱水不准。 流量计量式通过流量差控制超滤速度。
透析机的基本认知
冯克民
透析机的机能和目标
• 透析机主要负责安全保障。 • 透析机负责配制透析液并监督透析液浓度 和温度的稳定。 • 透析机负责控制脱水量的准确。
透析机可以分为哪几个部分
• 体外循环
• 透析液系统 • 配液系统 • 平衡系统
• 显示 • 控制 • 监视
体外循环部分
A 主要必须部件 血泵，静脉压，肝素泵，气泡报警（静脉夹） B 扩展部件 血泵前压，血泵后压
透析液浓度和正常人体液浓度
两点不同： 1.钾离子浓度不同 2.碳酸氢根离子浓度不同 这些是基于尿毒症患者的病情和治疗目标 做的改动。 对于目前广泛应用的CBP治疗，治疗的对 象不再是尿毒症患者，那么治疗时必须考 虑上述的两点不同是否对治疗有不利影响。
集中供液
• 集中供浓缩液 我国目前常见的集中供 液模式，将浓缩液配 制完成后，通过管道 输送到床旁。 • 集中供透析液 这是日本常见的模式， 透析液的按比例稀释 过程在主机上完成， 床旁设备只负责脱水 控制，平衡控制和安 全保护。 优点： 床旁清洁卫生， 工作人员劳动强度低。 优点，消毒容易得到保 证。 缺点：管道过长，消毒 缺点，无法实现个体化 是难题。 透析。
警报的忽略
• 为了应付意外情况，有的透析机提供了暂 时忽略报警的功能 • 最明确的是NDX-1,忽略180秒，屏幕有倒 计时计数 • 金宝在发生静脉压，空气报警，漏血报警 的时候，常按报警灯3秒也可暂时忽略报警 • 日机装有“超限”功能;NIPRO机器可以软 件屏蔽报警 • 任何时候利用屏蔽报警做治疗都是不安全
血泵
• 血泵的输出是脉动的 • 血泵的输出是靠泵轮和泵体压紧泵管，形成密 闭的容积实现的 • 泵管间隙变大会降低实际血流量 • 血泵的控制是开环的 • 泵前压力是负值，泵后压力是系统中压力最高 的点 • 泵前压力过小或泵后压力过大都会降低实际血 流量
肝素泵
• • • • • • • 提前停止功能 过载保护功能 快速注入功能 肝素泵都是丝杠丝母结构 肝素泵都是推力泵 肝素泵管都在血泵后 注射器的不同厂家会影响到实际注入量的 准确
血液滤过和血液透析滤过
• 前稀释（前置换，前补液）HF和HDF 前稀释置换液量的瓶颈在于滤器的超滤系数 • 后稀释（后置换，后补液）HF和HDF 后稀释置换液量的瓶颈在于患者治疗时的血 流量和本次治疗的目标脱水量
UF程序
• 绝大多数患者都是适应 先快后慢的超滤模式 • 在没有浓度程序的配合 下，最大超滤率和最小 超滤率的比值应不宜过 大 • 可以切换单超和透析的 超滤程序，是诱导透析 的利器
怎样分析这些数值
• 压力的变化过程中，变化的趋势给我们的 提示意义多于数值。 • 很多机器都提供了压力变化图形的记录， 只是一直没有得到重视。 • 泵前动脉压，只反映内瘘或插管的供血能 力，在后面的分析中，不再讨论。费森 4008s的实际血流量，就是根据泵前动脉压 来估算出来的。
反超
• 我们把水在压力作用下，从血液侧通过透 析膜进入透析液侧的过程，叫超滤。 • 当有水从透析液侧进入血液侧时，我们认 为反超发生了。 • 反超又分微观反超和宏观反超。 • 宏观反超会导致患者体重增加，要禁绝。 如果机器没有故障，是不可能发生的。 • 微观反超，在使用高超滤系数透析器和相 对小的超滤量时，必然发生。
微观反超
超纯透析液
• 微观反超是无法禁绝的。 • 反超危害在于它形成了类似后稀释血液滤 过的跨膜流量，容易把透析液中平时不容 易经过透析膜的物质，带入血液中。 • 超纯透析液的出现，完全弥补了这个缺陷。 而且，让这个后稀释血液滤过现象，变得 冠冕堂皇。 • 透析机自带微粒子过滤器是实现超纯透析 液理想途径（终端防护）。
• 血压计 最常见的选件之一，如果能跟超滤率联动也 许才真的算是选件了。 • 血容量监测 • 微循环监测 • KT/V监测
磨刀不误砍柴工
谢谢！
漏血监测
• 漏血传感器是光学传感器 • 现在的漏血传感器多是双光源 • 漏血传感器误报警出于两个方面： a，传感器脏，加强消毒酸洗，可避免； b，元器件老化，必须调校，调校后仍不合格， 更换新零件。 c，气泡附着在传感器窗口。 • 漏血传感器存在于所有有血球的膜式分离器膜外， 例如血浆分离器等。
消毒和酸洗